不同骨髓腔输液技术在低龄儿...性休克院前急救中的应用比较_唐小燕.pdf

中西医结合护理（中英文）年第 卷第 期作者简介：唐小燕（），女，专科，护师，研究方向：骨科相关护理通信作者：赵枫，：专科护理不同骨髓腔输液技术在低龄儿童失血性休克院前急救中的应用比较唐小燕，卓振权，陈黎明，张爱玲，赵枫（中国人民解放军联勤保障部队第九一医院 骨科；急诊医学部，福建 泉州，）摘要：目的 评估不同骨髓腔输液技术在低龄儿童失血性休克院前急救的使用效率和安全性。方法选择 年 月至 年 月中国人民解放军联勤保障部队第九一医院急诊医学部接诊的失血性休克低龄儿童 例，分为骨髓腔输液组（简称“组”）、骨髓腔输液组（简称“组”）、骨髓腔输液组（简称“组”）、静脉穿刺针骨髓腔输液组（简称“骨穿输液组”）和外周静脉穿刺组（简称“对照组”）。记录各组的首次穿刺成功率、次穿刺成功率、次穿刺成功率、穿刺失败率、穿刺操作时间和穿刺并发症，以及穿刺难易程度评分。结果 组和 组的首次成功率分别为 和 ，组间穿刺成功率的差异无统计学意义（），但均高于 组、骨穿输液组和对照组（均 ）。组间穿刺操作时间比较，差异均有统计学意义（均 ）。组间总体并发症、渗漏、堵塞和血肿的发生率比较，差异均有统计学意义（均 ）；但出血、弯针和断针的发生率并发症比较，差异均无统计学意义（均 ）。骨穿输液组与对照组难易程度评分比较，差异均无统计学意义（），其余各组间比较，差异均有统计学意义（均 ）。结论与相比和 输液技术，骨髓腔输液技术应用于低龄儿童失血性休克的院前急救中，具有高效、安全和操作简单的优点。关键词：失血性休克；低龄儿童；骨髓腔内输液；院前急救中图分类号：文献标志码：高效开放静脉通道是失血性休克院前急救的重要措施，低龄儿童的外周血管细，加之休克易造成静脉塌陷，使低龄儿童的外周静脉穿刺尤为困难。骨髓腔输液技术已在成人休克抢救和心肺复苏中逐渐获得应用，但尚未见应用于低龄儿童失血性休克院前急救的报道。为评估不同骨髓腔输液技术在低龄儿童的使用效率和安全性，年 月至 年 月，中国人民解放军联勤保障部队第九一医院急诊医学部在低龄儿童失血性休克院前急救中应用了不同骨髓腔输液技术，比较使用效率和安全性。对象与方法 研究对象本研究经中国人民解放军联勤保障部队第九一医院医学伦理委员会的审核批准，选择 年 月至 年 月本院急诊医学部接诊的 例失血性休克低龄儿童。纳入标准：年龄 岁；确诊为失血性休克；心电监测显示存在自主活动；至少有一侧下肢无骨折、血管损伤或严重软组织损伤。排除标准：非血容量不足所致休克。例患者中，男 例，女 例；年龄 岁，平均（）岁；体重 ，平均（）。按 急诊抢救单中记录的院前输液方法分类，分别为 骨髓腔输液组（简称“组”）例、骨髓腔输液组（简称“组”）例、骨髓腔输液组（简称“组”）例、静脉穿刺针骨髓腔输液组（简称“骨穿输液组”）例和外周静脉穿刺组（简称“对照组”）例。组间一般资料比较，差异均无统计学意义（均 ），具有可比性，见表。表 各组间一般资料比较组别性别 例（）男女年龄（，岁）体重（，）组（）（）组（）（）组 （）（）骨穿输液组（）（）对照组（）（）值 值 院前急救流程急救人员到达现场后，按标准流程进行伤口包扎，并转移至救护车。给予患儿吸氧和心电监测，根据病情开放静脉通道实施液体复苏。中西医结合护理（中英文）年第 卷第 期，输液方法 组：拆除 注射器（美国 公司）的保险装置，穿刺深度调至 （如图 所示），选取患儿胫骨结节内侧 处为穿刺点。局部消毒，穿刺针头紧压皮肤，按压扳机将 穿刺针刺入胫骨髓腔（如图 所示），确定穿刺针牢固后拆除弹射装置（如图 所示）。拔除针芯，接注射器回抽出血液确定穿刺针位于髓腔内，取 的氯化钠溶液加压注入，确认输液通路完整，贴膜密封固定穿刺针（如图 所示）。注射器尾部接加压输液装置进行持续输液。组：选取长度、型号 的 注射器（美国 公司），尾部与慢速电钻连接。选取胫骨结节内侧 处为穿刺点，局部消毒后，将穿刺针向内倾斜缓慢刺入髓腔（如图 所示），旋出注射器尾部保护套，其余操作同 组。组：选取 注射器（美国 公司），以胫骨结节内侧 为穿刺点，局部消毒后，将穿刺针向内倾斜 手动旋转刺入髓腔（如图 所示），出现骨皮质突破感后继续进入约，其余操作同 组。骨穿输液组：选取 一次性静脉穿刺针（广州贝恩医疗设备有限公司），以胫骨结节内侧 为穿刺点，局部消毒后，将穿刺针向内倾斜缓慢旋转刺入髓腔，出现骨皮质突破感后继续进入约 （如图 所示），其余操作同 组。对照组：按护理操作常规进行手背静脉、头静脉或大隐静脉穿刺输液。图拆除骨髓腔穿刺针保险图骨髓腔弹射进针图 拆除 弹射装置图穿刺针贴膜密封图 骨髓腔穿刺针电动进针图 骨髓腔穿刺针手动进针图 普通静脉穿刺针骨髓腔穿刺 穿刺后处理方法若穿刺失败或难以继续输液，则立即更改其他输液方法。穿刺成功后，立即给予加压输注相应的液体和药物。观察指标记录各组首次穿刺成功率、次穿刺成功率、次穿刺成功率、穿刺失败率、穿刺操作时间和穿刺并发症。其中，穿刺并发症包括渗漏、堵塞、出血、血肿、弯针和断针。穿刺难易程度采用自制可视化评分量表评估，分值 分，分为极其容易，分为极其困难。统计学方法采用 统计学软件包进行统计分析。计量资料采用均数 标准差（）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间比较采用 检验；多组计数资料比较采用 检验，组计数资料比较采用 检验。检验水准 ，表示差异有统计学意义。结果 各组间输液情况比较 组和 组的首次成功率分别为 和，组间穿刺成功率的差异无统计学意义（），但均高于 组、骨穿输液组和对照组（均 ），见表。组的穿刺操作时间为（），组为（），组为（），骨穿输液组为（），对照组为（），组间穿刺操作时间比较，中西医结合护理（中英文）年第 卷第 期差异均有统计学意义（，）。表 各组间穿刺情况比较 例（）组别首次成功 次成功 次成功穿刺失败 组（）（）（）（）组（）（）（）（）组（）（）（）（）骨穿输液组（）（）（）（）对照组（）（）（）（）值 值 注：组与 组首次成功穿刺的差异无统计学意义，各组间穿刺并发症比较 组间合计并发症、渗漏、堵塞和血肿的发生率比较，差异均有统计学意义（均 ）；但出血、弯针、断针的发生率比较，差异均无统计学意义（均 ），见表。穿刺局部并发症比较 组、组、组和骨穿输液组均未出现穿刺点感染、穿刺点骨折、穿透后缘骨皮质、血管神经损伤和下肢深静脉脂肪栓塞等并发症。表 各组间输液并发症比较 例（）组别渗漏堵塞出血血肿弯针断针合计 组（）（）（）（）（）（）（）组（）（）（）（）（）（）（）组（）（）（）（）（）（）（）骨穿输液组（）（）（）（）（）（）（）对照组（）（）（）（）（）（）（）值 值 各组间输液难易程度比较 组的难易程度评分为（）分，组为（）分，组为（）分，骨穿输液组为（）分，对照组为（）分。骨穿输液组与对照组比较，差异无统计学意义（）；其余各组间比较，差异均有统计学意义（均 ）。讨论 低龄儿童失血性休克院前急救过程中建立静脉通道的困扰低龄儿童失血性休克时由于静脉塌陷，会影响穿刺成功率和穿刺时间。与院内不同，院前急救缺乏辅助静脉穿刺设备，但低龄儿童耐受休克能力差，需要快速液体复苏。本研究中对 例失血性休克低龄儿童进行外周静脉穿刺时，仅有 例（）首次穿刺成功，甚至 例（）穿刺失败，穿刺时间达到（），严重影响院前抢救的效率。此时，骨髓腔内输液可能是应对该状况的唯一方法，休克时骨髓腔内海绵状静脉网不会塌陷，仍具有静脉灌注的功能。等指出，骨髓腔内输注胺碘酮等药物的药代动力学和药效学与静脉给药相同，这也成为该技术可临时替代外周静脉输液的理论基础。年，美国心脏协会批准该技术应用于儿童急救输液。虽然 年和 年美国心脏协会连续 次在指南中强调：急救过程中，如果不能有效开放静脉通道，应尽早使用骨髓腔输液技术，但指南未对低龄儿童骨髓腔输液技术的安全性和有效性给予明确阐述。不同骨髓腔输液装置在低龄儿童的应用比较本研究结果发现，虽然 组的骨髓腔输液操作时间不同，但均优于对照组，而且首次成功率也高于对照组（），这也为低龄儿童休克的院前救治节省了宝贵的时间。同时，笔者发现研究中的穿刺操作时间与文献报道略有差异。等报道的骨髓腔穿刺时间为（），成功率为 。这种差异考虑与他们并非专门针对低龄儿童有关，而且在研究中未区分骨髓腔穿刺工具，所以他们的研究并不能完全代表低龄儿童骨髓腔输液的真实状况。本研究中，组全部首次穿刺成功，穿刺时间仅为（），该装置为弹射式。装置专为 岁儿童设计，通过高压气体推动针头刺穿骨皮质，可提高操作的效率。而同为旋转进针方式的 组和 组，虽然首次成功率和穿刺时间不如 组，但也显著优于对照组（均 ）。这 种方式均需反复确认穿刺位置和角度，且没有定深装置，需缓慢进针，防止穿刺过深损伤后方的血管神经，影响穿刺效率。另外，反复旋转过程中穿刺骨窗直径远大于穿刺针外径，加压输液可能造成液体渗漏。组的渗漏率和血肿率分别为 和，而 组为 和 ，还出现 例明显针眼出血，这些并发症在 组均未出现，提示 装置能更好地封闭骨窗，有助于加压输液。有研究发现，采用大直径的普通静脉穿刺针进行胫骨结节或肱骨大结节骨髓腔穿刺同样可以完成骨髓腔输液。但笔者在骨穿输液组内发现，普通静脉穿刺针进入骨皮质时容易产生弯针（），甚至断针（）；由于静脉穿刺针的硬度和锐利程度远不如专门的骨髓腔穿刺针，进针操作难度更大，首次成功率仅为 ，失败率高达 ，而且穿刺时间长达（），这显然不符合失血性休克院前急救的要求。所以笔者推荐使用专业的骨髓腔输液装置提高抢救的效率。骨髓腔内输液在低龄儿童使用中的安全性 等报道骨髓腔输液最多的并发症是穿刺点骨折或穿刺过深损伤后方血管神经。首先，和 设备无定深装置，使用过程中需要避免穿刺过深，而 具有定深闭锁装置，进针深度不超过 ，可降低穿刺过深的风险，具有较高的安全性。其次，儿童骨质含有机质较多，不管是弹射式还是旋转式进针都未出现穿刺点骨折，所以低龄儿童一般无需担心穿刺点骨折，可以放心使用骨髓腔穿刺装置。最后，低龄儿童骨髓腔内的脂肪含量远高于成人，加压输注过程中脂肪颗粒入血可能并发的脂肪栓塞需值得注意。虽然本研究未出现该并发症，但由于病例数不多，是否存在这种风险尚需进一步深入研究。综上所述，与 和 输液技术相比，骨髓腔输液技术应用于低龄儿童失血性休克的院前急救中，具有高效、安全和操作简单的优点，值得临床推荐。参考文献，：，（）：，：，（）：刘艳艳，汪宇鹏，祖凌云，等 危重症患者建立骨髓腔内通路和中心静脉通路随机对照研究 中华急诊医学杂志，（）：，：，（）：，（）：，（）：，（）：（）（），（）：，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，（）：（本文编辑：顾希诺，王小燕）