表现不典型前列腺癌误诊原因探讨_李岩.pdf

表现不典型前列腺癌误诊原因探讨李 岩，赵建华，王雅楠，张 亮，田翠莉作者单位：河北 秦皇岛，北京大学第三医院秦皇岛医院麻醉科手术室作者简介：李岩，本科，主治医师。主要从事临床麻醉相关方向研究 摘要 目的 探讨前列腺癌的不典型临床特点及影像学表现，分析发生误诊的原因及防范误诊措施。方法对 年 月 年 月收治病初曾误诊的前列腺癌 例临床资料进行回顾性分析。结果本组均为男性，年龄 岁，有吸烟史 例，平素饮酒 例。以尿频、尿急、排尿不畅困难及腰骶髋部疼痛为主要表现就诊，其中肉眼血尿 例，腰背部疼痛 例。例行 线检查示腰 椎体退行性变；例直肠指诊或直肠超声检查示前列腺均有不同程度增生，大小 。误诊为膀胱癌 例、前列腺增生 例、腰椎间盘突出症 例、骨质疏松症 例。经术后病理或前列腺穿刺活检确诊为前列腺癌累及膀胱 例、期前列腺癌 例、前列腺癌骨转移 例。例确诊后，予手术、内分泌、放疗等综合治疗，术后随访至今均存活，预后尚可。结论 前列腺癌发病较隐匿，进展缓慢，早期临床及影像学表现不典型，较易漏误诊。加强对前列腺癌的了解，提高警惕性，重视血前列腺特异性抗原筛查及直肠指诊，合理选择特异性影像学检查项目，必要时行前列腺穿刺活检，并增加穿刺点和穿刺次数以提高穿刺活检阳性检出率，可以减少前列腺癌误诊的发生。关键词 前列腺肿瘤；误诊；前列腺增生；膀胱肿瘤；腰椎间盘突出症；骨质疏松症；穿刺活检中国图书资料分类号 文献标志码 文章编号（），（，），；前列腺癌是泌尿生殖系统常见恶性肿瘤，中老年男性多发，在欧美国家其发病率仅次于肺癌，严重威胁中老年男性生命健康。随着我国老龄化进程的加快、人们生活方式的改变及各种检测技术的快速发展，我国前列腺癌检出率呈上升趋势，在男性泌尿、生殖系统恶性肿瘤中的发病率已仅次于膀胱癌，位居第二。前列腺癌发病较隐匿，进展缓慢，早期临床及影像学表现不典型，或者被骨转移症状所掩盖，较易误诊为膀胱癌、前列腺增生、腰椎间盘临床误诊误治 23 年 2 月 第 36 卷 第 2 期 ,36,2 Februgary 23突出症及骨质疏松症。我院 年 月年 月收治病初曾误诊为膀胱癌、前列腺增生、腰椎间盘突出症及骨质疏松症的前列腺癌 例，现对其病例资料进行回顾性分析，以探讨表现不典型前列腺癌的临床及影像学特点、产生误诊的原因及防范措施，以期改善前列腺癌早期误漏诊现状，提高诊断正确率。临床资料.一般资料 本组均为男性；年龄 （.）岁；发病时间 （.）个月；职业：出租车司机 例，公司文员 例，退休职工 例，灵活就业人员 例；文化程度：小学及初中 例，高中 例，大学及以上 例；基础疾病：伴高血压病 例，伴糖尿病 例，伴高脂血症 例；有吸烟史例，平素饮酒 例。.症状体征本组以尿频、尿急、排尿不畅困难及腰骶髋部疼痛为主要表现，其中尿频及尿急各 例，排尿不畅困难 例，尿痛及夜尿增多各 例，肉眼血尿 例；腹股沟淋巴结增大 例，贫血 例，急性尿潴留 例，腰背部疼痛 例。.实验室及医技检查 例查血红细胞沉降率 ，例行血粪常规、风湿三项等检查均无明显异常，例查血前列腺特异性抗原.。例行 线检查示腰 椎体退行性变；例行 检查示腰 椎体向前移位、小关节间隙积液。直肠指诊或直肠超声检查示前列腺均有不同程度增生，大小.。例行泌尿系统 检查，例未发现癌灶，例发现突入前列腺内菜花样肿物，膀胱三角区内侧局限性增厚，前列腺体积增大。诊断与治疗.误诊为膀胱癌 例年龄 岁；以肉眼血尿、尿痛、排尿不畅困难为主诉就诊，发病 个月，泌尿系统超声示前列腺轻度增生，发现突入前列腺内菜花样肿物，膀胱三角区内侧局限性增厚，穿透膀胱壁，略低信号、略高信号，弥散加权成像信号增高，前列腺体积增大，拟诊膀胱癌收入院。查血清前列腺特异性抗原.，直肠指诊示前列腺质硬、肥大。再次行泌尿系统 见前列腺外形不规则增大、突入膀胱，包膜连续性中断。加行前列腺穿刺活检诊断前列腺癌累及膀胱。确诊后予放疗，目前存活尚在随访期。.误诊为前列腺增生本组共 例误诊为前列腺增生。例年龄分别为、岁；因尿急、尿频、尿潴留、排尿不畅困难就诊，分别发病、个月；未见前列腺癌灶，查血前列腺特异性抗原分别为.、.、.，直肠指诊示前列腺增生，前列腺穿刺活检亦未发现癌灶。初步考虑为前列腺增生。均行前列腺切除术，术后病理确诊 期前列腺癌。确诊后均行根治性手术，术后病情好转出院，目前存活尚在随访期。例年龄 岁，因排尿不畅.年，不能自主排尿 ，门诊以前列腺增生收住院。查体示双肾区及外生殖器无异常。直肠指诊示前列腺明显增大，以两侧叶增大明显，质中等，中央沟存在，无触痛及明显结节。直肠超声示前列腺横径.，前后径.，上下径.，边界清楚规整，内部回声不均，内腺增大。检查未见前列腺癌灶。考虑为前列腺增生。行前列腺切除术，术后病理诊断为 期前列腺癌（局灶性）。术后病情好转出院，目前存活尚在随访期。.误诊为腰椎间盘突出症 例年龄分别为、岁，以腰骶部疼痛为主要表现就诊，且疼痛进行性加剧，夜间明显，发病时间分别为 和 个月。行 线检查示腰 椎体椎退行性变；检查示腰 椎体向前移位、小关节间隙积液。考虑腰 椎体小关节急性半脱位伴椎间盘突出，予正骨、按摩、药物等保守治疗 个月后病情无明显好转，就诊我院。直肠指诊发现前列腺增大、质硬。再次 示前列腺增大，腺体信号不均，包膜尚完整，外周带受压消失，腰 右侧椎弓根见小灶骨质破坏。例查血前列腺特异性抗原.。例经前列腺穿刺活检证实为前列腺癌骨转移。确诊后予内分泌、放疗等综合治疗，目前存活尚在随访期。.误诊为骨质疏松症 例年龄 岁，以髋关节疼痛为主要表现就诊，发病 个月。示椎体及骨盆信号不均，脂肪大量蓄积，骨皮质变薄，考虑骨质疏松症；予钙剂、维生素、降钙素、二膦酸盐等药物治疗，个月后复诊发现髋关节疼痛症状加剧，收入院。病史询问得知发病期内体质量明显下降（约 ）。直肠指诊可触及前列腺小结节。示前列腺体积增大，有占位，左侧髋臼见斑片状 压脂高信号。查血前列腺特异性抗原.。经前列腺穿刺活检证实前列腺癌骨转移。确诊后予内分泌、放疗等综合治疗，随访至今尚存活。讨论.疾病概述前列腺癌在西方国家中发病率较高，占所有男性癌症死因的第二位。在我国，前临床误诊误治 23 年 2 月 第 36 卷 第 2 期 ,36,2 Februgary 23列腺癌发病率较低，但近年来发病率明显升高。前列腺癌病因尚不明确，有学者认为其发生与患者年龄、基因、性激素水平、生活环境、饮食习惯等有关，严重影响我国 岁男性人群的生活质量和预期寿命，本组年龄 岁。前列腺为管腔状腺体，底部紧贴膀胱下壁，可分为中央带、外周带、移行带 个区域。约 的前列腺癌发生于外周带，约发生于移行带，约 发生于中央带。前列腺癌常表现为前列腺结构紊乱（双侧不对称），病变侧不规则增大，常伴有局限性突起。前列腺癌最常见转移部位为骨和盆腔淋巴结，肺转移少见，本组病例中发现 例骨转移。前列腺癌早期缺乏特异临床及影像学表现，发病较隐匿，可伴有骨、盆腔淋巴结和肺转移，较易误诊为前列腺增生、前列腺炎等良性疾病。本文误诊前列腺增生 例、膀胱癌 例、腰椎间盘突出症 例及骨质疏松症 例。.诊断方法前列腺癌早期诊断依据主要为前列腺特异性抗原检测、直肠指诊、和超声等影像学检查及前列腺穿刺活检。前列腺特异性抗原是由前列腺腺管、腺泡及尿道旁腺细胞合成的特异性糖蛋白，但其影响因素很多，留置尿管、尿潴留等均可使其升高，影响其诊断准确性，有约 的前列腺癌患者血前列腺特异性抗原可在正常范围内波动，并不升高，故其测定特异性不高，仅可作为常规筛查手段。直肠指诊可经直肠触及肿物，但前列腺癌病灶位于前列腺移行带与中央带，直肠指诊常无法触及，且对早期（和 期）前列腺癌肿块不明显者检出率不高，加之其为主观检查，检查者经验和感觉判断是影响诊断准确性的因素，故存在一定的假阴性检出率。前列腺癌超声特征为，前列腺两侧大小和形态不一、边界不光滑，膀胱颈部、膀胱三角区、膀胱直肠窝和（或）直肠壁出现浸润性、无明显边界的肿物回声，前列腺增大程度不如前列腺增生（一般仅有度增大），发生于移行区内腺，表现为等、高或混合型回声。直肠超声可探测前列腺大小、结构、质地及占位等情况，充分认识声像图表现并结合相关检查结果，可一定程度防止早期前列腺癌误漏诊。但对于约 的较小前列腺癌直肠超声常无法检出。可多层面、多方位观察病变组织，为无创性前列腺疾病影像学检查中效果最好的一种，其可多参数成像、多方位显示前列腺两侧叶及边缘病灶，弥补 单纯冠状位成像连续性不足的缺点。示前列腺正常组织呈均匀等信号，示增生组织呈低或混杂信号、外周带呈高信号。若前列腺癌灶位于外周带 呈孤立低信号，若位于移行带或中央带，无包膜侵犯，无特异性表现。当癌灶侵犯膀胱时，膀胱颈不规则增厚，膀胱肌层 呈变薄或中断的不规则低信号；当伴骨转移时，呈低信号。目前前列腺癌缺乏统一的 诊断标准，影像学医师个人经验判断在诊断过程中占有很重要的地位，不同影像学医师在解读同一影像时常会有不同的意见，导致前列腺癌 误漏诊情况时有发生。前列腺癌确诊的金标准为前列腺穿刺活检，提高活检检出率的关键为准确多点、多次取材。.误诊疾病及分析.前列腺增生：术前常规检查常难以发现 期前列腺癌，术前多诊断为前列腺增生、前列腺炎等前列腺良性疾病，多在前列腺增生术后行常规病理检查时发现。期前列腺癌常伴增生，癌灶多发于移行带与中央带，直肠指诊常无法触及癌灶，加之常与前列腺增生同时发生，术前极易误诊前列腺增生。本组 例 期前列腺癌术前 均未检出癌灶，直肠指诊或直肠超声发现前列腺增生，加之 例前列腺穿刺活检未发现癌细胞，致术前误诊为前列腺增生。.膀胱癌：中老年男性常伴膀胱刺激症状，部分甚至有排尿困难、肉眼血尿等症状，与前列腺癌尿频、尿急、夜尿增多等症状相似。本组 例误诊膀胱癌，入院初期超声检查示前列腺轻度增生，发现膀胱三角区局部隆起突入膀胱，且血尿与膀胱内占位常为膀胱癌诊断依据，而接诊医师未仔细辨别前列腺与膀胱毗邻关系，就草率误诊膀胱癌，当再次入院完善相关检查怀疑前列腺癌时，行 确认前列腺与膀胱毗邻关系，才发现前列腺病灶不规则增大、突入膀胱，包膜连续性中断，遂诊断为前列腺癌累及膀胱。.腰椎间盘突出症与骨质疏松症：前列腺癌有较高的骨转移风险，约有 的前列腺癌可发生骨转移。脊柱、骨盆、股骨、肋骨等为前列腺癌骨转移常见部位，其中骨盆与胸腰椎较为常见，严重影响患者生活质量。本病老年男性多发，随年龄增长，患者骨密度降低，流失大量骨质，较易出现骨质疏松与椎体退行性变，表现为腰腿痛、椎体病理性骨折、局部骨痛、高钙血症及脊髓压迫综合征等，多数患者常以进行性加剧的骨性疼痛就诊，疼痛尤以夜间明显，就诊行 检查时易根据骨质破坏诊断骨质疏松症或腰椎病变，忽视对前列腺组织的检查导临床误诊误治 23 年 2 月 第 36 卷 第 2 期 ,36,2 Februgary 23致误诊。如伴椎体关节疼痛表现而无泌尿系统症状的老年男性患者就诊时，若接诊医师忽视直肠指诊及相关检查，易误诊。本文 例前列腺癌骨转移分别误诊为腰椎间盘突出症与骨质疏松症，对老年骨痛认知不足、对老年男性前列腺癌警惕性不高、诊断思维局限正是此类患者误诊的主要原因。.误诊原因分析.经验不足：部分临床医师尤其是基层医院的低年资医师，询问病史不认真，查体不详细，对前列腺癌的早期症状和体征认识不足，当患者以肉眼血尿、尿痛、排尿不畅困难为主诉就诊时，因症状无特异性，仅单纯从症状和年龄方面考虑常见病多发病，加之影像学医师对本病认知不足，如本文 例误诊为膀胱癌者，发现膀胱颈及后侧壁局部隆起，未准确分析膀胱与前列腺毗邻关系，诊断先入为主，草率诊断膀胱癌，忽略前列腺癌可能，导致误诊。.思维局限：部分影像学医师诊断思维局限，受伴发疾病的干扰，满足于并存病的诊断，未进一步行相关检查和分析病情，未能充分考虑其他疾病。本文 例因骨痛就诊，发现有腰椎小关节紊乱及腰椎间盘突出与骨质疏松表现时，未考虑疼痛症状可能为肿瘤骨转移引发，遂误诊为腰椎间盘突出症与骨质疏松症。.影像学检查局限性：因癌灶微小，超出 分辨能力，或其他原因致前列腺外周带弥漫性低信号，使 对 期前