北京协和医院安宁疗护缓和镇静临床诊疗流程规范_余佳文.pdf

中 国 医 学 科 学 院 学 报ACTA ACADEMIAE MEDICINAE SINICAE64February，2023安宁缓和医疗专栏北京协和医院安宁疗护缓和镇静临床诊疗流程规范余佳文1，刘红菊1，宁晓红2，3，戴晓艳4，江伟5，李妍6，刘茜4，沙蕊4，郑莹2，赵小萱4，黄宇光1中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院1麻醉科2缓和医学中心3老年医学科4国际医疗部5内科重症监护室6急诊科，北京 100730通信作者:刘红菊电话:010-69152020，电子邮件:liuhongju ;宁晓红电话:010-69155079，电子邮件:ningxh1973 摘要:终末期患者可因顽固性症状产生无法忍受的痛苦，缓和镇静是通过降低患者意识水平而缓解痛苦的一种缓和医疗手段。规范的缓和镇静能够帮助患者有尊严地离世。与安乐死不同，缓和镇静并不改变患者的生存期。充分的缓和医疗是实施缓和镇静的前提，反复详尽的病情评估、多学科的共同参与是规范实施缓和镇静的必要条件。本文报道了北京协和医院安宁疗护缓和镇静临床诊疗流程规范，对其进行了解读，并以 1 例因顽固性谵妄接受缓和镇静的晚期肿瘤患者为例，展示了其在临床中的应用实践。关键词:安宁疗护;缓和镇静;顽固性症状中图分类号:48;459.9文献标志码:A文章编号:1000-503X(2023)01-0064-07DOI:10.3881/j.issn.1000-503X.15453Standard Process for Palliative Sedation in Peking Union Medical College HospitalYU Jiawen1，LIU Hongju1，NING Xiaohong2，3，DAI Xiaoyan4，JIANG Wei5，LI Yan6，LIU Qian4，SHA ui4，ZHENG Ying2，ZHAO Xiaoxuan4，HUANG Yuguang11Department of Anesthesiology，2Palliative Medicine Center，3Department of Geriatrics，4Department of International Medical Services，5Medical Intensive Care Unit，6Department of Emergency，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，ChinaCorresponding authors:LIU HongjuTel:010-69152020，E-mail:liuhongju ;NING XiaohongTel:010-69155079，E-mail:ningxh1973 ABSTACT:End-stage patients experience unbearable pain because of refractory symptoms.Palliative seda-tion is a form of palliative care which relieves patients agony by lowering their consciousness.Standard palliativesedation can help patients die with dignity.It is distinct from euthanasia and does not alter the survival of patients.Sufficient palliative care is the premise of palliative sedation.epeated and detailed clinical evaluation，as well asmultidisciplinary involvement，is necessary for the standardized implementation of palliative sedation.Here，weproposed the standard process and specifications of palliative sedation in Peking Union Medical CollegeHospital.Furthermore，we reported a case of palliative sedation for an advanced cancer patient with refractory delir-ium and living pain to demonstrate its application in clinical practice.Key words:palliative care;palliative sedation;refractory symptomActa Acad Med Sin，2023，45(1):64-70北京协和医院安宁疗护缓和镇静临床诊疗流程规范Vol.45 No.165缓和医疗是帮助患有威胁生命疾病的患者及其家属预防或缓解身体、心理、社会和灵性方面的痛苦，从而改善患者、家属和照顾者生活品质的医疗，通过对患者痛苦进行评估和治疗来提升患者生活质量。终末期患者常可能出现疼痛、呼吸困难、谵妄等症状，当时间允许且不良反应可接受的所有治疗方法仍无法充分缓解患者症状时，这些症状成为顽固性症状。为了缓解因此而出现的无法忍受的痛苦，可实施缓和镇静，帮助这类患者渡过痛苦，有尊严地离世1。北京协和医院缓和医学中心依据欧洲缓和医疗协会(Euro-pean Association for Palliative Care，EAPC)提出的缓和镇静指南框架，结合文献及临床经验总结了对终末期患者安宁疗护缓和镇静管理的评估及实施流程，旨在为国内缓和医疗专科医护人员，其他临床学科如老年医学、全科医学、肿瘤学、重症医学、急诊医学等医护人员在终末期患者医疗管理中提供一定参考。本诊疗规范由北京协和医院缓和医学中心、麻醉科、重症医学科、肿瘤内科、老年医学科及新加坡缓和医疗专家顾问组成的工作组讨论制订。此外，本文以 1 例因顽固性谵妄而接受缓和镇静的晚期胰腺肿瘤患者为例，展示了该规范在临床中的应用实践。北京协和医院缓和镇静临床诊疗流程规范缓和镇静目的终末期患者可能在使用一切治疗方法后，仍存在控制不佳的症状而遭受痛苦。缓和镇静在其他治疗无效或不良反应难以耐受的情况下，通过降低患者意识水平来缓解顽固性症状带来的痛苦。缓和镇静是一种缓和医疗手段，它不延长也不缩短患者的生存期。缓和镇静指征及患者评估接受缓和镇静治疗的患者需要满足以下5 个条件:(1)处于终末期;(2)已接受充分的系统的缓和医疗;(3)存在1 个或多个顽固性症状;(4)因顽固性症状产生无法忍受的痛苦;(5)存在接受缓和镇静的主观意愿。缓和镇静前准备及决策流程缓和镇静的实施需要遵循规范的决策流程(图 1)以保障缓和镇静能够恰当而充分地缓解终末期患者的痛苦，照护的首要目标是舒适。镇静治疗的启动需由 2 名缓和医疗专科医师会诊、评估并一致同意;同时需取得患者或代理人的知情同意、治疗主管团队的同意;完成急救措施、生命支持治疗、液体治疗和人工营养等事项的讨论，并达成一致意见。缓和镇静方案选择及实施实施缓和镇静时需非常小心，精确滴定镇静药物确保舒适度，并避免药物过量可能加速死亡。缓和镇静遵循相称性原则，旨在使用最低剂量的药物缓解患者的痛苦。镇静的类型和程度取决于患者的症状及控制效果，在利弊之间取得平衡。往往从间歇镇静、轻度镇静开始，根据症状控制效果动态调整镇静方案。镇静实施后，定期评估症状控制效果，规律监测生命体征和意识状态，继续其他舒适照护。完整详细记录镇静药物使用剂量及滴定过程。对患者家属的支持无论缓和镇静的启动是否有患者本人参与，患者家属对镇静的理解和接受有助于帮助他们建立合理预期、减少创伤。镇静治疗过程中，每日与家属沟通，了解其对镇静的感受及新的需求，这样利于镇静方案的调整;同时给予家属情绪、心理支持。对医护人员的支持临终患者的镇静可能会对医护人员造成压力和创伤。确保缓和医疗团队中每一位医护人员充分理解患者接受缓和镇静的理由和治疗目标。开始实施镇静之前向团队解释镇静计划、镇静的道德依据;提供提问的机会，为任何团队成员提供暂避的机会(如果成员确实持反对意见)，并明确团队成员职责。在镇静结束后进行汇报讨论，让团队成员表达看法和感受，相互支持，确定未来的改进方案。伦理考量对缓和镇静进行伦理考量时，可使用双重效应原则和相称性原则，即带来明确的良好效应为目的，可缓解症状的最恰当镇静类型为手段。镇静是目的，低血压、呼吸系统抑制和改变死亡进程是可预见的结果。通过在病历中详细记录以下内容来证明治疗的本意:(1)缓和镇静的指征;(2)所有尝试过但没有充分缓解症状的措施;(3)镇静方案;(4)患者的初始反应;(5)调整剂量的原因及患者对剂量调整的反应。缓和镇静临床诊疗流程规范解读背景和目的终末期患者可能会出现疼痛、呼吸困难、睡眠障碍、谵妄、焦虑、抑郁甚至生存痛苦等生理和心理症状。当尽可能使用一切治疗方法后，缓和镇静是缓解顽固性症状痛苦的最后缓和医疗手段。规范的缓和镇静并不会使患者生存期缩短 2，然而由于出现顽固性症状的患者通常预期生存时间较短，因此缓和镇静的实施时间也通常较短。从缓和镇静的启动实施到后续支持需要规范化的流程管理，充分考虑医疗、社会及伦理问题，以真正帮助终末期患者缓解痛苦。中 国 医 学 科 学 院 学 报66February，2023图 1北京协和医院缓和镇静工作流程图缓和镇静指征及患者评估明确患者是否满足缓和镇静指征，需评估患者临床是否处于临终状态。患者是否存在晚期肿瘤、慢性衰弱性疾病、进行性器官功能障碍、意识水平障碍及没有合理康复机会的灾难性疾病，可使用缓和医疗评估量表(palliative perform-ance scale，PPS)对患者预计生存期进行评估。同时需评估针对患者躯体症状是否已进行了充分的药物及非药物治疗，是否给予了充分的心理、社会和灵性支持及多学科系统性的缓和医疗支持，这些是缓和镇静的前提，缓和镇静需在缓和医疗的背景下实施。评估患者是否存在顽固性症状是启动缓和镇静的核心步骤。针对某症状，当新增治疗不能缓解，或者新增治疗具有过度/不可接受的风险，或者治疗在可行的时间范围内提供缓解的可能性不大时，该症状则为顽固性症状3。患者可能存在 1 个或多个顽固性症状，对每一个症状，都需要按照上述标准去评估是否为顽固性症状。临床中，可通过数字评分法、缓和医疗结果评定量表(palliative care outcome scale，POS)等工具对症状产生的痛苦进行评估。通过了解痛苦的程度，判断痛苦是否在患者可忍受范围内。对于心理生存痛苦是否适用于缓和镇静尚无统一结论4。一方面，患者的心理状态往往会随病情和时间产生较大波动，难以评估心理生存痛苦是否为顽固性症状;另一方面，心理生存痛苦并不能反映患者的疾病状况是否发生极度恶化。采用心理治疗、灵性支持等方式是应对心理生存痛苦的标准疗法2。北京协和医院缓和医疗团队对缓和镇静用于心理生存痛苦持保守态度，目前仅针对躯北京协和医院安宁疗护缓和镇静临床诊疗流程规范Vol.45 No.167体顽固性症状所致痛苦进行镇静治疗。依据自主原则，患者本人愿意接受缓和镇静也是治疗的必要条件。在家属单方面要求而患者拒绝、无顽固性症状、存在未纠正的临床及社会心理因素或痛苦可忍受的情况下，不应启动缓和镇静。总之，当临床医生开始考虑可能对患者实施缓和镇静时，即应启动多学科会诊对患者进行全面评估以保障患者已接受所有可能的治疗，商讨缓和镇静是否可能对患者有益 5。缓和镇静前准备及决策流程缓和镇静的决策工作可提前至顽固性症状出现之前。根据临床经验，对于后期可能需要镇静治疗的患者，鼓励在顽固性症状出现前，向患者及家属告知缓和