左西孟旦与多巴酚丁胺及与米...肌损伤的有效性及安全性评价_孙涛.pdf

论著 收稿日期 基金项目 保定市科技计划项目（）作者简介 孙涛（），男，河北保定人，河北大学附属医院主治医师，医学硕士，从事重症医学研究。通信作者。：左西孟旦与多巴酚丁胺及与米力农治疗脓毒症心肌损伤的有效性及安全性评价孙涛，张楠，王生海，崔娜，陈宁，于占彪（河北大学附属医院重症医学科，河北 保定 ）摘要目的 探讨左西孟旦与多巴酚丁胺、米力农治疗脓毒症心肌损伤的有效性及安全性。方法 选取脓毒症心肌损伤患者 例作为研究对象，按照随机数字表法分为左西孟旦组、多巴酚丁胺组、米力农组，各 例，对比总有效率、可溶性髓样细胞触发性受体（，）、可溶性白细胞分化抗原（，）、可 溶 性 白 细 胞 分 化 抗 原 （，）、心肌肌钙蛋白（，）、脑肽钠（，）、左心室舒张末期容积指 数（，）、左心 室 收 缩 末 期容积指数（，）、左心室射血分数（，）及不良反应。结果 左西孟旦组的总有效率高于多巴酚丁胺组、米力农组（）。单因素方差比较显示，治疗前，组 、比较，差异无统计学意义（）；组治疗后 、比较，差异有统计学意义（）；两两比较显示，左西孟旦组 、低于多巴酚丁胺组、米力农组，而 高于多巴酚丁胺组、米力农组（）。左西孟旦组与多巴酚丁胺组的不良反应总发生率低于米力农组（）；左西孟旦组与多巴酚丁胺组的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（）。结论 左西孟旦治疗脓毒症心肌损伤效果优于多巴酚丁胺与米力农，且安全性高，无严重不良反应。关键词心肌疾病；脓毒症；左西孟旦 ：中图分类号 文献标志码 文章编号 （），（，），（），（），（），（），（），（），（），（）第 卷第期 年月河北医科大学学报 （），（），（），（）（），（），；心肌损伤为脓毒症常见并发症。据临床统计，约 有 以上的脓毒症患 者 出 现 心 肌 损伤。若不及时进行有效治疗可逐渐发展为心力衰竭，甚至增加病死率。目前临床上针对该病常采用左西孟旦或多巴酚丁胺治疗。也有学者建议采取米力农治疗。但关于上述三种药物的对比性研究较少，以及不清楚哪种药物的疗效更好、安全性高。据此，本研究选取 例脓毒症心肌损伤作为研究对象，旨在探讨左西孟旦与多巴酚丁胺、米力农治疗的有效性及安全性。现报告如下。资 料 与 方 法一般资料选取 年月 年 月诊治的脓毒症心肌损伤患者 例作为研究对象，按照随机数字表法分为左西孟旦组、多巴酚丁胺组、米力农组，各 例。诊断标准：符合“年美国危重病医学会脓毒症和脓毒症休克治疗指南”中诊断标准。纳入标准：经临床确诊为脓毒症，左心室射血分数（，）；年龄 岁；对本次治疗药物无禁忌证和过敏史。排除标准：合并严重低血压；近个月内有过心室颤动、心律失常者；哺乳期或妊娠期。组患者一般资料比较差异无统计学意义（），具有可比性。见表。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者并签署知情同意书。表组一般资料比较 （，）组别性别（例数，）男性女性年龄（岁）体重指数脓毒症病程（）心肌损害病程（）左西孟旦组（）（）多巴酚丁胺组（）（）米力农组（）（）值 值 方法所有患者根据 中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南（）予以抗感额、控制血压、血压，积极处理原发疾病、维持循环血容量及纠正水电解质和酸碱平衡等常规治疗。其中，左西孟旦组予以左西孟旦治疗，先以 负荷剂量静脉注射 ，再以 速度静脉滴注，用药治疗 后，根据患者病情将其滴注速度调整为 ，持续治疗。多巴酚丁胺组予以多巴酚丁胺治疗，剂量 ，静脉滴注，持续输注。米力农组予以米力农治疗，先以 负荷剂量静脉注射 ，随后改为 剂量静脉滴注，次。组患者共治疗。疗效判定标准显效：发热、寒战、心率加速等临床症状消失，心功能较治疗前改善程度，心肌肌钙蛋白恢复正常；有效：临床症状消失，心功能、心肌肌钙蛋白指标较治疗前改善程度；无河 北 医 科 大 学 学 报第 卷第期效：未达到上述改善标准。观察指标生化指标检测：于治疗前和治疗后 周采集患者静脉血，离心 ，离心半径 ，取上清液，置于 冰箱内保存待检。采用酶联免疫吸附法测定可溶性髓样细胞触发受体 可溶性髓样细胞触发性受体（，）、可溶 性 白 细 胞 分 化 抗 原（，），选择 全自动酶标仪，试剂盒购于美国 公司；采用微粒子化学发光法测定心肌肌钙蛋白（，）、脑肽钠（，），选择 全自动化学发光分析仪及配套试剂盒。左心功能检查：于治疗前和治疗后周采用 型超声心电图检查左心室舒张末期容积指 数（，）、左 心 室 收 缩 末 期 容 积 指 数（，）、。不良反应：记录组治疗期间有无出现低血压、头痛、恶心呕吐、全身乏力等不良反应。统计学方法应用 统计软件分析数据。计量资料采用单因素方差分析、检验、检验；计数资料采用检验，等级资料采用秩和检验。为差异有统计学意义。结果组总有效率比较左西孟旦组的总有效率高于多巴酚丁胺组、米力农组（）。见表。表组总有效率比较 （，例数，）组别显效有效无效总有效率左西孟旦组（）（）（）（）多巴酚丁胺组（）（）（）（）米力农组（）（）（）（）值 值 组 、比较治疗后左西孟旦组 、低于多巴酚丁胺组、米力农组（）。见表。表组 、比较 ，（，）组别 治疗前治疗后 治疗前治疗后 治疗前治疗后左西孟旦组 多巴酚丁胺组 米力农组 值 值 值 与左西孟旦组比较（检验）心 肌损 伤指标比较治 疗 后，左 西 孟 旦 组 、低 于 多 巴 酚 丁 胺 组、米 力 农 组（）。见表。左 心 功 能 指 标 比 较治 疗 后 左 西 孟 旦 组 高于多巴酚丁胺组、米力农组，而 、低于多巴酚丁胺组、米力农组（）。见表。不良反应左西孟旦组与多巴酚丁胺组的不良反应总发生率低于米力农组（）。见表。表组心肌损伤指标比较 （，）组别 （）治疗前治疗后 （）治疗前治疗后左西孟旦组 多巴酚丁胺组 米力农组 值 值 值 与左西孟旦组比较（检验）河 北 医 科 大 学 学 报第 卷第期表组左心功能指标比较 （，）组别 （）治疗前治疗后 （）治疗前治疗后 （）治疗前治疗后左西孟旦组 多巴酚丁胺组 米力农组 值 值 值 与左西孟旦组比较（检验）表组不良反应比较 （，例数，）组别低血压头痛恶心呕吐全身乏力总发生率左西孟旦组（）（）（）（）（）多巴酚丁胺组（）（）（）（）（）米力农组（）（）（）（）（）值 值 讨论针对脓毒症患者并发心肌损伤作用机制分析，发现与炎性因子介导的氧化应激、心肌细胞钙超载、肾素血管紧张素系统改变等有关。譬如脓毒症发生时机体过度产生的肿瘤坏死因子、白细胞介素等细胞因子，可通过激活细胞膜上神经鞘磷脂酶，抑制钙转运，影响心肌细胞兴奋收缩偶联，并降低心肌收缩力；同时也能通过细胞因子降低肾上腺素能受体反映性和降解肌钙蛋白，影响心肌细胞收缩能力。有相关研究指出，心肌损伤是进一步提高脓毒症患者病死率的危险因素。流行病学调查显示，不存在心肌损伤的脓毒症患者，其病死率约为 ，而并发心肌损伤的脓毒症患者，其病死率可上升至 。慕婉晴等 学者研究结果也证实，脓毒症并发心肌损伤患者的 病死率 显著高于单纯脓毒症患者病死率。因此监测患者心肌损伤情况，及早实施有效治疗显得十分重要，有利于改善脓毒症患者预后。目前临床上针对该病常采用左西孟旦、多巴酚丁胺、米力农等药物治疗。其中，左西孟旦属钙离子增敏剂，因具有扩张血管和增强心肌收缩力等作用，广泛用于心力衰竭治疗中。但随着临床对其进一步应用，发 现 治 疗 脓 毒 症 心 肌 损 伤 也 具 有 显 著 疗效。现有多项临床研究均证实，左西孟旦可明显改善脓毒症心肌损伤患者的心功能 。针对其作用机制分析，可能是：通过与肌钙蛋白结合，稳定心肌钙，增强心肌收缩力；通过开放平滑肌钙离子通道，减少钙离子内流，进而降低外周血管阻力和促使血管扩张；通过抑制心脏磷酸二酯酶和增加细胞 内 环 磷 酸 腺 苷 含 量，增 强 心 肌 细 胞 收 缩 能力。多巴酚丁胺为受体激动剂，米力农为磷酸二酯酶抑制剂，均属非强心苷类正性肌力药物，目前临床上针对该类药物常用于急性失代偿心力衰竭治疗中，能通过迅速改善血流动力学，缓解心力衰竭症状。而然有相关研究报道，米力农在发挥正性肌力作用的同时，也会进一步增加心肌耗氧量，通过增加心肌细胞的额外负担，引发不良后果，因此临床上并不建议长期使用。而针对多巴酚丁胺，有研究指出，其整体疗效并不理想，并且会导致钾离子持续内流，若是长期使用极易引发心律失常等不良事件。本研究通过分析药物可知：左西孟旦组的总有效率高于多巴酚丁胺组、米力农组，提示左西孟旦治疗脓毒症心肌损伤效果优于其他两种药物。据相关资料显示，、为反映脓毒症患者心肌损伤的重要标志物。心肌损伤发生时多伴有血清 、水平升高和 下降。因此，监测 、变化显得十分重要，能为及早发现心肌损伤提供重要参考。本研究所有受试者分别在治疗前后监测 、变化，结果显示，组治疗后的 较治疗前有升高，而 、较治疗前下降；但与多巴酚丁胺组、米力农组治疗后比较，发现左西孟旦组的 升高更明显，、下降更显著。由此可见，左西孟旦对改善心功能效果更为理想。另外，本研究（下转第 页）孙涛等左西孟旦与多巴酚丁胺及与米力农治疗脓毒症心肌损伤的有效性及安全性评价 ，（）：，：，（）：陈万青，李霓，兰平，等中国结直肠癌筛查与早诊早治指南（，北京）中国肿瘤，（）：，（）：潘雪峰，范乃军，高春芳 与结直肠癌诊断治疗的研究进展 肿瘤学杂志，（）：，：，（）：，（）：（本文编辑：杜媛鲲）（上接第 页）还 发 现 左 西 孟 旦 具 有 改 善 机 体 炎 症 反 应 作 用。为炎症激发受体，在炎性因子的作用下能进一 步 放 大 和 激 发 炎 症 反 应，并 以 可 溶 性 形 式 释放入血。是一种调节脂多糖活性的重要介质。经临床发现，其表达与疾病感染严重程度呈正相关。属跨膜蛋白，由活化的单核巨噬细胞所产生，当机体发生感染时可通过基质金属蛋白途径，使其释放入血，导致 水平显著升 高。基 于 左 西 孟 旦 治 疗，左 西 孟 旦 组 的 、水 平 较 治 疗 前 明 显 降低，且低于多巴酚丁胺组、米力农组，可能是左西孟旦能通过正性肌力作用，增加机体血供，从而降低炎症水平。综上所述，左西孟旦治疗脓毒症心肌损伤效果优于多巴酚丁胺与米力农，且安全性高，无严重不良反应。参考文献杨磊，易斌左西孟旦对脓毒症患者心肌损伤的影响中国基层医药，（）：翟云，杨柳，袁志敏，等 左西孟旦与多巴酚丁胺治疗充血性心力衰竭的效果及对脑钠肽、心功能的影响 解放军医药杂志，（）：，：，（）：中华医学会重症医学分会中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南（）中华危重病急救医学，（）：张毳毳，白和平，吕晓燕血高迁移率族蛋白对创伤所致严重脓毒症患者心功能及预后的预测价值临床和实验医学杂志，（）：牛晓娟，吕品，陈霞，等左西孟旦联合高容量血液滤过对脓毒症心肌损伤患者内环境稳态和血管内皮功能的影响河北医药，（）：胡爱浩，宋轶，俞荣明 左西孟旦联合新活素对脓毒症休克患者左心功能、血流动力学的影响及临床疗效 山东医药，（）：宋小 刚 左 西 孟 旦 治 疗 急 性 心 衰 的 疗 效 及 对 心 功 能、及血清炎性指标的影响心血管康复医学杂志，（）：，：，（）：慕婉晴，韩奕，顾国嵘，等脓毒症患者的预后危险因素及脓毒症相关性心肌损伤患者的临床特征研究中华危重病急救医学，（）：王亭亭，史宏伟，卜心怡，等瓣膜置换术患者心肺转流后多巴酚丁胺与米力农对心肌应变力的影响临床麻醉学杂志，（）：，（）：张宏民，周高生，张青，等 脓毒症相关心肌病患者危险因素及预后分析 中华内科杂志，（）：朱洪新，王皓，霍建凤，等盐酸多巴酚丁胺或左西孟旦治疗急性心力衰竭的临床效果及对血清脑利钠肽、尿酸的影响观察 临床误诊误治，（）：宋宏，潘丽萍，邵振华新活素治疗严重脓毒症合并心力衰竭中的脉搏指示持续心输出监测 实用临床医药杂志，（）：方海川，金晓畅，熊丽荣银杏达莫注射液对脓毒症患者血清肿瘤坏死因子、降钙素原、细菌脂多糖及 病死率的影响中国基层医药，（）：常青，陈豆豆，吴魏芹，等乌司他丁联合丹红注射液对脓毒症患者的疗效以及对 、水平及 的影响河北医科大学学报，（）：浦清，刘蕾蕾，居培红，等血必净注射液对脓毒症患者治疗效果及血清甲