保留左结肠-乙状结肠动脉弓...位直肠癌根治术中的应用体会_钱波.pdf

-32-临床研究 Linchuangyanjiu 中国医学创新第 20 卷 第 5 期（总第 611 期）2023 年 2月Medical Innovation of China Vol.20,No.5 February,2023*基金项目：2022 年度安徽医科大学第二附属医院转化医学研究科研基金项目（2022ZHYJ15）安徽医科大学第二附属医院安徽合肥230601通信作者：钱波保留左结肠-乙状结肠动脉弓在中低位直肠癌根治术中的应用体会*钱波姚志恒高歌陈名钦魏凯凯【摘要】目的：探讨在中低位直肠癌根治术中，保留左结肠-乙状结肠动脉弓对吻合口血供和张力的影响及应用价值。方法：回顾性分析安徽医科大学第二附属医院 2019 年 1 月-2021 年 5 月行腹腔镜中低位直肠癌根治术 60 例患者的临床资料，保留（研究组）和不保留左结肠-乙状结肠动脉弓（对照组）患者各 30 例。记录术中肠管断端血供、肠系膜根部淋巴结数目、保留乙状结肠肠管长度、淋巴结清扫时间、手术时间和出血量，以及术后并发症情况。结果：60 例患者均顺利完成手术，无围手术期死亡病例。研究组结肠断端血供良好率高于对照组（P0.05），对照组有 4 例患者肠管预切线处血供不佳，需进一步游离结肠脾区。研究组乙状结肠剩余长度明显长于对照组（P0.05）。研究组淋巴结清扫时间长于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。术后并发症研究组 5 例，对照组 6 例，两组差异无统计学意义（P0.05）。研究组无吻合口漏，对照组吻合口漏 1 例。结论：中低位直肠癌根治术中保留左结肠-乙状结肠动脉弓，未明显增加手术时间和术后并发症的发生，肿瘤根治效果与传统手术相似。该术式通过增加吻合口近端肠管的长度可以减少吻合口张力，同时改善吻合口血供，可能有利于降低吻合口漏的发生，近期疗效较好。【关键词】直肠癌乙状结肠动脉左结肠动脉肠系膜下动脉Application of Preserving Left Colon-sigmoid Artery Arch in Radical Resection of Middle and Low Rectal Cancer/QIAN Bo,YAO Zhiheng,GAO Ge,CHEN Mingqin,WEI Kaikai./Medical Innovation of China,2023,20(05):032-036AbstractObjective:To investigate the effect of preserving left colon-sigmoid artery arch on anastomotic blood supply and tension in radical resection of middle and low rectal cancer.Method:The clinical data of 60 patients who underwent laparoscopic middle and low radical resection of rectal cancer from January 2019 to May 2021 in the Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University were retrospectively analyzed.There were 30 patients in each group with or without preservation of left sigmoid artery arch(the research group or the control group).Blood supply of the broken end of the intestine,the number of mesenteric lymph nodes,retention of sigmoid colon,lymph node dissection time,operation time,bleeding volume and postoperative complications were recorded.Result:Sixty patients were successfully completed the operation,no perioperative death.The good blood supply rate of colon stump in the research group was higher than that in the control group(P0.05).In the control group,there were 4 patients with poor blood supply at the pre tangent line of the intestinal tract,which required further dissociation of the splenic region of colon.The remaining length of sigmoid colon in the research group was significantly longer than that in the control group(P0.05).The time of lymph node dissection in the research group was longer than that in the control group(P0.05).Postoperative complications were found in 5 patients in the research group and 6 patients in the control group,there was no statistically significant difference between the two groups(P0.05).There was no anastomotic leakage in the research group,and 1 case in the control group.Conclusion:The preservation of the left colon-sigmoid artery arch during the radical resection of middle and low rectal cancer does not significantly increase the operation time and postoperative complications.The effect of radical-33-中国医学创新第 20 卷 第 5 期（总第 611 期）2023 年 2月临床研究 LinchuangyanjiuMedical Innovation of China Vol.20,No.5 February,2023直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，发病率约为 17.52/（10 万），其中 70%80%为中低位直肠癌（距肛缘 10 cm 以内，腹膜返折以下）1-2。随着手术技术和器械的改进，低位直肠癌保肛成功率不断提高3。但吻合口漏仍是低位直肠癌术后常见的严重并发症之一4，吻合口血供不佳和张力过大与吻合口漏发生密切相关。研究显示，低位结扎肠系膜下动脉（inferior mesemteric artery，IMA），保留左结肠动脉（left colonic artery，LCA），可以改善吻合口血供5-6。但是低位结扎肠系膜下动脉，可能会限制结肠系膜的游离，影响向盆底推送近端肠管进行吻合。直肠癌手术通常会切除全部乙状结肠，行降结肠-直肠吻合，由于低位直肠癌手术直肠残端长度有限，减少吻合口张力，主要通过充分游离降结肠，甚至整个结肠脾区，以保障吻合口近端足够长度的肠管7。游离降结肠和脾区时，因体位会使手术者操作不便，也增加肠管损伤和出血的风险，如损伤 Riolan 动脉弓和蒙德氏边缘动脉弓，可能导致吻合口血供不佳。对于低位直肠癌手术，减少吻合口张力，需尽可能游离结肠和系膜，但又和保护吻合口血供存在矛盾。有学者认为直肠癌手术可以保留部分乙状结肠，距肿瘤近端 10 cm 以上切断肠管，即可保证安全距离。乙状结肠-直肠吻合可以较好地解决吻合口张力过大的问题，但因乙状结肠断端仅有蒙德氏边缘动脉弓供血，不能解决吻合口血供较差的情况。笔者在术中发现，高位结扎肠系膜下动脉，保留左结肠-乙状结肠动脉弓，在乙状结肠动脉（sigmoid artery，SA）第 1 分支处离断肠管，既可以保证断端肠管血供，又可以保留足够的近端肠管，同时解决中低直肠癌吻合口血供和肠管张力两个方面问题。本研究旨在探讨保留左结肠-乙状结肠动脉弓在中低位直肠癌手术中应用的价值。1资料与方法1.1一般资料回顾性分析 2019 年 1 月-2021 年5 月安徽医科大学第二附属医院行腹腔镜中低位直肠癌根治术的患者临床资料。纳入标准：（1）肠镜证实为直肠癌；（2）肿瘤下缘距肛缘10 cm；（3）术前临床分期 T23N01M0；（4）行腹腔镜直肠癌根治术；（5）手术取得家属及患者同意，且签署知情同意书。排除标准：（1）术前有严重的心、脑、肺等器官功能不全；（2）术前行放疗或化疗；（3）家族性息肉病史或多发肿瘤；（4）有腹部重大手术病史；（5）术中探查肠系膜根部有明显肿大淋巴结。共纳入患者 60 例，其中保留动脉弓组（研究组）和不保留动脉弓组（对照组）各 30 例。本研究获安徽医科大学第二附属医院医学伦理委员会批准。1.2手术方法患者全身麻醉，取足高头低膀胱截石位；采用常规 5 孔法，术者和扶镜者站患者的右侧，第一助手站左侧；手术选择中间入路，于骶岬水平切开乙状结肠系膜右侧后腹膜，向左侧扩大Toldt 间隙，游离乙状结肠和降结肠系膜，向上游离肠系膜下动脉，并清扫动脉根部淋巴结，分别结扎并切断肠系膜下动、静脉；切开乙状结肠左侧腹壁，游离至降结肠中段；按全直肠系膜切除原则，游离直肠后间隙，再分离直肠侧壁和前壁，距肿瘤下缘2 cm 切割闭合肠管；停气腹，取下腹部正中切口，置入切口保护器，取出直肠断端。研究组：使用电刀沿肠系膜下动静脉向乙状结肠方向，清扫淋巴结及结缔组织，清扫至乙状结肠动脉第 1 分支（图 1）。记录淋巴结清扫时间。最后向乙状结肠管壁方向，裸化肠管，标记预切线。保留乙状结肠长度为降-乙交界处至乙状结肠断端的长度，术中用丝线丈量，术后记录数据（图 1）。对照组：在左结肠动脉根部结扎切断血管；一并清除第 253 组淋巴结和远端乙状结肠系膜，记录淋巴结清扫时间。裸化降结肠和乙状结肠交界处肠管，标记预切线。预切线处切断肠管，观察肠管断端渗血情况，判断肠管血供，如血供良好，荷包缝合断端，置入吻合器底钉座；重新建立气腹，行直肠乙状结肠端端吻合；冲洗腹盆腔，盆腔置引流管。resection of tumor is similar to that of traditional surgery.This operation can reduce the anastomotic tension and improve the blood supply of the rectal anastomosis by increasing the length of the proximal intestinal,which may be beneficial to reduce the occurrence of anastomotic leakage and has a good short-term effect.Key wordsRectal cancerSigmoid colon a