坐骨结节撕脱骨折手术治疗1例并文献复习_周述清.pdf

病例报告坐骨结节撕脱骨折手术治疗 1 例并文献复习周述清，叶健，朱秋汶，周新，罗辑，陆慧重庆市江津区中心医院骨科，重庆402260【通信作者】叶健，E-mail:821149243 qqcom【关键词】坐骨结节撕脱骨折;手术治疗;切开复位;内固定【中图分类号】6873【文献标识码】B【DOI】103969/jissn10094237202302013坐骨结节撕脱骨折(avulsion fracture of ischial tuberosity，AFIT)是一种少见的运动损伤，通常发生在儿童和青少年早期，可能是腘绳肌、内收肌和外旋肌的强烈收缩所致12。其治疗方法文献尚无一致意见，部分学者推荐非手术治疗34，而另一些学者则主张手术治疗56。笔者 2020 年 11月采用手术治疗了 1 例坐骨结节撕脱骨折，并复习相关文献。临床资料患者男性，13 岁，因“跳跃时拉伤致左臀部疼痛伴活动受限 1 个多小时”入院。查体:双下肢肌肉无萎缩，骨盆挤压分离试验()，左臀部压痛，左髋关节后伸、内收稍受限，双下肢足背伸及跖屈肌力正常，肢端感觉正常。骨盆和髋关节常规 X 线片显示左侧坐骨结节下外侧有一大块骨碎片(图a)。3D-CT 清晰显示贝壳状碎片(图 b)，CT 显示碎片移位 202cm(图 c)。MI 显示骨和软组织水肿，伴有坐骨结节撕脱骨折(图 d)。伤后第 3 天行切开复位内固定。全身麻醉，俯卧位，从臀褶处开始，在坐骨结节上方取长约 5cm 横切口(图e)。切开深筋膜，从臀大肌和腘绳肌之间分离，钝性分离臀大肌下缘并向上牵拉，显露骨折断端(图 f)。见坐骨结节撕脱骨折块向远端移位。将膝关节屈曲，髋关节后伸，适当松解腘绳肌，牵拉复位骨折后克氏针临时固定。C 型臂 X 线机透视确认骨折对位对线好，再用 2 枚 4mm 空心松质螺钉进行固定(图 g)。再次透视确认内固定位置良好、长度合适。检查骨折端固定牢固。生理盐水冲洗，放置引流管，逐层缝合切口(图 h)。术后给予预防感染、补液等对症治疗。术后第 1 天复查 X 线片显示内固定位置良好(图 i)，允许患者左髋半弯曲，将体重转移到右侧坐骨结节上后半坐位休息。术后第 2 周行髋、膝关节被动活动，扶拐非负重行走。术后第 4周开始扶拐部分负重活动，第 6 周开始进行髋膝关节主动活动，第 8 周开始完全负重。患者术后 4 个月的 X 线片显示坐骨结节撕脱骨折完全愈合(图 j)。经过 3 个月康复锻炼后，患者被允许参加正常的跑跳运动。第 9 个月随访时，评估发现髋关节活动范围没有限制，其视觉模拟评分(VAS)分为 0，臀大肌和腘绳肌肌力均为 5 级，双侧对比无差异。讨论坐骨结节的骨化中心出现于青春期，并在青春期后期融合。AFIT 通常发生在儿童和青少年早期，解剖学上此处骨骺尚未骨化闭合，在跨栏和跳高等运动中，膝关节完全伸展或过度屈曲，腘绳肌近端的快速偏心性强力收缩导致坐骨结节撕脱46。患者通常有剧烈运动时突发的臀部或大腿疼痛病史。体格检查包括坐骨结节突起处压痛，可触及缝隙，髋关节后伸和内收时诱发疼痛或活动受限。影像学上，X 线片检查能够协助明确诊断，CT 检查则能获得骨折更多的细节信息，包括骨折块大小、移位的距离等，MI 检查可以评估软组织损伤的程度，识别隐匿性损伤，提供撕脱骨折块与腘绳肌之间的关系，并与单纯的腘绳肌近端损伤相鉴别，因为AFIT 的症状和体征与腘绳肌近端损伤相似。目前对于 AFIT 的治疗方案尚存争议。非手术治疗是坐骨结节撕脱性骨折主要治疗方式，但骨不连、纤维化、过度生长、臀部疼痛和肌无力也常有发生57。撕脱骨折块的移位量是决定治疗方法的重要因素。Kim 等4 报道患者骨折块移位20mm 可以采取非手术治疗，如果移位20mm，建议手术治疗，对于合并坐骨神经损伤的患者也推荐手术治疗7。Ferlic 等8 随访报道了收治的 13 例 AFIT 患者，其中 5 例移位15mm 的患者接受了手术治疗，并取得了良好的效果。在其他 8 例非手术治疗的患者中，4 例移位15mm 的患者愈合良好。4 例移位15mm 的患者中，2 例患者骨折未愈合，假关节形成，但结果良好;1 例患者骨折愈合，但不能正常的运动;1 例患者愈合不良，坐位时持续疼痛，最后选择手术固定。建议对于移位15mm 的 AFIT，选择非手术治疗，对于骨折移位15mm 的患者，应考虑尽早手术干预。骨折明显移位的患者如果非手术治疗，会增加骺端骨折碎片不愈合或纤维性愈合的风险，从而导致慢性疼痛、无法恢复正常活动9。患者可能继发腘绳肌瘢痕纤维化、神经卡压引起迟发性坐骨神经麻痹，称为腘绳肌综合征，表现为疼痛放射到腿的后部，特别是在坐骨神经受到牵拉时1011。慢性症状包括不能坐，腹股沟或臀部疼痛，肌无力，以及运动能力下降。Ali等12 报道，手术修复的延迟会增加修复难度，增加坐骨神经受累风险，降低术后腘绳肌肌力，影响预后。在本病例中，3D-CT 显示远端骨折块呈贝壳状，骨折移位 202cm，综合文献中的建议及患者自身意愿，选择了手术治疗。451创伤外科杂志 2023 年第 25 卷第 2 期J Trauma Surg，2023，Vol25，No2图 1患者男性，13 岁，因“跳跃时拉伤致左臀部疼痛伴活动受限 1 个多小时”入院。a术前骨盆 X 线片;b骨盆 CT 三维重建显示骨折碎裂成壳状;c骨盆 CT 冠状位测量碎片移位最远达 202cm;dMI 冠状位显示壳状骨折块及骨折周围水肿、积液;e术前切口大致标记;f碎裂分离后的骨折块;g复位后的骨折块;h长约 5cm 手术切口;i术后第 1 天骨盆正位片;j术后 4 个月时骨盆正位片示骨折愈合既往文献没有就何种手术入路达成共识，改良 Kocher-Langenbeck 入路是传统的手术入路，但坐骨结节位于切口野的远端，因此复位和固定撕脱碎片比较困难8。Jonathan等13 报道，从臀大肌和腘绳肌腱之间的间隙穿过，在臀横纹上方做一个约 15cm 的单独横向切口，并钝性分离牵拉臀大肌，可以获得充分的暴露和坚强的内固定。Kaneyama 等14 建议使用更具美容性的臀横纹切口，并报道了切口纵向远端延伸可以获得更广泛的暴露。如果没有坐骨神经损伤表现，只需要固定骨折碎片，建议采用横向切口和臀下入路，因为在剥离过程中没有需要显露保护的重要结构。此外，通过伸展髋关节和屈曲膝关节，可以很容易地复位碎片。Grsel等15 报道采用纵向切口便于软组织剥离，特别是陈旧损伤患者和合并坐骨神经损伤患者，能够提供了一个广泛且安全的暴露，减少坐骨神经的医源性损伤。临床上有多种手术技术固定 AFIT，先前报道的手术技术包括使用重建板、拉力螺钉和缝合锚钉13 16。Kaneyama等14 报道使用松质螺钉和垫圈进行固定。Watts 等17 尝试微创手术，使用两枚空心螺钉经皮固定，但不能做到解剖复位和有效地加压固定。Liu 等18 报道在移位20mm 的患者中使用单排缝合锚钉固定，最终结果良好，但其中 1 例患者在术后第 1 天因缝线松动再次手术翻修。笔者认为，无论使用螺钉固定还是使用带线锚钉固定，贝壳状撕脱碎片仅使用一个或两个装置很难固定。Hamming 等19 一项体外生物力学分析发现，用 2 个锚钉固定在力学上强度不够，建议用 5个锚钉固定撕脱碎片，报告首次描述了使用缝合桥技术和五个带线锚钉治疗 AFIT。缝合桥技术是一种肌腱修复技术，与双排技术相比，该技术加强了肌腱和骨之间的加压接触。在本病例中，考虑到带线锚钉费用高昂，笔者选择了切开复位，以 3 枚空心钉从不同角度进行固定，术中测试固定牢固。关于 AFIT 的术后康复锻炼的报道很少，Best 等20 推荐了一个康复计划，其中患者在 2 个月内不允许参加体育活动。第一阶段(术后第 1 周)，给予非甾体类抗炎药镇痛和物理治疗，不允许主动活动;第二阶段(术后第 23 周)，允许髋关节周围肌肉进行等距收缩和伸展运动，并进行轻度耐力练习;第三阶段(术后第 46 周)，逐渐进行的抗阻运动;第四阶段(术后 712 周)，允许进行低强度的日常活动，并继续强化肌肉力量练习;第五阶段(术后 12 周以后)，当骨折愈合，肌肉力量和活动范围完全恢复，允许患者恢复运动。本病例参照上述康复方案，让其术后早期非负重活动，6 周内依靠对侧臀部坐，612 周过渡至完全负重，4 个月时允许跑步，伤后 6 个月内完全恢复运动。笔者结合此例患者的诊治过程及文献复习得到几点启示:(1)青少年骨骺周围的损伤，可能创伤史不明显，多在运动过程中受伤，伤后临床症状、体征可能不明显，需对患者行仔细查体，包括是否存在坐骨神经损伤表现，避免遗漏、误诊;(2)手术指征主要参考骨折块移位距离，多数情况下远端骨折块呈壳状，X 线片上测量不能真实反映移位距离，建议通过 CT 数据在三维空间中测量，骨折移位15mm 的患者选择非手术治疗，移位15mm 但20mm 的患者可依据患者需求选择手术，而移位20mm 的患者，应尽早手术干预;551创伤外科杂志 2023 年第 25 卷第 2 期J Trauma Surg，2023，Vol25，No2(3)手术准备时建议选择俯卧折刀位，小腿垫高，使臀部肌肉充分伸展的同时坐骨神经处于松弛状态，便于术中保护，并可通过 C 型臂 X 线机透视定位骨折位置，协助规划手术切口;(4)手术固定方式，笔者更推荐可吸收带线锚钉以缝合桥技术进行固定，可固定骨折块及附着的腘绳肌起点，尤其是骨折块碎裂严重的类型。综上所述，坐骨结节撕脱骨折移位15mm 的患者建议非手术治疗，移位15mm 但20mm 的患者可依据患者需求选择手术，而移位20mm 的患者，应尽早手术干预。臀下入路是理想的手术入路，若患者出现神经压迫症状应考虑行急诊手术，神经压迫症状术后可以得到很好地缓解。适宜的手术方式结合规范的康复锻炼，可以取得良好的效果。作者贡献声明:周述清:文章撰写;叶健:数据整理、论文修改及审校;朱秋汶:资料收集、文献检索;周新:病例随访;罗辑:术前评估、病例资料整理;陆慧:研究指导、论文修改参考文献:1 SchulzeA，Schmittenbecher PPApophyseal avulsion in the pelvic re-gion in childhood and adolescence J Unfallchirurg，2021，124(7):519525DOI:101007/s0011302101001x 2 Calderazzi F，Nosenzo A，Galavotti C，et alApophyseal avulsion frac-tures of the pelvis A reviewJ Acta Biomed，2018，89(4):470476DOI:1023750/abmv89i47632 3 Yeager KC，Silva S，ichter DLPelvic avulsion injuries in the ado-lescent athlete JClin Sports Med，2021，40(2):375384DOI:101016/jcsm202012002 4 Kim，HansGP，Benedikt F，et alAvulsion fractures of the ischialtuberosity and resulting ischiofemoral impingement-a case report withliterature review J Z Orthop Unfall，2019，157(3):308 315DOI:101055/a07578494 5 Hijleke JN，Anne DM，Johannes LT，et alSatisfactory clinical outcome ofoperative and non-operative treatment of avulsion fracture of the ham-string origin with treatment