柴胡桂枝干姜汤浅析及风湿病治验举隅_赵天喜.pdf

浙江中医药大学学报2023年2月第47卷第2期柴胡桂枝干姜汤浅析及风湿病治验举隅赵天喜诸暨市中医医院浙江，诸暨311800摘要：目的增进对柴胡桂枝干姜汤病机和功效的认识，扩大其临床应用范围。方法通过学习其他医家关于柴胡桂枝干姜汤的认识和论点，对柴胡桂枝干姜汤的原文论述、药物组成、配伍和功效进行分析和总结，结合诊疗风湿性疾病的临床实践，选用柴胡桂枝干姜汤治疗干燥综合征、结节性红斑的两则验案，详细叙述其诊疗过程并对医案加以按评，提出自己的认识和观点。结果柴胡桂枝干姜汤具有清火润燥、转输津液、化湿散结的功效。针对干燥综合征郁火伤津、津失传输的特点和结节性红斑水结内停、水火互结的情况，分别运用柴胡桂枝干姜汤治疗，或清郁润燥，或散结利水，均取得较好的临床疗效。结论临床上只要抓住柴胡桂枝干姜汤证火郁和水结两个关键病理特点，柴胡桂枝干姜汤可广泛应用于包括风湿性疾病等多种复杂病证的治疗。关键词：柴胡桂枝干姜汤；干燥综合征；结节性红斑；火郁；水结；风湿病；经方中图分类号：R593文献标志码：A文章编号：1005-5509（2023）02-0176-03DOI:10.16466/j.issn1005-5509.2023.02.012Analysis of Chaihu Guizhi Ganjiang Decoction and Application in Rheumatic Disease ZHAO Tianxi Traditional Chinese MedicalHospital of Zhuji，Zhuji(311800)，ChinaAbstract:ObjectiveTo enhance the understanding of pathogenesis and function of Chaihu Guizhi Ganjiang Decoction，and expand therange of its clinical application.MethodsBy learning from other doctors ideas and analyzing the original text，drug composition，drugcompatibility and efficacy of Chaihu Guizhi Ganjiang Decoction，combining with clinical experience of rheumatic disease，two casestreated with this decoction were selected and evaluated in details，and main points of views were made.ResultsChaihu GuizhiGanjiang Decoction has the function of relieving internal heat，moistening dryness，transporting body fluid，resolving dampness anddispersing stasis，the pathogenesis characteristic of stagnated fire，insufficiency of liquid and dysfunction of liquid transporting ofSjogrens syndrome；and water retention inside and water fire interaction of erythema nodosum.In view of the two features above，byremoving stagnated fire and moistening dryness，or dispersing retention and promoting diuresis，the curative effect has been achieved inrheumatic disease such as Sjogrens syndrome and erythema nodosum.ConclusionFocusing on the two pathological characteristics offire stagnation and water retention，Chaihu Guizhi Ganjiang Decoction can be widely used in the treatment of various complex internaldiseases including rheumatic disease.Key words：Chaihu Guizhi Ganjiang Decoction；Sjogrens syndrome；erythema nodosum；fire stagnation；water retention；rheumaticdisease；classical prescriptionJOURNAL OF ZHEJIANG CHINESE MEDICAL UNIVERSITY VOL.47NO.2 Feb.2023临床研究基金项目：浙江省中医药传承与创新“十百千”人才工程（杏林工程）（浙中医药201722号）；第五批全国中医临床优秀人才研修项目（国中医药办人教函20221号）Fund projects：Zhejiang Province Traditional Chinese Medicine Inheritance and Innovation“Ten Hundred Thousand”TalentProject(Z.TCM.201722)；The Fifth Batch of National Research and Training Project for Outstanding Clinical Talents of TraditionalChinese Medicine(G.TCM.B.R.J.H.20221)柴胡桂枝干姜汤是伤寒论中的一首经典方剂，出自伤寒论147条，原文论述：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”原文所述病证较为复杂，对本方的辨治认识历来有不同的论述。笔者通过学习各家观点，结合自己的理解和临床实践，应用该方治疗一些风湿性疾病并取得一定疗效，现论述如下，以飨同道。1病机认识1.1各家观点柴胡桂枝干姜汤是少阳病证柴胡类方之一，历代医家对其有不同的认识。尤在泾1伤寒贯珠集云“夫邪聚于上，热胜于内，而表复不解，是必合表里以为治”，认为本方为太阳少阳并病。黄元御2伤寒悬解论述该方为“少阳之经而传太阴之脏，表里俱未解也”。唐容川3伤寒论浅注补正注解本条曰：“总之太阳之病，六日而涉厥阴之气，不能得少阳之枢以外出若此。”胡希恕教授指出，本方方证“既有表未解，又有柴胡证未解”，为“微结”4。刘渡舟教授认为，该方方证为胆热脾寒5。各医家众说纷纭，认识各有侧重，后学者不太容易掌握，可能会限制该176浙江中医药大学学报2023年2月第47卷第2期方的临床运用。柴胡桂枝干姜汤原文论述，病伤寒后，由于失治误治，邪不得外出而反陷于里，邪陷少阳，正邪交争，则往来寒热；邪热内郁，但头汗出；邪热上扰，则心烦；郁火内灼，伤津则渴；邪阻少阳，津液转输失常，水邪内结，则见胸胁满闷，小便不利。原文中“未解”可理解为少阳失枢，病邪不解，究其病机可归为少阳枢机不利致火邪内郁和水饮留结两个方面。1.2火郁少阳失枢，邪热内遏素问六元正纪大论有云“凡此少阳司天之政，二之气，火反郁”，并且提出了“火郁发之”的治疗法则。火郁乃火热之邪内遏，不得透达于外的一种病理状态。表邪不解，深而入里，或气机遏阻，升降失常，致邪气郁结于内，不得宣越透达，蕴结化热，遂成火郁之证。素问阴阳离合论曰：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”少阳居半表半里，为人体气机之转枢。柴胡桂枝干姜汤为少阳病的代表方剂之一，其方证中具有热、汗、渴、烦等症状，但非邪热炽盛于内，充斥于外之大热、大汗、大渴、大烦之症，皆为少阳枢机不畅，邪郁化火的表现。“火郁发之”，郁火宜清宣，当疏散，方中柴胡味苦性凉，具有轻清升散、疏利宣透的特点；黄芩味苦性寒，可以泻火除烦、清解郁热，柴胡配伍黄芩，具有宣畅气机、清透郁火的作用；桂枝辛温发散，与柴胡黄芩相合，可增其开郁透邪之功，从本方主要药物功效和配伍分析，也印证了柴胡桂枝干姜汤证具有枢机不利、郁火内结的病机特点。1.3水结少阳失输，水邪内结刘完素6素问玄机原病式 曰：“所谓结也，怫郁而气液不能宣通也。”水结多为气机郁结，疏泄失职，水液代谢失常，水饮留结于内的一种病理状态。素问 灵兰秘典论云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”人体水液代谢与三焦密切相关。柴胡桂枝干姜汤原文论述，伤寒后发汗、复下，导致少阳三焦决渎失司，水液内结，津不得上承则渴，水结胸中则胸胁满闷，不得下输膀胱则小便不利，此皆为少阳转输不利，水精不得四布，水邪内结的表现。此水邪郁结相对轻浅，既非少阴病真武汤证的阳虚水停，亦非己椒苈黄丸证的水邪痼结，为“微结”，因此方中未用大辛大热的炮附子温助肾阳，只予干姜、牡蛎温通阳气、散结化饮；勿用葶苈子、防己等泻水逐饮，仅用桂枝、干姜温散水饮，转输津液。由此可见，少阳失输、水邪内结亦是柴胡桂枝干姜汤证的病机特点之一。2医案举隅2.1干燥综合征案患者赵某，女性，43岁，因“反复口干眼干2年，咽干半年”于2020年9月5日初诊。患者于2019年10月在浙江大学附属某医院诊断为干燥综合征，予硫酸羟氯喹、帕夫林口服治疗，口干眼干未能缓解，半年前又出现咽喉干燥，白天需经常饮水，夜间饮水34次，影响睡眠，间断服用中药，但效果不佳，今来就诊。查体：形体中等，面色潮红，舌质淡红，舌苔薄白而干，脉弦细，查看前面所用方药多为益气养阴或清热解毒之剂，患者自诉服药后症状未见好转，徒增腹胀、腹泻之苦，结合其脉症，中医诊断为燥痹（燥热郁结、津液失输），治疗予清热解郁、输津润燥，予柴胡桂枝干姜汤合麦门冬汤加减，处方：柴胡10 g，黄芩10 g，天花粉15 g，生牡蛎30 g（先煎），桂枝10 g，干姜6 g，炙甘草12 g，麦冬30 g，北沙参15 g，姜半夏5 g。共14剂，每日1剂，分早晚2次饭后温服。2020年9月19日二诊。患者诉药后咽喉干燥减轻，仍有口干眼干，大便偏稀烂，时有腹胀，夜间起床饮水12次。续以前方，改麦冬为15 g，柴胡6 g，加炒山药15 g，具体处方如下：柴胡6 g，黄芩10 g，天花粉15 g，生牡蛎30 g（先煎），桂枝10 g，干姜6 g，炙甘草12 g，麦冬15 g，北沙参15 g，姜半夏5 g，炒山药15 g。共14剂，每日1剂，分早晚2次饭后温服。2020年10月3日三诊。患者诉口眼干燥较前明显减轻，大便成形，夜间无需饮水，睡眠好转，效不更方，续服21剂以巩固疗效。按：干燥综合征根据其病症表现，归属于“痹证-燥痹”范畴，其病机一般认为多为气阴两虚、燥热内结7-8。本患者以口干、眼干、咽喉干燥为主要表现，前医予清热滋阴润燥之剂治疗后未见好转，诊中细察其舌质虽红，但非阴虚热盛之鲜红；舌苔虽干，而非邪热重伤阴津的剥少或光净之苔，故辨其病机为燥热内结，郁热灼津，津液输布失常，正与柴胡桂枝干姜汤火郁伤津，水饮失输之病机相契合，麦门冬汤可生津养阴、润燥利咽，故予二方合用加减，即柴胡桂枝干姜汤原方中加麦冬、北沙参生津养阴，半夏降逆利咽，二方合用，共奏清郁输津、生津润燥之功。二诊中患者解稀便，有腹胀，考虑药性偏寒，脾阳有被遏之嫌，予减柴胡、麦冬用量，加炒山药平补气阴，兼有涩肠固阴之效，诸药合用取得较好效果。2.2结节性红斑案患者楼某，女性，36岁，因“反复赵天喜：柴胡桂枝干姜汤浅析及风湿病治验举隅177浙江中医药大学学报2023年2月第47卷第2