侧支循环对晚时间窗急性前循...中行机械取栓患者预后的影响_赵文龙.pdf

第 卷第期 年 月福建医科大学学报 侧支循环对晚时间窗急性前循环大血管闭塞性脑卒中行机械取栓患者预后的影响赵文龙，林坤新，郑意如，张舒，林倩倩，付莹，方玲摘要：目的探究侧支循环对晚时间窗（发病）急性前循环大血管闭塞脑卒中（）行机械取栓患者预后的影响。方法回顾性分析 年月 年月 例行机械取栓的晚时间窗 患者的临床特征、影像学指标及术后随访等资料。根据侧支循环情况将患者分为侧支循环良好组（级）及侧支循环不良组（级）。采用单因素和多因素 回归分析探讨侧支循环与患者预后的相关性。结果良好的侧支循环是早期神经功能恢复（：；：；）、预后优秀（：；：；）及 预后良好（：；：；）的独立预测因子。结论行机械取栓的晚时间窗 患者侧支循环良好是临床预后良好的独立预测因子。关键词：急性大血管闭塞性卒中；机械取栓；侧支循环；晚时间窗；临床预后文献标志码：文章编号：（）收稿日期：资助项目：福建省自然科学基金项目（）作者单位：福建医科大学 附属第一医院神经内科，福州 作者简介：赵文龙，男，主治医师，医学硕士通信作者：方玲 ：侧支循环为急性大血管闭塞性缺血性脑卒中（，）患者提供闭塞下游的血流代偿，减缓缺血半暗带向核心梗死的转变。颅内的侧支循环主要包括 环及软脑膜侧支，它们是大脑中动脉、前动脉及后动脉分支之间的吻合。既往研究表明，良好的侧支循环与较小的最终梗死体积及较好的临床预后相关；而不良的侧支循环是术后血管再通率低、梗死体积扩大及出血转化的危险因素。大多数关于侧支循环的研究集中于发病 内行静脉溶栓及发病内行机械取栓的患者。随着发病时间的延长，侧支循环逐渐衰竭且对良好预后的预测概率降低。尚不清楚侧支循环对晚时间窗（发病）行机械取栓患者的预后是否仍有影响。因此，本研究以前循环 患者为研究对象，对机械取栓前数字血管造影（，）侧支循环进行评分并分组，评估其对患者预后的影响。对象与方法 对象连续收集 年月 年月在笔者医院神经内科确诊为 并行机械取栓的 患 者 例 为 研 究 对 象，其 中 男 性 例（），女性 例（），年龄（）岁（岁）。纳入 标 准：（）颅脑 血 管 造影（，）证实颈内动脉、大脑中动脉 段或 段闭塞；（）年龄 岁；（）血管内治疗开始的时间（发病到股动脉穿刺）在发病 内；（）发病前改良 量表评分（，）分；（）美国国立卫生研究院卒中量表（，）评分分。排除标准：（）存在介入手术禁忌证；（）严重心、肝、肾功能不全。方法 资料采集收集患者临床及影像资料，包括年龄、性别、合并慢性病史（高血压病、糖尿病、高脂血症、心房颤动等）、既往治疗药物（抗凝、抗血小板治疗）、吸烟史、卒中病史、基线 评分、基线收缩压和舒张压、基线血糖水平、静脉溶栓、血管闭塞部位、基线 卒中项目早期 评分（，）、急性卒中 治疗实验（，）分型、发病到股动脉穿刺时间、股动脉穿刺到血管再通时间、术后改良脑梗死溶栓治疗（，）血流分级、术后 评分、欧洲急性卒中协作研究（，）出血转化分型等。发病后 门诊或电话随访获得 评分。评估方法分组颈内动脉 型闭塞定义为同时累及颈内动脉末端、大脑前动脉 段及大脑中动脉 段的闭塞；颈内动脉型闭塞定义为累及颈内动脉末端及大脑中动脉 段的闭塞。术后 分级达 或级定义为血管成功再通。症第期赵文龙，等：侧支循环对晚时间窗急性前循环大血管闭塞性脑卒中行机械取栓患者预后的影响状性 颅 内 出 血（，）定义为术后 内影像学证实新发任何形式的颅内出血且 评分较基线增加分。评分分定义为预后优秀，分定义为预后良好。早期神经功能改善（，）定义为术后 评分为分或下降分。根据美国介入和治疗神经放射学学会介入放射学学会（，）侧支循环评估分级：级，无侧支血流到缺血区域；级，有缓慢的侧支血流到缺血外围区域，伴持续灌注缺陷；级，快速的侧支血流到缺血外围区域，伴持续的灌注缺陷，仅有部分到缺血区域；级，静脉晚期可见缓慢但是完全的血流到缺血区域；级，通过逆向血流快速并完全充盈整个缺血区域。将级定义为侧支循环不良，级定义为侧支循环良好。统计学处理采用 对数据进行统计分析。计量资料采用 检验评估是否满足正态分布，满足正态分布的计量资料以表示，组比较采用独立样本检验；不满足正态分布的计量资料以中位数及四分位数间距表示，组比较采用 检验。计数资料以频数（百分比）表示，组比较采用检验或 精确检验分析。采用多因素 回归分析相关预测因子。为差别有统计学意义。结果 一般资料比较 例中，例（）侧支循环良好，例（）侧支循环不良。与侧支循环不良组比较，侧支循环良好组心房颤动病史（，）更 少、血 糖 水 平 （）（），）更低、基线 评分 （）（），）更低、（）（），）更高、发 病 到 穿 刺 时 间 （）（），更长。组的卒中病因分型（）及血管闭塞部位（）差别有统计学意义。组患者的年龄、性别、高血压病史、糖尿病史、高脂血症病史、吸烟史、卒中病史、既往抗凝和抗血小板治疗、静脉溶栓、入院收缩压和舒张压及穿刺到再通时间，差别均无统计学意义（表）。良好的侧支循环与预后的单因素分析单因素 回归分析发现，良好的侧支循环与较高早 期 神 经 功 能 恢 复 率（，）、预后优秀率（，）和 预后良好率（，）及较低 死亡率（，）、任何出血转化率（，）以 及 症 状 性 颅 内 出 血 率（，）相关（表）。良好的侧支循环与预后的多因素分析为了分析良好的侧支循环与预后的相关性，在多因素 中将心房颤动病史、血糖水平、卒中病因分型、基线 评分、血管闭塞部位及发病到穿刺时间作为协变量来调整。多因素 回归分析结果显示，良好的侧支循环是早期神经功能 恢 复（：；：；）、预后优秀（：；：；）及 预后良好（：；：；）的独立预测因子（表）。讨论本研究发现，晚时间窗前循环 行机械取栓患者，侧支循环良好是早期神经功能恢复和 预后优秀及良好的独立预测因子。这与既往 等关于晚时间窗侧支循环与预后相关的研究结果相矛盾，其通过对 数据的事后分析发现，晚时间窗行机械取栓患者单时项 上良好的侧支循环与术后较小的梗死体积相关，但不能预测术后 的临床预后。结果不一致可能有以下原因：第一，本研究的样本量（例）比文献（例）多，结果分析更加稳定；第二，其侧支循环评估使用单时项，而本次研究使用侧支评估金标准的 ；第三，通过影像上的不匹配筛选患者，可能使那些梗死体积较大、低灌注区与梗死区体积差值较小的患者排除在外，而不良侧支循环与较大的基线梗死体积相关，结果使得侧支循环不良组比例较低（），对结果分析产生影响。既往在早期时间窗内（发病），良好的侧支循环是 行机械取栓后良好临床预后的最强预测因子之一，与此次研究结果相似，均提示良好侧支循环对预后的影响。更为有趣的是，虽然侧支循环良好组发病到股动脉穿刺的时间较侧支循福建医科大学学报 年表侧支循环良好组与侧支循环不良组患者基线特征比较 基线特征侧支循环良好组（）侧支循环不良组（）统计量男性（）（）高血压病（）（）糖尿病（）（）高脂血症（）（）心房颤动（）（）吸烟（）（）年龄岁（）（）血糖（）（）（）卒中病史（）（）抗凝治疗（）（）抗血小板治疗（）（）病因分型 大动脉粥样硬化（）（）心源性栓塞（）（）原因不明（）（）基线 评分（）（）静脉溶栓（）（）入院收缩压 （）（）入院舒张压 （）（）（）（）血管闭塞部位 颈内动脉 型（）（）大脑中动脉 （）（）大脑中动脉 （）（）发病到穿刺 （）（）穿刺到再通 （）（）再通分级（）（）：美国国立卫生研究院卒中量表；：卒中项目早期 评分；：改良脑梗死溶栓治疗。表中数据除年龄、血糖、收缩压、舒张压、发病到穿刺时间和穿刺到再通时间，余为（）。：采用检验；：以中位数（四分位间距）表示，采用 检验；：以表示，采用检验。表良好侧支循环与预后的关系 变量侧支循环良好组（）侧支循环不良组（）单因素 回归分析 多因素 回归 早期神经功能恢复（）（）分（）（）分（）（）死亡（）（）任何出血转化（）（）症状性颅内出血（）（）表中组的数据为（）。多因素 回归使用心房颤动、血糖值、病因分型、初始 评分、血管闭塞部位及发病到穿刺时间调整。第期赵文龙，等：侧支循环对晚时间窗急性前循环大血管闭塞性脑卒中行机械取栓患者预后的影响环不良组长，且侧支循环会随着时间的推移而逐渐衰竭，但晚时间窗行机械取栓的患者中，侧支循环良好组衰竭速度远较侧支循环不良组缓慢，尽管血管开通时间延长，侧支循环良好组仍有足够的侧支血流维持缺血半暗带的存活，仍能从 中获益。又或者说，侧支循环的维持给予更多患者行机械取栓并从中获益的机会。术后 的 可以预测个月的良好临床预后。对于后循环闭塞取栓患者，基线 评分较高和血管完全再通是术后 的重要因素。但尚无研究评估前循环取栓术 后 的影响因素。本研究结果表明，侧支循环良好是前循环 患者机械取栓 后 的独立预测因子。另一方面，与侧支循环不良组比较，侧支循环良好组患者血糖水平较低，提示高血糖对侧支循环形成具有危害作用。既往研究表明，血糖水平升高通过损害内皮细胞、抑制血管舒张及引起凝血和纤溶功能障碍等，影响侧支循环的水平。再者，血管闭塞部位可影响侧支循环的形成。与大脑中动脉闭塞相比，颈内动脉 型闭塞患者侧支循环形成不良，这与 等 在基于 登记的研究结果一致。这可能是颈内动脉 型大多合并大脑前动脉 段及大脑中动脉 段闭塞，使得侧支循环只能由同侧大脑后动脉代偿。大动脉的粥样硬化性狭窄或者闭塞以及伴随的慢性低灌注可通过促进血管的生成具有好的侧支循环。与此次研究结果一致的是，侧支循环良好患者 分型中大动脉粥样硬化比例较侧支循环不良组高，而心房颤动病史发生率较侧支循环不良组低。另一方面，高 及基线低 评分提示缺血及梗死区域较小，也是侧支循环良好的保护因素。综上所述，晚时间窗急性前循环大血管闭塞行机械取栓的患者，侧支循环良好是术后预后良好的独立预测因子。血糖水平较高、血管闭塞部位均可影响侧支循环形成。本研究存在以下局限性：首先，本研究是单中心回顾性研究，病例收集的代表性存在一定的局限性。其次，样本量相对不足，在统计分析时可能存在偏倚。因此，未来仍需要大样本、多中心的前瞻性研究来证实。参考文献：，（）：，（）：，：，（）：，：（），（）：，（）：，（）：，（），（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，？，（）：福建医科大学学报 年 ，：，（）：，（）：，（）：，（）：，：（）（），：（）（）（：；：；），（：；：；），（：，：；）：，；（编辑：何佳凤）