布托啡诺联合氟比洛芬酯预防...肢体缺血再灌注损伤临床观察_李海英.pdf

论著 收稿日期 基金项目 张家口市重点研发计划项目（）作者简介 李海英（），女，河北张家口人，河北省张家口市第二医院主治医师，医学硕士，从事缺血再灌注损伤诊治研究。通信作者。：布托啡诺联合氟比洛芬酯预防止血带致肢体缺血再灌注损伤临床观察李海英，张玉平，邓秀丽（河北省张家口市第二医院麻醉科，河北 张家口 ；河北北方学院病生教研室，河北 张家口 ；河北北方学院档案馆，河北 张家口 ）摘要目的 探讨布托啡诺联合氟比洛芬酯预防止血带致肢体缺血再灌注损伤（，）作用。方法 将河北省张家口市第二医院行人工单膝置换术患者 例随机分为对照组、布托啡诺组、氟比洛芬酯组、联合组组，各 例。比较组麻醉前 （）、上止血带前 （）、松止血带前 （）、松止血带后 （）心率（，）、平均动脉压（，）、动脉血氧饱和度（，）、丙 二 醛（，）、超 氧 化 物 歧 化 酶（，）、肿瘤 坏 死 因 子（，）、白 细 胞 介 素（，）、白 细 胞 介 素（，）、患肢腓肠肌周径、膝关节周径及股四头肌周径增加率以及术前、术后、术后、术后 疼痛视觉模拟评分法（，）评分。结果组不同时点间、组间、组间时点间、比较差异无统计学意义（）；对照组、布托啡诺组、氟比洛芬酯组、均高于，均低于（）；联合组、低于布托啡诺组、氟比洛芬酯组、对照组，高于布托啡诺组、氟比洛芬酯组、对照组（）；对照组、布托啡诺组、氟比洛芬酯组、高于（）；联合组、低于布托啡诺组、氟比洛芬酯组、对照组（）；联合组患肢腓肠肌周径、膝关节周径及股四头肌周径增加率低于布托啡诺组、氟比洛芬酯组、对照组（）；联合组术后、术后、术后 疼痛 评分低于布托啡诺组、氟比洛芬酯组、对照组（）。结论 布托啡诺联合氟比洛芬酯可减轻止血带后 所致炎症反应、氧化应激，预防肢体 ，缓解小腿肿胀程度，减轻患者疼痛，有利于术后恢复。关键词再灌注损伤；布托啡诺；氟比洛芬酯 ：中图分类号 文献标志码 文章编号 （），（.，；.，；.，）（），：，（）（），（），第 卷第期 年月河北医科大学学报 （），（），（），（），（），（），（），（），（），（），（），（），（），（），（），（），（），；止血带压迫是骨科手术中常用技术，可减少失血，但止血带压迫解除后可产生大量氧自由基、激活多 种 细 胞 因 子，易 导 致 患 肢 缺 血 再 灌 注 损 伤（，），加剧术后炎性疼痛，严重者可致远隔器官受损。如何减轻止血带反应引发的 对改善患者预后具有重要意义。布托啡诺属阿片受体激动拮抗剂，是骨科超前镇痛用药，氟比洛芬酯为选择性环氧酶抑制剂，主要用于疼痛治疗、炎性疾病等领域，二者通过不同机制均可发挥镇痛、抗应激等作用。布托啡诺联合氟比洛芬酯预处理可能有利于肢体 保护，本研究创新性探究布托啡诺、氟比洛芬酯联合对止血带致肢体 保护作用，旨在为临床有效减轻止血带反应、预防肢体 提供理论依据。现报告如下。资 料 与 方 法一般资料选取 年 月于河北省张家口市第二医院行人工单膝置换术患者 例随机分为对照组、布托啡诺组、氟比洛芬酯组、联合组组，各 例。组一般资料比较差异无统计学意义（），具有可比性，见表。本研究经医院伦理委员会审批通过。纳入标准及排除标准纳入标准：首次接受人工单膝置换术；术前个月未使用皮质醇激素、抗凝药物、免疫抑制剂等；患者及近亲属均了解本研究并签订知情同意书。排除标准：伴有血液系统疾病、免疫性疾病；存在其他部位骨折；伴有闭塞性脉管炎、下肢静脉血栓；对本研究规定药物存在禁忌证；存在沟通障碍、精神疾病。方法入室常规监测心率（，）、平均动脉压（，）、动脉血氧饱和度（，），开放上肢静脉通道，面罩 吸氧，均于 间隙行腰硬联合麻醉，穿刺成功后将 罗哌卡因（瑞阳制药股份有限公司，批准文号为 ）注入蛛网膜下腔，麻醉平面维持于 以下。采用驱血带自患肢远端向近端驱血后，在大腿下处使用 电动单泵气压止血带（河 北 医 科 大 学 学 报第 卷第期 型），压 力 设 置：（），持续时间 。下肢止血带充气前 给药，组给药如下：布托啡诺组给予 布托啡诺 静脉 入 壶，滴 ；氟 比 洛芬 酯 组以 剂量给予氟比洛芬酯静脉注射，注射时间 ；联合组同时给予布托啡诺、氟比洛芬酯，剂量用法同上；对照组给予生理盐水静脉注射。止血带应用期间保持脉搏血氧饱和度，血流动力学平稳。表组一般资料比较 （，）组别性别（例数）男性女性年龄（岁）体重指数病程（年）手术时间（）止血带使用时间（）对照组 布托啡诺组 氟比洛芬酯组 联合组 值 值 观察指标比较组麻醉前 （）、上止血带前 （）、松止血带前 （）、松止血带后 （）、。比较组不同时点间、丙二醛（，）、超氧化物歧化酶（，），为主要观察指标。于不同时点间采集组肘空腹静脉血，以 半径离心（），取血清，以双抗体夹心酶联免疫吸附法检测、水平。比 较组 不 同 时 点 间 肿 瘤 坏 死 因 子（，）、白 细 胞 介 素（，）、白细胞介素（，）。于不同时点间采集组肘空腹静脉血，以 半径离心（，）取上清液，以酶联免疫吸附法检测、水平。比较组术后患肢腓肠肌周径、膝关节周径及股四头肌周径较术前的增加率。分别于术前、术后、术后、术后 采用疼痛视觉模拟评分法（，）评估组疼痛程度。统计学方法应用 统计软件分析数据。计量资料比较采用独立样本的检验、单因素方差分析、检验和重复测量方差分析，计数资料比较采用 检验。为差异有统计学意义。结果组、比较组不同时点间、组间、组间时点间交互作用、比较差异无统计学意义（）。见表。表组、比较 ，（，）组别（次 ）对照组 布托啡诺组 氟比洛芬酯组 联合组 组间值 值 时点间值 值 组间时点间值 值 组别（）对照组 布托啡诺组 氟比洛芬酯组 联合组 组间值 值 时点间值 值 组间时点间值 值 组别 （）对照组 布托啡诺组 氟比洛芬酯组 联合组 组间值 值 时点间值 值 组间时点间值 值 组 、比较对照组、布托啡诺组、氟比洛芬酯组不同时点间、组间、组间时点间交互作用 、比 较 差 异 有 统 计 学 意 义（）；对照组、布托啡诺组、氟比洛芬酯组、均高于，均低于，差异有统计学河 北 医 科 大 学 学 报第 卷第期意义（）；联合组、布托啡诺组、氟比洛芬酯组、低于对照组，高于对照组，差异有统计学意义（）；联合组、低于布托啡诺组、氟比洛芬酯组，高于布托啡诺组、氟比洛芬酯组，差异有统计学意义（）。见表。表组 、比较 （，）组别（）对照组 布托啡诺组 氟比洛芬酯组 联合组 组间值 值 时点间值 值 组间时点间值 值 组别（）对照组 布托啡诺组 氟比洛芬酯组 联合组 组间值 值 时点间值 值 组间时点间值 值 组 、比较对照组、布托啡诺组、氟比洛芬酯组不同时点间、组间、组间时点间 、比较差异有统计学意义（）；对照组、布托啡诺组、氟比洛芬酯组、高于，差异有统计学意义（）；布托啡诺组、氟比洛芬酯组、低于对照组，差异有统计学意义（）；联合组、低于布托啡诺组、氟比洛芬酯组，差异有统计学意义（）。见表。患肢腓肠肌周径、膝关节周径及股四头肌周径增加率组患肢腓肠肌周径、膝关节周径及股四头肌 周 径 增 加 率 比 较 差 异 有 统 计 学 意 义（）。联合组、布托啡诺组、氟比洛芬酯组患肢腓肠肌周径、膝关节周径及股四头肌周径增加率低于对照组，差异有统计学意义（），联合组患肢腓肠肌周径、膝关节周径及股四头肌周径增加率低于布托啡诺组、氟比洛芬酯组，差异有统计学意义（）。见表。表组 、比较 ，（，）组别（）对照组 布托啡诺组 氟比洛芬酯组 联合组 组间值 值 时点间值 值 组间时点间值 值 组别（）对照组 布托啡诺组 氟比洛芬酯组 联合组 组间值 值 时点间值 值 组间时点间值 值 组别（）对照组 布托啡诺组 氟比洛芬酯组 联合组 组间值 值 时点间值 值 组间时点间值 值 表组患肢腓肠肌周径、膝关节周径及股四头肌周径增加率比较 ，（，）组别腓肠肌周径增加率膝关节周径增加率股四头肌周径增加率对照组 布托啡诺组 氟比洛芬酯组 联合组 值 值 值 与对照组比较值 与联合组比较（检验）疼痛程度组疼痛 评分比较差异有统计学意义（）；联合组、布托啡诺组、氟比洛芬酯组术后、术后、术后 疼痛 评分低于对照组，差异有统计学意义（）；联合组术后、术后、术后 疼痛 评分低于布托啡诺组、氟比洛芬酯组，差异有统计学意义（）。见表。河 北 医 科 大 学 学 报第 卷第期表组疼痛 评分比较 （，分）组别术前术后 术后 术后 对照组 布托啡诺组 氟比洛芬酯组 联合组 组间值 值 时点间值 值 组间时点间值 值 讨论止血带后肢体再灌注时，经黄嘌呤氧化酶作用产生大量氧自由基，氧自由基过量生成可造成共价键结合损伤、脂质过氧化损伤，氧化应激反应是引发 的主要病理机制。作为活性蛋白酶，在机体氧自由基清除的自我保护机制中发挥重要作用，进一步保护骨骼肌组织，其可客观反映肢体骨骼肌 。有研究表明，缺血再灌注后，随时间推移 表达呈升高趋势，左右达高峰。本研究显示，组 均高于，可明确止血带对机体 的存在，缺血再灌注后机体的氧化、抗氧化失衡，活性降低，氧自由基生成进一步损伤细胞，影响患肢术后愈合。是氧自由基过氧化作用的代谢产物，反映氧自由基代谢，间接反映 氧化应激损伤程度；随着 水平降低，程度加重 。本研究在 时布托啡诺组、氟比洛芬酯组、联合组的 活性高于对照组，低于对照组，且联合组尤为明显。可由此判断：布托啡诺、氟比洛芬酯、二者联合均可减轻 后的氧化应激反应，发挥保护作用，其中二者联合应用效果更佳。分析认为，氟比洛芬酯是以脂微球为药物载体的新型的非甾体类抗炎药物，其脂微球可选择性蓄积于血管损伤、炎症组织，发挥靶向治疗作用；一方面可直接作用于局部，抑制炎性因子，另一方面可抑制环氧合酶以减少前列腺素的合成，进一步调节炎症反应 。既往研究认为，布托啡诺可激活受体，选择性结合受体，开放 通道，维持 外流，调节 水平并减少钙超载，提升抗氧化应激能力并减轻炎症反应 。本研究在既往研究基础上采用布托啡诺、氟比洛芬酯联合，可经不同途径发挥抗炎、抗氧化应激作用，从而减轻止血带反应引发的 。止血带所致肢体 可促使血管内皮组织中单核细胞、中性粒细胞活性提升，从而刺激、等炎 性 介 质 大 量 表 达，引 发 患 肢 炎 症 反 应。、异常表达具有促炎作用，可促使内皮细胞与白细胞黏附，加剧炎性浸润，导致 。本研究结果表明，时点联合组、低于布托啡诺组、氟比洛芬酯组、对照组（），提示布托啡诺、氟比洛芬酯对 的保护作用可能与抑制炎症因子有关，可通过降低炎性因子水平减轻止血带反应。另外本研究结果显示，联合组术后、疼痛 评分较低，可以推断布托啡诺、氟比洛芬酯通过抑制、等因子水平及各促炎因子之间的相关作用，打断“炎症级联反应”，改善患肢创口局部及机体全身炎性反应，进一步发挥 保护作用，缓解患者术后疼痛。术中止血带的使用还会影响肢体远端血液循环，静脉回流受阻导致小腿肿胀，可加重血管内皮损伤；另血液黏度升高，进一步加剧腓肠肌、股四头肌等局部肿胀程度 。本研究联合组患肢腓肠肌周径、膝关节周径及股四头肌周径增加率低于其他组（），说明联合组中一方面氟比洛芬酯的靶向性使药物聚集于炎症部位，以保护细胞膜；另一方面布托啡诺激活受体以调节 水平，减轻炎症反应，进一步提高抗氧化能力，更利于缓解腿部肿胀。同时组不同时点间、组间、比较差异无统计学意义（），说明布托啡诺、氟比洛芬酯联合应用对患者生命体征无明显影响，具有一定安全性。综上所述，布托啡诺、氟比洛芬酯及二者联合应用于止血带引起的 ，均可一定程度可抑制炎症反应、氧化应激，减轻小腿肿胀及疼痛，为临床减轻止血带反应及改善预后提供临床指导。参考文献 ，（）：向继林，姚富，张宇，等 布托啡诺镇痛对老年髋关节置换术后谵妄预防作用及对脑损伤相关蛋白的影响 实用老年医学，（）：战海燕，周琪，张析哲，等 不同剂量氟比洛芬酯对老年全髋关节置换术患者术后神经认知功能的影响临床麻醉学杂志，（）：王艳艳，马智聪，赵丽，等 全膝关节置换术后静脉自控镇痛药物配伍方案的择优筛选中国临床医生杂志，（）：何淑文，疏树华，许辉，等氟比洛芬酯联合“鸡尾酒”疗法在老