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不同水平同型半胱氨酸急性缺血性脑卒中患者临床特点及病情比较吴燕华 杜华平 刘 源*（苏州市第九人民医院，江苏 苏州 215200）【摘要】目的：探讨不同水平同型半胱氨酸（Hcy）急性缺血性脑卒中（AIS）患者的临床特点、入院时病情严重程度及出院3个月预后的差异。方法：选取2020年112月本院神经内科收治的271例AIS患者为研究对象，均经CT或者MRI检查确诊，将271例AIS患者分为Hcy水平正常组及轻、中、重度升高组，分析四组患者的临床特点、血液学指标、梗死严重程度及短期预后的差异。结果：四组患者年龄、男性比例、糖尿病史比例及吸烟史比例存在统计学差异（P0.05）。四组患者空腹葡萄糖、糖化血红蛋白、肌酐水平存在统计学差异（P0.05）。Hcy水平正常组美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分3分的轻型卒中患者比例均显著高于Hcy水平轻、中、重度升高组（P0.05）。结论：不同水平Hcy AIS患者的临床特点存在一定差异，将Hcy水平进行分层，对临床病情评估具有一定的指导价值。【关键词】同型半胱氨酸高同型半胱氨酸血症急性缺血性脑卒中急性缺血性脑卒中（AIS）是临床一类发病率、致残率较高的疾病，指的是在多类因素影响下脑部血液供应受到影响，发生脑部组织缺血、缺氧甚至坏死现象，该病会严重影响患者的日常生活质量。1969年，McCully首次提出高同型半胱氨酸血症（HHcy）与动脉粥样硬化之间可能存在致病关系1。数十年来，大量流行病学研究表明HHcy是动脉粥样硬化、缺血性及出血性脑卒中的独立危险因素2。既往大部分研究将同型半胱氨酸（Hcy）水平15 mmol/L定义为HHcy，仅有少数研究将Hcy水平进一步分层，探讨其与AIS的关系。本研究根据我国2020年高同型半胱氨酸血症诊疗专家共识3，将271例AIS患者分为Hcy水平正常组及轻、中、重度升高组，分析四组患者的临床特点、血液学指标、梗死严重程度及短期预后的差异，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料本研究选取2020年112月本院神经内科收治的271例AIS患者为研究对象，均经CT或者MRI检查确诊，与中国急性缺血性脑卒中诊治指南20104中有关缺血性卒中的诊断标准相符。平均年龄（69.6312.39）岁，男性162人（59.8%）。根据高同型半胱氨酸血症诊疗专家共识5，将患者分为四组：Hcy水平正常组（64例，Hcy10 mmol/L）、轻度升高组（85例，Hcy 1015 mmol/L）、中度升高组（105例，Hcy 1530 mmol/L）、重度升高组（17例，Hcy30 mmol/L）。1.2方法收集患者的临床资料、既往史、个人史等信息，采集血常规、肝肾功能、血脂四项、空腹血糖、糖化血红蛋白、血清Hcy等结果。所有患者入院时采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分6（评分包括意识、眼球运动、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、共济失调、感觉、语言、构音障碍、忽视症11个项目，每一项根据严重程度有相对应的评分，评分越高代表神经功能缺失症状越严重）评估病情严重程度，出院90 d门诊复诊或接受电话随访，采用改良Rankin量表（mRS）7评估神经功能恢复情况，02分为预后良好，36分为预后不良。1.3观察指标分析四组患者的临床特点、血液学指标、梗死严重程度和短期预后的差异及意义。全科论著0481.4统计学方法采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（xs）表示，采用ANOVA方差分析，数据不符合方差齐性时，采用Brown-Forsythe检验修正值；组间数据事后多重比较符合方差齐性时，采用LSD检验，不符合方差齐性时采用Dunnetts T3检验。P0.05为差异具有统计学意义。2结果2.1不同Hcy水平的四组急性脑梗死患者一般资料及血液学指标比较四组患者年龄、男性比例、糖尿病史比例及吸烟史比例存在差异，具有统计学意义（P0.05）；四组患者空腹葡萄糖、糖化血红蛋白、肌酐水平存在差异，具有统计学意义（P0.05）。见表1、表2。表1不同Hcy水平的四组急性脑梗死患者一般资料比较n（%）组别n年龄（岁）男性高血压史糖尿病史吸烟史饮酒史正常组6465.0511.1335（54.69）51（79.69）33（51.56）15（23.44）7（10.94）轻度升高组8569.0512.7642（49.41）60（70.59）27（31.76）20（23.53）12（14.12）中度升高组10572.7511.8872（68.57）91（86.67）30（28.57）45（42.86）21（20.00）重度升高组1770.5313.3813（76.47）14（82.35）4（23.53）9（52.94）5（29.41）注：与正常组比较，P0.05。表2 不同Hcy水平的四组急性脑梗死患者血液学指标比较（xs）指标正常组（n64）轻度升高组（n85）中度升高组（n105）重度升高组（n17）白细胞计数（109/L）7.422.547.262.657.532.657.352.22血红蛋白（g/L）136.3414.41 134.5317.95139.716.17132.7118.61血小板计数（109/L）202.0660.6198.4971.20 190.7765.79 191.8240.24空腹葡萄糖（mmol/L）7.413.386.422.685.812.046.273.68糖化血红蛋白（%）7.482.286.511.646.211.265.810.76总胆固醇（mmol/L）4.551.014.671.184.421.024.231.01甘油三酯（mmol/L）1.440.791.420.811.290.821.090.45低密度脂蛋白（mmol/L）2.820.872.881.052.710.882.540.91高密度脂蛋白（mmol/L）1.180.311.240.371.180.371.170.28尿素（mmol/L）5.271.55.442.085.391.725.001.33肌酐（mmol/L）57.3815.8959.0815.3364.5416.6367.4111.01同型半胱氨酸（mmol/L）8.081.4112.471.5519.593.4647.6112.81注：与正常组比较，P0.05。2.2不同Hcy水平的四组急性脑梗死患者入院时NIHSS评分及90 d预后比较入院时四组患者NIHSS评分比较，无统计学差异，但Hcy水平正常组NIHSS评分3分的轻型卒中患者比例均显著高于Hcy水平轻、中、重度升高组（P0.05）。出院90 d随访，四组患者mRS评分02分的比例无统计学差异（P0.05），见表3。表3不同Hcy水平的四组急性脑梗死患者入院时NIHSS评分及90d预后比较组别正常组（n64）轻度升高组（n85）中度升高组（n105）重度升高组（n17）NIHSS评分（xs，分）3.924.535.395.645.346.136.655.86NIHSS评分3分 n（%）54（36.7）43（29.3）44（29.9）6（4.1）90 d mRS 02分 n（%）48（27.1）54（30.5）67（37.9）8（4.5）注：与正常组比较，P0.05。3讨论AIS作为临床一类常见脑血管病，指的是脑动脉狭窄及阻塞使局部大脑供血中断，导致脑组织出现坏死，多伴随神经元及星形胶质细胞受损，高脂血症、动脉粥样硬化、高血压及糖尿病等均是缺血性卒中发生的高危因素。近年来，AIS患病率呈现上升趋势，已经严重影响到患者的健康，使其家庭乃至整个社会的负担进一步加重。既往研究表明，健康人群的Hcy水平随着年龄增长而升高，男性及女性50岁后Hcy水平均显著升高8。本研究将AIS患者依据Hcy水平进一步分层，发现Hcy水平正常组、轻度及中度升高组的Hcy水平与年龄呈正相关，但Hcy重度升高组的年龄与其余三组比较均无显著差异，说明年龄对AIS患者的Hcy水平有一定影响，但Hcy水平重度升高的AIS患者存在除年龄以外更重要的影响因素，临床上针对这类患者应积极采取MTHFR基因检测、叶酸及维生素B12浓度测定等措施，以寻找病因并进行相应治疗。血清Hcy水平与吸烟显著相关，我国一项流行病学调查表明，吸烟者患高同型半胱氨酸血症的风险增全科论著049加24%（OR1.24，95%CI：1.0061.53）。本研究发现，Hcy水平中、重度升高组较Hcy水平正常组及轻度升高组吸烟者比例显著升高，说明吸烟是AIS患者Hcy水平中、重度升高的影响因素，并可能通过诱导Hcy水平的升高加速AIS患者动脉粥样硬化的发生发展。尽管本研究纳入的患者血清肌酐值均在正常范围内，但仍发现Hcy水平中度及重度升高组较正常及轻度升高组的肌酐水平显著升高，提示应密切关注并随访监测Hcy水平中、重度升高AIS患者的血清肌酐值的变化9。本研究中，Hcy水平正常组有糖尿病史的患者比例及糖化血红蛋白值显著高于Hcy水平轻、中、重度升高组，提示肾功能正常的AIS合并糖尿病患者不易同时合并Hcy升高（10 mmol/L），这与Mazza A等10研究中所得结果一致。同时，尽管四组患者的空腹血糖水平存在统计学差异，但进一步组间比较未发现与糖化血红蛋白值组间差异一致的结果，提示AIS患者空腹血糖水平可能还受到饮食、急性应激反应等其他因素影响。本研究将AIS患者的Hcy水平进行分层后，未发现四组患者间入院时的NIHSS评分及出院90 d良好预后的比例存在显著差异，但Hcy水平正常组较Hcy水平轻、中、重度升高组入院时轻型卒中的患者占比均显著较高，提示Hcy水平正常的AIS患者入院时病情较轻者更多。综上所述，不同水平Hcy的AIS患者临床特点存在一定的差异，将Hcy水平进行分层，有助于临床医生进一步评估患者的病情及检验指标。【参考文献】1 CATTANEO MHyperhomocysteinemia and thrombosisJLipids，2001，36 Suppl：S13-262 SHI Z，GUAN Y，HUO Y R，et alElevated total homocysteine levels in acute ischemic stroke are associated with long-term mortalityJStroke，2015，46（9）：2419-24253 ZHANG T，JIANG Y，ZHANG S，et alThe association between homocysteine and ischemic stroke subtypes in Chinese：a meta-analysisJMedicine（Baltimore），2020，99（12）：e194674 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010J中华医学信息导报，2010，25（14）：16-195 MORETTI R，CARUSO PThe controversial role of homocysteine in neurology：from labs to clinical practiceJInt J Mol Sci，2019，20（1）：2316 TU W，YAN F，CHAO B，et alStatus of hyperhomocysteinemia in China：results from the China stroke high-risk population screening program，2018JFront Med，2021，15（6）：903-9127 孔娟，高同型半胱氨酸血症诊疗专家共识J肿瘤代谢与营养电子杂志，2020，7（3）：283-2888 QURESHI S S，GUPTA J K，GOYAL A，et al A n o v e l a p p r o a c h i n t h e m a n