基于伏邪理论探讨甲状腺结节因机证治.pdf

福建中医药 2023 年 7 月 第 54 卷 第 7 期Fujian Journal of TCM July 2023，54（7）基于伏邪理论探讨甲状腺结节因机证治陈金凤*，谭韵仪，陈日聪，程月嫦，李健强，汤春燕（佛山市南海经济开发区人民医院，广东 佛山 528234）摘要：伏邪具有因虚而生、隐匿潜藏、暗耗机体、逾期而发的致病特点，甲状腺结节的发病符合伏邪的致病特点，情志内郁、痰瘀互结，正气不足、邪气潜伏，伏邪入络、结巢成劳是甲状腺结节发病的内在关键，伏邪久稽产生“气滞、痰凝、血瘀”是其发病的重要病机。治疗上应精辨其核心病机，以扶正祛邪、调畅情志为主，兼以顾护脏腑功能，予以补虚散寒、健脾化痰、活血化瘀、散结消瘿等药物对甲状腺结节进行早期干预，截断传变，扭转病情，以达到“既病防变，瘥后防复”的目的，防止病情进展及恶化。从中医伏邪角度探讨甲状腺结节发病的机理，有助于拓宽中医临床诊疗的思路，为深入认识及防治甲状腺结节提供新的参考。关键词：甲状腺结节；伏邪；理论探讨；中医药防治思路甲状腺结节是指各种原因引起的甲状腺出现单个或多个组织结构异常生长所导致的病变1，在中医学中归属于“瘿病”“瘿瘤”范畴。本病因其起病隐匿，伏邪潜藏，暗耗气血，损伤脏腑，且病情隐伏，慢性迁延，易致癌毒内生，与伏邪的致病特点有相通之处，故笔者从伏邪角度探讨甲状腺结节的因机证治，以期为临床防治本病开拓新的思路。1伏邪理论1.1伏邪的概念及溯源“伏邪”又称为“伏气”，中医大辞典 述：“藏伏于体内而不立即发病的病邪”。黄帝内经 曰：“冬伤于寒，春必病温秋伤于湿，冬必咳嗽”，首次记录伏邪留滞，日久致病；又云：“贼风邪气之伤人藏于血脉之中，分肉之间，久留不去”，清晰地描述了人体感邪之后，伏邪致病的过程，虽未明确提出伏邪之名，但为伏邪理论奠定了历史渊源。伤寒论 曰：“伏气之病，以意候之。今月之内，欲有伏气，假令旧有伏气，当须脉之”，首次提出了“伏气”之名，并在 内经 的基础上扩展了“伏气为病”的概念内涵，为后世研究伏邪学说提供了理论基础。自“伏邪”之名提出，后代医家对其理论研究不断发展和充实，也逐渐认识到伏邪的形成可包涵诸多情况。刘吉人在 伏邪新书中述：“感六淫而不即病，过后方发病，总谓之曰伏邪。已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪有已发治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏后又复发亦谓之伏邪。”认为感邪而后发，发作时治疗不得法，或病未除根复发者都属于“伏邪”的范畴。王燕昌在 王氏医存 曰：“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”可见，六淫邪侵、情志内郁、痰气血瘀等诸邪皆可潜伏，久伏则致病，这为中医药防止甲状腺结节提供了理论基础。1.2伏邪的致病机制伏邪广泛存在于外感内伤诸疾中，潜伏于内，久伏致病，是不可忽视的潜在致病因素。伏邪致病的基本特点是感而不发和反复发作。“感而不发”是因正气不足，正邪不争，感邪后不能立即发病；而“反复发作”是指疾病潜伏日久，到疾病发作、活跃，再到疾病缓解、邪气潜伏的反复过程。素问 曰：“故藏于精者，春不病温”“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。可见，伏邪致病机制分别是：正气不足。当机体感受邪气后，正气不能驱邪外出，致使邪气潜伏。如研究发现肝癌发病三部曲与伏邪理论密切相关。病毒性肝炎为肝之伏气，由于机体免疫力降低（即正气不足），病毒乘虚而入，潜伏机体形成慢性肝病；伏邪日久，痰瘀结于肋下形成瘕，名曰疟母，即肝硬化；若痰瘀邪毒内生，易恶变成癌2。禀赋不足、少阴虚寒。因先天禀赋不足，伏毒深藏于少阴肾经，当机体正气虚弱，遇诱因便伺机而发。有研究认为乳腺癌的发病，与先天肾经伏寒有关，随着年岁渐长，久积伏毒与外感毒邪相合，暗耗机体而发病，其发病与遗传因素的 BRCA1/2 基因突变具有相关性3。内外感召，正邪分争。内外感召是指外界因素引动内在伏气，是导致疾病复发的重要原因。如“冬伤于寒，春必病温”，是指春季的新感引动内在伏寒；而“少阳之上，火气治之”，六经辨证中新感内传，少阳化火，同时伏邪易从火化，少阳相火与伏邪之火内外感召，而出现正邪分争、往来寒热之症，甚至可出现“大热、大渴、大汗、脉洪大”的阳明热证等热化症状。系统性红斑狼疮又称为“日晒疮”，当患者受到强烈日照中紫外线“热毒”刺激后，会出现“面赤斑斑如锦纹”“咽喉痛”等伏邪热化的症状4。邪伏三阴，久病入络，结巢成劳。“虚”是邪伏于三阴的前提，因正气不足，邪伏于太阴；少阴虚寒，邪伏少阴；伏邪久稽，反复发作，深入血络，内陷厥收稿日期：2023-04-21通信作者：陈金凤，E-mail：DOI：10.13260/ki.jfjtcm.2023.0701242陈金凤 等：基于伏邪理论探讨甲状腺结节因机证治第 7 期阴。结巢成劳，是伏邪成劳的致病规律。如慢性感染性疾病反复的炎症刺激，局部易形成纤维化和瘢痕组织。因纤维化组织的结构特点，使其缺乏血液循环的供应，即瘀血阻络使免疫细胞和药物无法到达病灶，是疾病慢性迁延难愈、反复发作的内在因素。疾病反复发作，病灶处痰瘀结聚成巢，日积月累，伏邪诱导刺激易发生癌变。伏邪致病是呈慢性、隐匿性进展或反复发作的交替过程，伏邪可伏可发，可强可弱，可盛可衰，与正气相搏，交替伏发，是人体不可忽视的潜在致病因素。上述伏邪的特点与现在诸多疾病的发病机制高度契合，如病毒性肝炎、冠心病、甲状腺疾病、自身免疫性疾病等。甲状腺结节具有伏邪的特征，多因正气不足、情志邪毒内伏、痰气瘀血结聚等而致病。潜伏初期则无症可循，伏邪久踞，搏结于喉咙成瘿瘤；内外感召，反复发作，影响机体的内分泌代谢，甚至发生甲状腺癌。笔者试在伏邪理论的指导下探讨甲状腺结节的致病机制，以期为中医药防治甲状腺结节提供新的辨治思路。2伏邪是甲状腺结节的主要病因2.1情志内郁，痰瘀互结随着时代的变迁，社会生活模式的改变，情志致病渐趋增多。当机体遭受的持续情志内伤超过生理和心理的耐受程度，则情志邪毒内生，遇诱发因素而导致机体发病。故七情内郁，情志伏邪蛰伏于体内，程度逐渐蓄积，影响脏腑功能，阻碍气血运行，致使“神机”（心理）紊乱，日久则对“形体”造成损害，虽未表现出症状或体征，但已形成潜在的病理改变。当机体遭受六淫、七情、饮食劳倦等致病邪气时，潜在病变被触发，发为相应疾病5。现代研究也发现甲状腺结节的发生与情志内郁密切相关6。济生方 亦云：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯症焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无留滞之患，调摄失宜，气血凝滞，为瘿为瘤。”长期忧思虑结或喜怒抑郁，情志内伏，则会产生“气滞、湿浊、痰瘀”等产物，伏结于颈前形成瘿瘤。临床研究证实：痰湿、瘀血是甲状腺结节的主要病理产物，“情志内郁，痰瘀互结”是其主要病机7。可见，情志伏邪是甲状腺结节患病率不断攀升的重要潜在致病因素。2.2正气不足，邪气潜伏正气不足是形成甲状腺结节内在的根本因素8。因正气不足，感邪不争，伏邪潜藏，搏结于喉前而成瘿瘤。温热逢源云：“邪之初受，盖以肾气先虚，故邪乃凑之而伏于少阴”，故“邪之所凑，其气必虚”。现代文献研究也认为：风、湿、热毒是引发瘿病的常见邪毒9。当正气不足，风、湿、热等邪毒乘虚而侵袭人体，影响机体气血津液的输布，气血津液受阻而致痰结在颈前，凝聚成瘿。在六淫邪毒中风为阳邪，其性轻扬开泄，易犯上焦，风挟邪毒易结聚于颈前，故甲状腺结节多发于颈前。另外，现今婴幼儿疾病中情志病证日趋增多，其关键病因在于胎体伏邪，多由于母体因素。当胎儿正气未充、形体未实时，母体伏邪传及子代，出生后遇到诱因引动伏邪而发病。柳州医话 认为婴幼儿瘿瘤发生是“禀母气者多”，提示先天禀赋与瘿瘤的发生密切相关。现代研究表明：母亲遭受各种应激而感邪，对子代行为有负性影响，易遗传形成胎体伏邪，发为情志病证，产生诸如甲状腺结节等疾患10-11；甲状腺结节发病的根本在于正气不足，脾肾亏虚，运化失常，导致痰湿内生，痰气交阻，痰瘀交结；而正气不足，痰瘀互结贯穿本病始终12-13。2.3伏邪入络，结巢成劳甲状腺结节起病隐匿，在起病前，潜伏状态难以察觉，与伏邪“发则有证可辨，伏则无机可循”的发病特点高度相似。伏邪潜藏，日积月累，逐渐深入脏腑血络，其致病能力也由弱变强，积累到一定程度遇到诱发因素，内外感召而爆发。伏邪致劳是一个由量变到质变的动态病理过程，也是导致疾病慢性迁延，病情复杂，缠绵难愈的重要原因。陈无择在 三因方 述：“强硬不可移者名石瘿，皮色不变者即为肉瘿，静脉露著者名筋瘿，赤脉交络者名血瘿，随忧愁消长者名气瘿。”其中肉瘿、气瘿与甲状腺结节相似，而石瘿与甲状腺癌相似。现代研究表明：结节性甲状腺肿具有失分化而癌变为甲状腺癌的概率14；当甲状腺结节出现微小钙化和非微小钙化，则甲状腺结节发生癌变的风险增加15。因此，甲状腺结节如“连肉而生，皮色不变”的肉瘿，当结节出现痰瘀毒聚的钙化现象，甚至出现“坚硬不可移”时，则提示癌变为石瘿。3从伏邪致病角度论治甲状腺结节七情内郁，正气不足，伏邪入络是甲状腺结节发病重要病因，因正虚邪伏和虚实夹杂导致的气滞、痰凝、血瘀是其基本病机，故治疗上应结合伏邪的致病规律，做到见微知著，知常达变，截断扭转，采用扶正、理气、化痰、散瘀、截断、防复等方法，对不同时期的病症治疗要审证求因，精辨病机，病证结合，攻补兼施，形气神一体同调。3.1防微杜渐，未病先防甲状腺结节的高发与生活方式、饮食习惯、精神情绪等各种因素相关，尤其是长期的压力、慢性情志内伤、频繁使用电子产品产生的电离辐射等因素，使内分泌免疫功能异常，导致甲状腺细胞异常增生而形成结节16。甲状腺结节发病遵循伏邪发病规律，早期可无症可循，是一个隐匿、慢性、动态的变化过程。因此，在疾病发生之前，应积极采取相关措施，预防疾病的发生，或及早发现疾病，辨别结节的良恶性，提前截43福建中医药第 54 卷断疾病的发展，如定期的健康体检是发现甲状腺结节的简便且重要的方式。千金要方 曰：“饮食过多则积聚，渴饮过多则成痰”。平时注意合理膳食，减少碘摄入量；“百病皆由气生”，注重调畅情志，保持恬淡平和、乐观豁达的精神状态，避免情志伏邪的产生；饮酒、吸烟、肥胖、高血压、糖尿病等疾病均与甲状腺结节发病存在关联，戒烟戒酒，积极控制血压、血糖对预防甲状腺结节有一定的保护性意义17。因此，遵循“法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳”的生活规律，对减少潜在致病因素，阻断伏邪潜藏路径，预防甲状腺结节的发生有现实指导意义。3.2已病防变，扶正祛邪甲状腺结节临床治疗首要辨别结节的良恶性质，恶性结节首选手术治疗，良性结节主要是改善临床症状，减少结节数量，缩小结节体积，预防其恶变18。景岳全书 曰：“虚邪之致，害归少阴，五脏所伤，穷必及肾。”基于伏邪理论，因“少阴虚寒”，伏邪乘虚而入，久伏入络，形成有形之物聚于颈前成为结节。因此，治疗上应注重扶正益气，温散虚寒，补正气不足。阙华发19认为本病皆因少阴虚寒、阳气不足所致，临证用药应温阳兼以化痰，用附子、肉桂，配以生半夏、生南星。有临床研究也认为“阳虚、痰凝、血瘀”是本病的主要病机，治疗以温阳、解毒、消瘿为主，用鹿角霜、黄芪以温阳益气，调节机体免疫20；若瘿瘤日久耗气伤阳，可用阳和汤以温阳散结21，桂枝茯苓丸加牡蛎以温阳化痰，散瘀消癥22。本病多因七情内郁而生，气滞痰凝是甲状腺结节常见的证型，治疗上以理气化痰、散结消瘿为原则，常用方药有 疡医大全 的四海舒郁丸。现代研究认为：逍遥散、柴胡疏肝散等化裁方疏调气机，化痰散结，临床效果显著23-24；常用药物有柴胡、香附、郁金、佛手等以理气疏肝，莪术、三棱、赤芍、丹参等以活血化瘀，黄芪、党参、山茱萸、淫羊藿以补肾扶正12，25。3.3截断传变，瘥后防复因伏邪瘀积，深入血络，反复刺激甲状腺组织异常增生，形成甲状腺癌。目前甲状腺癌发病率逐渐升高，已成为我国城市癌症高发的第5位26。甲状腺结节群体中约占53.21%伴有继发性改变，并发癌变率占 2.92%，且发生率逐年增加，呈年轻化趋势27。因此，甲状腺结节的早期治疗，截断伏邪传变，对预防甲状腺癌变的发生具有积极意义。正如 素问 曰：“上工就其萌芽下工就其已成，就其已败。”现代名医姜春华传承了伏邪“治未病”思想，提出了“截断扭转”学说28。对于甲状腺结节的治疗，既病防变，采取先证而治的措施和特殊功效的方药，直捣病巢，提前截断，扭转传变规律，预防结节癌变。瘿瘤进展到后期多出现气阴不足、阴阳虚衰、痰瘀毒热内结、虚实夹杂等证候，甚则癌变倾向，治疗以益气扶正、破血散结消癥、解毒抗肿瘤为主。常用扶正培本的人参、黄芪、白术、灵芝、淫羊藿等以调节免疫，抗肿瘤29；夏枯草、山慈菇、白花蛇舌草、黄药子、金银花、蒲公英、山慈菇等以化痰散结，清热解毒，预防结节癌变30。有研究表明：夏枯草能抑制甲状腺癌 K1 细胞的增殖并诱导其凋亡，山慈菇能降低甲状腺癌SW579细胞的基因表达，黄药子能抑制Survivin mRNA 和 蛋 白 表 达，从 而 促 进 癌 细 胞 凋亡31-33。甲状腺结节经过系统治疗，多数患者的症状可得到缓解或达到临床治愈。伏邪有潜伏血络、时发时伏、缠绵难愈等特性，因此，采取积极有效的预防措施，能阻断甲状腺结节的“伏邪”进展和复发。甲状腺结节的防复措施应注意以下几个方面：加强宣教，定期健康体检，把甲状腺彩超和甲状腺功能检查作为健康体检的常规项目，是监测其变化或进展的根本途径。合理膳食，饮食以清淡为主，少食辛辣、油煎、肥腻等食物，以预防伏邪的“食复”。因结节易受辛辣刺激性食物而出现体积增大，高碘是甲状腺结节的危险因素。注重精神的调摄，控制各种不良的情绪，如 黄帝内经 曰：“是以志闲而少欲，心安而不惧，形劳而不倦”，保持内心平和、精神内守、正气内存的状态，以防伏邪的“劳复”和“自复”。临床实践也表明：将“治未病”“瘥后防复”的思想与现代医学的研究认识相结合，对防治甲状腺结节具有重要的指导意义22。4结语甲状腺结节是常见甲状腺疾病，其发病率高，症状隐匿，病程较长，常存在癌变风险，在一定程度上影响患者的生存质量及预后。笔者试从伏邪角度探讨甲状腺结节的因机证治，认为七情内郁、正气不足、伏邪入络是甲状腺结节发病的重要病因，伏邪潜伏产生“气滞、痰凝、血瘀”等病理产物贯穿甲状腺结节病程的始终。临床治疗本病应遵循“未病先防，已病防变，瘥后防复”的治未病思想，以调畅情志、扶正祛邪、截断防复为治则，达到保护甲状腺、截断癌变的目的。但目前关于伏邪与甲状腺结节的理论探讨，以及运用伏邪理论辨治甲状腺结节的临床研究较少，有待今后进一步深入研究，以期为中医药防治甲状腺结节提供更好的思路。参考文献1高明.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 J.中国肿瘤临床，2012，39（17）：1249-1272.2吴雄志，彭涛.运用伏邪理论治疗肝癌浅析 J.中西医结合肝病杂志，2020，30（4）：289-291.3肖乔，沈影，韩凤娟.伏邪理论与BRCA1/2基因突变：一个中西医结合视角下的卵巢癌发病机制探析 J.天津中医药大学学报，2019，38（5）：427-429.44陈金凤 等：基于伏邪理论探讨甲状腺结节因机证治第 7 期4冯炯，周东海，臧敏，等.从伏邪学说论治系统性红斑狼疮 J.中华中医药杂志，2019，34（10）：4659-4661.5丁晓，齐向华.论“情志伏邪”致病的疾病过程及临床诊疗 J.中华中医药杂志，2020，35（3）：4.6尹琳，霍胜男，于明安，等.甲状腺结节相关病理生理特征与焦虑和抑郁情绪的关系 J.中国心理卫生杂志，2019，33（9）：690-694.7仇莲胤，阙华发.甲状腺结节辨证分型标准的临床研究 J.上海中医药大学学报，2013，27（4）：26-30.8袁艳倩.甲状腺结节的中医证候学研究 D.北京：北京中医药大学，2017：54.9胡志洁.瘿病证治的古代文献研究 D.济南：山东中医药大学，2010：8.10 FOSTER C，GARBER J，DURLAK J A.Current and past maternal depression，maternal interaction behaviors，and childrens externalizing and internalizing symptoms J.J Abnorm Child Psychol，2008，36（4）：527-537.11 支颖川.从中医体质学论甲状腺结节的治疗 J.环球中医药，2015，8（5）：586-587.12 肖秀丽，唐汉钧.唐汉钧教授治疗甲状腺结节经验撷菁 J.天津中医药，2009，26（3）：180-181.13 孙鑫，高天舒.益气健脾法治疗甲状腺结节 J.辽宁中医药大学学报，2012，14（4）：221-222.14 KARAARSLAN S，NUR YURUM F，EBRU PALA E，et al.The relationship of melanocytic differentiation with prognostic markers in medullary thyroid carcinomas J.Pathol Res Pract，2015，211（5）：356-360.15 秦华东，石臣磊，石铁锋，等.结节性甲状腺肿伴钙化与甲状腺癌关系的探讨 J.中国普通外科杂志，2008，17（11）：1054-1057.16 包燕霞，王显红，姜盼盼，等.甲状腺结节发病相关影响因素的研究进展 J.山西医药杂志，2020，49（17）：2290-2292.17 郭晨阳.“治未病”观下甲状腺结节的现代防治思路研究 D.成都：成都中医药大学，2020：33-36.18 陈舒雅，孙伯菊，郑慧娟，等.中医药治疗甲状腺结节的临床研究进展 J.医学综述，2017，23（19）：3903-3906，3911.19 何英，阙华发.阙华发运用温阳法治疗甲状腺结节经验 J.上海中医药杂志，2011，45（5）：5-6.20 高福兰，王世飚，杨艳丽，等.自拟温阳解毒消瘿方联合小剂量左甲状腺素片治疗结节性甲状腺肿的研究 J.现代中西医结合杂志，2018，27（27）：3007-3009.21 陈继东，向楠.陈如泉痰瘀辨治甲状腺病十法 J.辽宁中医杂志，2010，37（7）：1224-1226.22 张婷.洪素兰教授应用“治未病”理论防治甲状腺结节病经验 J.中医学报，2012，27（5）：568-570.23 杨紫皓，邱四君，肖莉，等.卜献春运用柴胡疏肝散治疗甲状腺结节经验 J.湖南中医杂志，2018，34（10）：35-36.24 吴海艳，王旭.王旭从肝脾论治甲状腺结节 J.河南中医，2018，38（9）：1326-1329.25 普文静.国医大师张震治疗甲状腺结节经验 J.云南中医中药杂志，2018，39（12）：1-4.26 CHEN W Q，ZHENG R S，ZHANG S W，et al.Cancer incidence and mortality in China in 2013：an analysis based on urbanization level J.Chin J Cancer Res，2017，29（1）：1-10.27 任传伟，张安文.2569例结节性甲状腺肿的临床病理与发病情况分析 J.空军医学杂志，2019，35（3）：222-224.28 贝润浦，姜春华.对“截断扭转”的探讨 J.山东中医学院学报，1983，7（1）：17-20.29 李悦，黄菁，陈婷，等.中药干预肿瘤微环境中免疫细胞的研究进展 J.世界中医药，2023，18（4）：566-571.30 邵灿灿，吕久省，余丹丹，等.中医药治疗甲状腺癌术后之临床体会 J.中国中医基础医学杂志，2017，23（7）：978-979，1002.31 熊燚，赵敏，谭剑斌，等.夏枯草诱导人甲状腺乳头状癌细胞K1 增殖和凋亡的影响及其作用机制 J.现代生物医学进展，2017，17（13）：2401-2406.32 吴俊林，卢德成，罗佐杰，等.中药山慈姑对甲状腺癌细胞的促凋亡作用 J.时珍国医国药，2014，25（1）：71-74.33 赵艳，褚晓杰，朴宏鹰，等.黄药子对甲状腺癌细胞株 SW579 Survivin基因和蛋白表达的影响 J.中国中医药科技，2012，19（4）：320-321.（上接第41页）中积滞；又结合李杲重脾胃的临床思维，用牛肉汤补益脾胃，祛邪与扶正并举。牛肉甘温无毒，益脾养胃，反映朱丹溪继承唐宋重视食疗的临床思想。后世医家继承其治疗思路，创立了霞天膏，又不拘泥于黄牛汤，运用鸡汤、腐泔等药食方法，广泛运用于久病脾虚伴痰饮、食积者，并取得良好效果。朱氏“倒仓法”可为现代慢性代谢性疾病同时伴有脾胃运化失常的疾病治疗提供临床借鉴。参考文献1朱震亨.格致余论 M.施仁潮，整理.北京：人民卫生出版社，2005.2王冰.黄帝内经素问 M.林亿，校正.北京：人民卫生出版社，1956：84.3韩愗.韩氏医通M.上海：上海科学技术出版社，1959：23-24.4蒋宝素.问斋医案 M.黄初贵，覃业姣，点校.北京：人民卫生出版社，1989：86.5徐春甫.古今医统大全：下册 M.崔仲平，王耀廷，主校.北京：人民卫生出版社，1991：509-510.6力钧.崇陵病案 M.王宗欣，雷湘平，点校.北京：学苑出版社，2015：92-93.7赵正山.倒仓法的改进及其应用 J.福建中医药，1983，14（1）：63-64.8赵学敏.本草纲目拾遗 M.闫冰，校注.北京：中国中医药出版社，1998：325.9孙思邈.备急千金要方 M.鲁兆麟，主校.沈阳：辽宁科学技术出版社，1997：395.45