清华：中国医疗保健产业的未来（中英文）-2019.4-123页.pdf

2019 年 4 月 双轨拉锯：开启中国医疗健康产业的未来 DUAL-TRACK DYNAMICS:THE FUTURE OF CHINAS HEALTH CARE INDUSTRY 1 双轨拉锯：开启中国医疗健康产业的未来 内容 前言前言 .2 第一章第一章 需求增长的加速：中国医疗健康产业的新起点需求增长的加速：中国医疗健康产业的新起点.3 第一节 需求到了增长起飞临界点.4 第二节 全球视角下的中国医疗健康产业.8 第三节 透视中国医疗体系：三大结构性问题.13 第四节 中国医疗健康产业开启全新十年 .18 小结.19 第第二二章章 中国医疗健康产业中国医疗健康产业在“双轨拉锯”中演进在“双轨拉锯”中演进.2020 第一节 中国医疗体系的双轨结构：保障轨和竞争轨.21 第二节 双轨发展现状：保障轨占绝对主导，竞争轨快速成长.23 第三节 双轨拉锯的演进逻辑：从需求裂变到双轨共生.26 第四节 激发双轨拉锯演进的力量.28 小结.31 第第三三章章 “双轨拉锯”中的新机会“双轨拉锯”中的新机会.3232 第一节 保障轨的机会：优化存量市场供给效率.33 第二节 竞争轨将从哪里优先实现突破.40 第三节 其他趋势：本地需求，本土优势，全球资源.43 小结.45 总结总结语语 .47 2 前言 医疗费用快速增长，已经成为全球共同面临的挑战，20 世纪 90 年代开始，美国、德国、日本、韩国、新加坡、中国等世界主要国家开始探索医疗制度改革，希望找到不同医疗制度运行下的医疗体系面对困境的应对之道。从 1985 开始，中国医改之路已经前行 30 余年，从无到有建立了公共健康制度、医疗保障制度，虽路途崎岖，但成绩非常瞩目。2009 年“新医改”启动后，中国政府加大了财政投入，2017 年中国卫生总费用突破 5 万亿，占 GDP 的比重达到 6.2%。然而，“看病难、看病贵”的问题依然是社会的焦点。我们从中国医疗健康需求演化历史及未来趋势出发，从历史和国家的视角，探究中国医疗健康产业的核心问题。我们认为，医疗服务体系是中国医疗健康产业的关键所在，“牵一发而动全身”，医疗服务体系的变革将对医疗保险体系、医药生产流通体系乃至整个医疗健康产业产生深远的影响。中国医疗服务体系存在三大结构性弊病，解决结构性弊病的关键在于“增量发展”逻辑，在“双轨拉锯”中演进，进而开启一个全新的中国医疗健康产业。我们的研究报告将由三个部分组成，第一章研究了中国医疗健康需求正在快速增长，并呈现多元化、层次化、动态化的发展趋势，以及分析影响需求演化的驱动因素，并从历史和国际的视角深入探究了中国医疗健康产业的核心问题；第二章剖析了医疗体系双轨结构、“双轨拉锯”的演进逻辑、以及影响“双轨拉锯”进程的核心因素；第三章分析了中国医疗健康产业在“双轨拉锯”演进进程中的新机会。研究报告整合了清华大学全球产业研究院在创新和产业发展领域积累的研究经验与素材，基于中观、中立的研究立场，探究了中国医疗健康产业未来图景、演进逻辑以及影响演进过程的因素。本研究基于中国企业理论实践提炼的战略节奏理论，采用全视阈动态产业分析框架 PRE-M 模型，从国际视角分析了大量文献和历史数据，以及访谈了包括医院管理人员、医疗健康产业投资人、行业企业经理人、政府官员等，希望能够对医疗健康产业实践者、医疗卫生政策制定者有所启迪，进而推动中国医疗健康产业的发展。3 双轨拉锯：开启中国医疗健康产业的未来 第一章 需求增长的加速：中国医疗健康产业的新起点 4 第一章 医疗医疗增长的加速：中国医疗健康产业的新起点增长的加速：中国医疗健康产业的新起点 第一节 需求到了增长起飞临界点 过去三十年，中国的医疗健康需求急速上升，医疗服务供给数量实现了数倍增长，以住院病人为例，2017年住院病人数量达到1.89亿，是30年前的6.5倍。2003年以后，中国的医疗健康需求增长速度明显加快（见专栏1）。这一方面是由于 2003 年以后国家加快推动城镇职工医保、农村医疗救助保险的渗透；另一方面，“SARS事件”唤醒国民的健康保健意识，是推动健康需求增长的“催化剂”。在中国医药卫生体制改革（以下简称医改）过程中，中国用了二十余年的时间构筑了全球最大的医疗保障网络，广泛覆盖中国 13 亿城乡居民，这也是中国六十年医改历史的最大成就。中国医疗保障网络的主体部分是城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗三大基本医疗保险。与此同时，城乡医疗救助制度、大病医疗保险制度、国家医疗应急救助 专栏专栏 1 1 中国门急诊服务、住院服务急剧增长，中国门急诊服务、住院服务急剧增长，2 2003003 年以后增长速度年以后增长速度加快加快 2017 年门急诊总人次 34.39 亿，住院病人数量 1.89 亿，分别是1985 年的 6.5 和 2.3 倍。1985-2003 年门急诊总人次、住院病人数量的年均复合增长率分别为 2.7%、-0.2%；2013-2017 的年均复合增长率分别为 11.4%、7.7%。IGI 研究，数据来源：历年中国卫生统计年 5 制度等共同构成了中国医疗保障的“托底安全网”。随着基本医疗保险的全面渗透，大量的刚性医疗需求得到了释放，尤其是边远农村地区。过去，边远农村地区的居民小病小痛全靠硬扛；当不幸遭遇严重疾病时，贫困和窘迫让他们无法得到及时救治，最终导致疾病的恶化甚至死亡。近年来，家庭可支配收入日益增长，“新农合”等基本医疗保险全面普及，为这部分的刚性医疗需求提供了物质保障。总之，社会医疗保障制度的全面实施，促进了大量的刚性医疗需求释放，是这一轮医疗需求增长浪潮的主要驱动力量。此外，人口老龄化、中产阶级崛起以及医疗健康消费升级，是中国当前以及未来医疗健康需求增长的主要驱动力量。中国的医疗健康需求不仅总量急剧增长，专栏专栏 2 2 三大基本医疗保险已经基本实现全面覆盖，中国建立了全球最大的医疗保障网络，覆盖全三大基本医疗保险已经基本实现全面覆盖，中国建立了全球最大的医疗保障网络，覆盖全球球 1/1/5 5 的人口。的人口。中国基本医疗保险制度，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、以及新农合。中国基本医疗保险制度经历二十余年的发展，已经基本全面覆盖中国 13 亿人。IGI 研究，数据来源：历年中国卫生统计年鉴、中国统计网、卫健委网站 6 而且结构也在逐渐裂变，越来越呈现出多元化、层次化、动态化的特征，这种趋势性变化来得快且急，并且不可逆转。人口老龄化 中国已经成为世界上老年人口最多的国家,同时也是人口老龄化速度最快的国家。据世界卫生组织预测，到 2050 年，中国将有 35%的人口超过 60岁，成为世界上老龄化最严重的国家。老龄人口是各种疾病的高发群体。根据卫生调查统计，65岁以上群体的慢性病患病率高达 89.4%，约为 45-54 岁人群的3 倍。人口老龄化将是未来几十年中国医疗健康需求持续攀升、集中爆发的直接原因。伴随着人口老龄化，中国的疾病谱发生了显著的变化，疾病结构已经高度类似发达国家。但是，由于中国幅员辽阔，城乡、地域发展差距明显，传染病、新生儿疾病、营养疾病等发展中国家常见的高发病种，在中国仍有着庞大的负担总量。疾病谱的变迁、疾病分布差异、疾病结构复杂，使中国面临的问题更为棘手。另一方面，中国过去 30 年的人口政策，造成了社会普遍的“1 对夫妻，4个老人，1 个孩子”的家庭格局，这对中国传统的养老模式提出了空前的挑战。不难预想，针对高龄人群的医疗需求将迎来空前未有的增长，这些需求包括疾病预防和治疗、健康管理和维护、养生和保健、临终关怀等等。医疗健康消费升级 与发达国家相比，中国的医疗健康消费尚处于初级阶段。国际发展经验表明，当人均可支配收入超过某个“临界点”，医疗健康消费会呈现加速发展态势。改革开放以来，中国经济高速发展，取得了举世瞩目的成就。人均可支配收入不断增加，“十三五”规划提出到 2020 年全面建成小康社会，城乡居民人均收入比 2010 年翻一番，届时城镇和农村居民人均可支配收入将分别达到 38218 元和 11838 元。随着经济的不断发展，中国的人均可支配收入会逐渐到达“临界点”，医疗健康消费可能会迎来飞速发展阶段。随着我国进入中等收入国家行列，人们的健康观念也正向中等收入国家靠拢，社会正在跨入新的健康认知时代。新兴的中产阶级正在快速崛起和壮大，他们对医疗健康的效果、品质、体验等提出了更高的要求，更加注重个性化、人性化。在全球 60 亿人口中，一个由 14 亿人口所构成的庞大的医疗健康需求，正从低收入条件的“生存型”向中等收入条件的“品质型”迈进，这将成为未来10-15 年中国医疗健康需求发展的一股新力量。在人口老龄化和医疗健康消费升级两大因素的作用下，中国社会对于医疗健康的需求将在未来很长一段时间里呈现总量高速增长，结构迅速分化的格局。与 7 此同时，中国的疾病谱和疾病结构已高度类似发达国家，对医疗服务质量的要求逐渐趋同中等收入国家，社会医疗健康需求在多元化、层次化和动态化中急剧上升。专栏专栏 3 3 IGI 研究，数据来源：世界银行、WHO、中国国家统计局 当人均可支配收入超过某个“临界点”，医疗健康消费会呈现加速发展态势。当人均可支配收入超过某个“临界点”，医疗健康消费会呈现加速发展态势。随着人均可随着人均可支配收入的增长、中产阶级的崛起，中国将迎来医疗健康消费升级。支配收入的增长、中产阶级的崛起，中国将迎来医疗健康消费升级。中国经济增长保持强劲态势，2018 年在世界经济平均增速仅 3%的环境下，中国经济取得6.6%增长。2020 年中国将全面实现小康社会。医疗健康消费升级，可能是新时期人们追求美好生活愿望的一个具体体现。中产阶级是医疗健康消费升级先行者。8 第二节 全球视角下的中国医疗健康产业 1、中国的医疗卫生总投入和公共卫生投入均与当前经济发展水平相适应。2017 年中国医疗卫生总费用突破 5 万亿，2015 年是 4 万亿，仅两年的时间实现了 1 万亿的增长。中国卫生总费用首个 1 万亿的增长花了 24 年，紧接着的两个的万亿增长分别用了 4 年和 3 年。中国卫生总费用占 GDP 的比例，2017 年达到6.2%，这个水平与 2001 年的英国、2009 年的韩国接近。中国的卫生总费用占 GDP 的比重，低于大多数高收入国家。美国是全球卫生费用占 GDP 比重最高的国家，2015 年比例达到 16.8%；法国和德国的比重达到11.1%和 11.2%；亚洲的日本和韩国为 10.9%和 7.4%。但是，若同金砖国家、或者发展水平相当的中等收入国家相比，中国卫生费用占 GDP 的比重已经高于土耳其（4.1%）、马来西亚（4.1%）、墨西哥（5.9%）等这些人均 GDP 在 1 万美元左右的中等收入国家，甚至高于新加坡（4.9%）这个高收入国家。总体而言，中国的医疗卫生投入虽然与发达国家还有一定差距，但总体上与我们当前经济发展水平是相适应（详见表一）。注明：数据是这些国家 2015 年的数据，数据来源2018 年中国卫生统计年鉴 表一 9 为进一步考察中国卫生费用投入情况，我们收集了全球 189 个国家连续 15 年（2000-2014）的数据，我们发现人均卫生支出、人均公共卫生支出和人均 GDP成线性正相关关系。并且，中国的人均卫生总费用处于世界同等经济发展条件国家的平均水平。2009 年以前中国的公共卫生支出一直处于世界平均趋势线以下，“新医改”启动后，国家财政加大了对医疗卫生事业的投入，公共卫生支出迅速追赶到同等经济条件（人均 GDP 相当）的世界平均水平（详见专栏 4）。专栏专栏 4 4 图 IGI 研究，数据来源：世界银行、WHO、中国国家统计局 中国的人均卫生总费用和公共卫生费用，处于世界同等经济发展条件国家的平均水平。中国的人均卫生总费用和公共卫生费用，处于世界同等经济发展条件国家的平均水平。为了解经济发展水平和医疗卫生支出之间的关系，我们对全球 189 个国家连续 15 年（2000-2014）的数据进行分析，我们发现人均卫生支出、人均公共卫生支出和人均GDP成线性正相关关系。下图中红色的圆点是中国的数据，我们发现中国的人均卫生支出一直处于世界平均趋势线上；人均公共卫生支出在 2000-2008 年一直位于平均趋势线以下，2009 年“新医改”启动后，公共卫生支出迅速追赶到平均趋势线上。10 事实上，一个经济体能把多少资源投入到国家医疗健康事业中，并不仅是国家意愿问题，更会受到经济发展水平的制约和影响。要求一个人均 GDP 不到 9000美元的发展中国家的医疗卫生体系，向人均 GDP 达到 3-4 万的发达国家看齐，并不现实。2、各国医疗卫生体系结构差异较大，但都十分注重发挥市场化的竞争性力量的作用。14 世纪以前，治病任务一般由教会、寺院等宗教组织完成。14 世纪初，欧洲一些国家的大城市出现了医院，这也是全球现代医院的雏形。二战以后，全球国家的焦点从战争转向经济发展；以青霉素为代表的抗生素、小儿麻痹症疫苗等医疗创新，推动现代医疗体系在全球各个国家得以建立和发展。1883 年德国颁布了企业工人疾病保险法，是世界首个建立社会保障制度的国家，到 1920年，大部分欧洲国家也都建立了医疗保障制度，以后逐步向世界其他地区发展。现代医学体系经历了几十年以至上百年的探索和发展，由于各国的政治、经济和文化的差异，世界各国的医疗卫生体制有着各自不同的特点，呈现差异化的特征。根据卫生筹资方式分类，世界上典型的医疗体系包括：以英国、加拿大为代表的国家卫生服务体系（NHS）；以德国、法国、日本为代表的社会医疗保险模式；以美国为代表的商业医疗保险模式；以新加坡为代表的储蓄医疗保险模式。我们发现，这些国家都注重充分发挥私立部门在医疗体系中的作用，以提高医疗系统效率（详见表二）。具体表现在以下三个方面：在基础医疗服务方面，竞争性的私立部门（包括私立非盈利机构）承担着绝大部分的医疗负担，例如，新加坡的私立医疗机构提供绝大部分的基础医疗服务。在住院医疗服务方面，大部分国家仍然主要由公立医疗机构提供，但私立机构也有相当部分的贡献，例如，德国的私立部门承担了50%的住院服务。此外，美国和日本的私立部门，同样也承担着住院服务的绝大部分任务。11 一个非常特殊的例子是古巴。古巴实行的是公立医疗体制，卫生筹资完全依靠国家税收，免费为全体国民提供医疗服务，成为许多研究者对标的对象，但是维持这一体系需要巨大的医疗投入，古巴卫生总费用占 GDP 的比重高达 10.9%,高于英国、韩国、加拿大等国家，与日本、德国、法国等国持平。这些发达国家的人均 GDP 是古巴的 4-7 倍，而古巴在人均 GDP 不到 8000 美元的情况下，支撑着这样一个医疗体系，财政负担的沉重可想而知。医疗支付方面，无论采用哪种医疗体系的国家，除了强制性的医保之外，商业性的医疗保险的渗透率都有相当的比例(详见表二）。即便是像加拿大这种国家医疗保险模式的国家（就是政府提供免费医疗），商业保险的渗透率也达到了67%。竞争性的支付机构，有动力、也有能力监控医疗服务的提供者，促使医疗服务体系有效配置、充分利用医疗资源。医疗服务是信息高度不对称的行业，单一的患者在面对医疗机构是处于绝对的专业弱势，竞争性的保险机构的加入，有助于形成对医疗机构的有效制约。全球比较的结果表明，充分发挥竞争性私立部门在医疗卫生服务提供和医疗保障中的作用，能够形成公共医疗体系之外的强大的补充性力量，这对于提高整个医疗系统效率、降低国家财政负担、合理配置和利用医疗资源等都发挥了至关重要的作用。当前，中国的医疗服务和医疗保险仍由公共部门绝对主导，私立部门和竞争性的力量在医疗卫生体系的作用和潜力尚待挖掘。总结一下，改革开放 40 年以来，中国经济发展取得了举世瞩目的成就。但是，中国当前仍处于社会主义初级阶段，国民收入正从中等水平向高等水平迈进。随着经济发展，社会对于中国卫生总费用的需求还将继续增长，仍然存在发展空间。我们要牢牢把握住中国是一个发展中国家的事实，科学客观地认识中国医疗卫生体系的现状。通过全球视角，我们研究发现，中国的医疗卫生投入与当前经济发展水平是相适应的，中国医疗卫生体系的不合理主要体现在结构上。12 表二 IGI 研究，数据由“International Profiles of Health Care Systems,2016”和各国统计数据整理而得 13 第三节 透视中国医疗体系：三大结构性问题 中国医疗体系的问题不是总量而是结构，主要体现在：中国的医疗健康需求不仅总量急剧增长，而且结构也在逐渐裂变，越来越呈现出多元化、层次化、动态化的特征，这种趋势性变化来得快且急，并且不可逆转；而供给来源于原来的计划经济体制，无论是总量还是结构都无法适应需求变化的新格局。1、中国医疗体系的结构性弊病：供给与需求间存在严重背离 我们在本章第一节中分析了，过去三十年，中国的医疗健康需求急速增长，尤其是 2003 年以后，中国的医疗健康需求增长速度明显加快。然而，中国现有的医疗服务供给体系对医疗需求快速增长的反应过于迟缓，中国医疗健康庞大的需求与缓慢的供给之间，已经产生了一个极深的“沟壑”（详见专栏 5）。医生是医疗服务供给体系里最关键的资源，我们用执业医生数量分析医疗体系供给资源情况。2003-2017年，相比于执业医生4.8%的年均复合增长率，住院病人数量的增速达到 12.4%，增速非常惊人。这意味着，如果所有执业医生都参与提供住院服务，那 2003 年每个执业医生年均负责 27 个住院病人，这个数字在2017 年增长到 67 人。从增长幅度来看，医生数量在过去 13 年间仅增长了 80%；而此期间，总诊疗人次增长了近 3倍，住院病人增长了 4.5 倍，其间的差距十分巨大。并且，诊疗总人次、住院病人数量在某种程度上反映的是已经被实现的医疗需求，当医生的工作量达到饱和时，还隐藏着大量的未被满足的医疗服务需求。这些是医疗需求隐藏的边界、边缘，也是社会“看病难”抱怨四起的重要原因。但现有的中国医疗卫生服务供给体系对需求的快速增长反应过于迟缓。对任何产业而言，相对于需求的爆发式增长而言，供给原本就是有粘性的，因为建立产能本身就需要时间。医疗服务人命关天，研究新的治疗方法、培养和培训医生、积累医疗案例，都不是一蹴而就的。一个经济体医疗卫生服务的供给提高，就更需要时间和积累。即使在当今医学高度发达、即使我们能够向先进国家学 14 习，也不能改变医疗体系供给能力需要逐步积累这一规律。更何况，由于我们的医疗体系是从计划经济条件下政府包办的体系脱胎而来，医疗供给体系的原有的结构性弊端，还进一步阻滞了市场对新需求快速的反应速度。总而言之，中国医疗体系的第一大结构性弊病是，供给与需求间存在严重背离，医疗供需存在“沟壑”困境。更何况 2003 年以后的需求增长，只是中国的第一波医疗需求集中释放的浪潮，随着医疗消费升级和老龄化，中国的医疗健康需求总量的增长速度还将继续加速，而且需求结构也在逐渐裂变，呈现多元、层次的特征。中国医疗供给体系变化滞后，如何适应当前、乃至未来中国的医疗需求新格局？图 IGI 研究，数据来源：历年中国卫生统计年鉴 专栏专栏 5 5 中国医疗供需的“沟壑”困境：中国医疗供需的“沟壑”困境：核心医疗资源的增长严重滞后于医疗健康需求核心医疗资源的增长严重滞后于医疗健康需求 为了解中国医疗供需情况，我们对中国过去三十年的医疗服务量的增长、以及执业医生的增长进行了分析。1998 年住院病人的增速超过执业医生，2003 年增速明显加速。相比于执业医生 4.8%的增速，住院病人的年均复合增长率达到 12.4%。从诊疗人次和执业医生的增长来看，1993-2003 年之间中国的诊疗总人次的增长慢于执业医生，2004 年开始中国诊疗总人次快速增长，增速远快于执业医生。15 2、中国医疗体系的结构性弊病：医疗供给内部的不平衡发展 医疗供给体系对于广大民众需求的反应迟钝，除了上述提到的核心资源总量不足的原因，另外一个重要原因是医疗供给体系内部存在结构性弊病，医疗资源分配结构不合理、分布不均衡。资源错配，一方面造成体系运行效率低，大量核心医疗资源的价值没有充分发挥；另一方面公立医疗机构高度垄断格局下，在面对多样化、多层次、个性化、动态化发展的医疗健康需求时，中国现有医疗体系反应难以适从，并滋生出“以药养医”、“过度医疗”等医疗乱象。首先，公立医疗体系内部存在结构性问题，核心医疗资源未能最大程度发挥价值，医疗资源配置效率低下。一方面，资源在公立医院体系内部存在严重错配（详见表三）。我们看 2017 年卫生资源的配置情况，公立三级医院分配到的财政补助是一级医院的 20 倍，卫生技术人员是一级医院的7.6倍。资源错配导致医疗服务向三级医疗机构拥挤，大医院“人满为患”。尤其是公立三级医院，每所医院的年均门诊量分别是二级、一级和基层医疗机构的 4 倍、10 倍和 175 倍；住院病人数量是二级、一级和基层医疗机构的 3 倍、9 倍和 840 倍，病床使用率更是连续几年维持在 100%以上，长期满负荷甚至超负荷运转。IGI 研究，数据来源：2018 年中国卫生统计年鉴 表三 16 另一方面，目前的医院不仅承担着住院服务和急诊医疗，也不并能聚焦在大病重病和疑难杂症，医院还承担着很多常见病的基础诊疗工作。以 2017 年为例，平均每所基层医疗卫生机构1承担不到5000诊疗总人次，而平均每所三级医院提供了超过 83 万总人次的诊疗量。与之形成对比的是，一、二级医院和基层医疗机构的医疗资源利用效率低，造成了医疗资源的闲置和浪费。中国的医疗体系结构不合理、运行效率低，使得原本就非常匮乏的医疗资源被大量地闲置和浪费。如何“盘活”这些闲置的资源，优化资源配置，提高核心医疗资源的利用效率，并发挥最大效用，是中国医疗体制改革亟需关注的问题。再来，新兴的医疗健康需求在现有医疗体系里缺乏承担主体，拥挤在公共医疗体系里面，并对居民的基本医疗服务形成挤压，这也是造成“看病难”的另一重大原因。正如我们在前面分析的，这一新兴需求随着人口老龄化、消费升级，即将迎来爆发性增长。如果这一弊病得不到解决，未来“看病难”的问题将在中国愈演愈烈。事实上，强大的市场需求已经开始倒逼医疗供给体系产生反应，在公立医疗机构内部，已经孕育出了特需门诊、国际医疗部等新的供给形式；越来越多的患者选择去美国、日本、德国等发达国家进行体检和诊疗，出国生娃、境外就医、医疗旅游等如火如荼，成了医疗市场“新蓝海”。这种种现象表明，医疗健康需求升级在对中国医疗体系现状提出巨大挑战的同时，也为中国医疗健康事业发展提供了新的发展机遇。如果能够把握这个机遇，中国医疗健康事业将全面迎来发展黄金时期，并为中国经济增长注入新动力。1 基层医疗卫生机构，包括社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、诊所、医务室、村卫生室等。17 3、中国医疗体系的结构性弊病：单一的医保支付体系 新中国成立后中国建立了公费医疗体系。随着中国经济发展、社会的演变，公费医疗体系不再适合国情。中国医疗卫生体制改革于 1958 年启动，并从 1994年开始建立医保支付体系，在不到 20 年的时间里建立了全面覆盖的社会医保支付制度。当前，中国基本医疗保险已经实现“广覆盖”，保障水平与中国现有经济水平相当。在中国当前经济水平下，“广覆盖”的原则就决定了中国的社会医保支付体系的保障水平不高，只能为全体国民提高基本的、低水平的、均质化的医疗服务。这就决定了中国的医保支付体系无法覆盖社会不断增长的对高质量医疗服务的需求。在中国这样一个幅员辽阔、各地区和领域经济社会发展水平相差很大的国家，指望由政府的基本医保来保障全体国民（与发达国家相当）高水平、高质量的医疗卫生服务，并不现实。以商业保险为代表的补充医疗保险体系，近几年发展非常快，但尚未发育起来。根据中国保险行业协会的调研，2017 年中国大中城市健康险市场的渗透率仅为9.1%，未能形成对基本医疗保险的有效补充。伴随医疗健康消费升级，社会对于高品质的、人性化的、个性化的医疗需求迅速上升；人口老龄化，推动未来几十年针对高龄人群的疾病预防和治疗、健康管理和维护、养生和保健、临终关怀等方面的需求爆发增长。如果没有新的医保支付体系为这部分的需求提供保障，那么无论是公共财政，还是个人都要面临沉重的负担。可行的出路，是政府提供的基本医疗保险覆盖全体国民的基本医疗服务需求，在此之外，发展商业医疗保险，满足社会中新兴中产阶级不断增长的新的健康服务需求。我国属于“社会医疗保险模式”，基本医疗保险已经实现全面覆盖，但受制于我国的基本国情（经济发展阶段、人口基数、地域差别、城乡差别），仅能保障全体国民基本的医疗需求。商业医疗保险，能够补充基本医疗保险的支付缺口，拓宽保障范围，提升保障程度，为高端市场提供差异化的优质服务。18 第四节 中国医疗健康产业开启全新十年 随着中国进入中等收入国家行列，民众的温饱问题得到普遍解决之后，新兴的中产阶级对健康的需求会急剧增加，形成健康领域消费升级的浪潮，进而迎来医疗健康产业发展的黄金时代。跟 10 年前相比，社会对医疗健康的需求不仅在数量上井喷，在质量上也迥然相异。这就是说，社会不仅需要我们的医疗体系提供“数量充足”的医疗健康服务，还对服务效果、品质和体验提出了更高的要求。面对日益增长的需求，中国政府制定了“健康中国 2030”战略规划，使健康产业发展上升为国家战略。“健康中国 2030”规划了未来 15 年中国医疗健康产业的发展蓝图，明确了医疗健康产业的发展目标：到 2020 年，健康产业规模超过8 万亿，到 2030 年达到 16 万亿。中国医疗健康产业规模从 4 万亿到 16 万亿，每 5 年翻一番，这其中蕴含着大量的发展机会。中国医疗健康产业发展的重要驱动力，现阶段主要不是新技术（如移动互联网、大数据等），而是中产阶级的消费升级、和医疗体制机制改革。我们认为改革的关键，在于选准启动医改进程、打开医改局面的关联最强的核心环节进行突破，也就是医疗服务体系的变革。当前，中国医疗服务体系难以适应日益多样化的需求新局面，结构性弊病凸显。未来十年，医疗服务突破的进程和范围，将影响是整个行业发展的速度和水平，是医疗健康产业发展的关键。“健康中国 2030”规划也提出，医疗健康产业发展将以“体制机制改革创新”为动力形成关键突破。在全球 60 亿人口中，一个由 14 亿人口所构成的庞大的医疗健康需求，正从低收入条件的“生存型”向中等收入条件的“品质型”迈进，这将成为未来 10 年中国医疗健康需求发展的一股新力量。这对中国的医疗服务体系提出了挑战，但同时也是发展中国医疗健康产业的历史机会。如果中国能够抓住这一历史性的机会，医疗健康产业将会展现出一幅全新的未来图景。19 小结 本章主要观点：1、中国医疗需求增长从2003年开始加速。在人口老龄化、医疗健康消费升级两大因素的作用下，医疗健康需求将在未来很长一段时间里呈现总量高速增长，结构迅速分化的格局。2、一个经济体能把多少资源投入到国家医疗健康事业中，并不仅是国家意愿问题，更会受到经济发展水平的制约和影响。从全球视野观察，中国无论是医疗卫生总投入，还是公共卫生投入，处于世界同等经济发展条件国家的平均水平，是和中国当前经济发展水平相适应的。3、我们认为，中国医疗体系的弊病并不在于总量，而是结构。中国医疗体系存在三大结构性弊病：1)供给与需求间存在严重背离：一方面核心医疗资源增长严重滞后于需求变化；一方面，需求快速裂变，呈现多元化特征，当前医疗体系无法应对日益多样化的需求；2)医疗供给体系内部存在资源错配，医疗资源分布不均衡、分配结构不合理。资源错配造成体系运行效率低，核心医疗资源的价值没有充分发挥；3）针对多样化、多层次、个性化、动态化发展的医疗健康需求，目前社会基本医保体系无力承担为这一部分需求的保障。中国需要新的医保支付体系为这部分的需求提供保障。可行的出路，是政府提供的基本医疗保险覆盖全体国民的基本医疗服务需求，在此之外，发展商业医疗保险，满足社会中新兴中产阶级不断增长的新的健康服务需求。4、形成健康领域消费升级的浪潮，进而迎来医疗健康产业发展的黄金时代。20 双轨拉锯：开启中国医疗健康产业的未来 第二章 中国医疗健康产业 在“双轨拉锯”中演进 21 第二章 中国医疗健康产业在“双轨拉锯”中演进中国医疗健康产业在“双轨拉锯”中演进 第一节 中国医疗体系的双轨结构：保障轨和竞争轨 中国的医疗体系诞生于计划经济时代，在经济困难时期，中国政府建立了统一的医疗体系，通过计划体制进行医疗资源的整合、配置和利用，为国民提供大致同等的医疗服务，成绩斐然，取得世界瞩目的成就。“保基本、广覆盖”是政府对医疗体系进行资源配置的基本准则，随着人民的医疗健康水平不断提高、以及医疗健康消费升级，医疗体系无法满足居民的个性化的医疗服务需求，“看病难”的矛盾日益突出。20 世纪 80 年代，政府逐渐放开医疗卫生机构的开设门槛，社会力量逐渐参与到医疗行业。2000 年中国正式放开医疗市场，允许外资在中国设立民营医疗机构，中国在 21 世纪初迎来了民营医疗机构的第一波浪潮。2009 年新医改启动，国家政策导向推动社会资本参与医疗机构的投资，民营医疗机构数量不断增加，至2018 年底，中国已经有 2 万家民营医院，占全国医院总数的 64%，这个比例在2009 年不到 30%，而上个世纪 90 年代仅 3%。同时，民营医院的定位、社会价值也逐渐得到社会的认可。经过 30 多年的改革，中国的医疗服务体系形成了两个部分。保障轨保障轨 政府经过多年建立起来的的公立医疗服务体系，这一体系以“保基本、广覆盖”为基本原则，以公立医疗卫生机构为主体，以政府财政和基本医疗保险为主要卫生筹资来源，按政府核定定价，为全体国民提供医疗服务。我们称之为“保障轨”。竞争轨竞争轨 随着居民健康需求的提升，应对新兴的中产阶级对健康消费升级的需求，正在逐步形成一个基于市场需求发展的，以私立医疗卫生机构（包括私立非营利、私立营利机构）医疗保险和个人自费为主要筹资来源，实行竞争性定价的医疗服务体系。我们称之为“竞争轨”。中国的医疗服务体系，是由“保障轨”和“竞争轨”双轨共同构成，二者相互交织、彼此联系，有着完全不同的发展逻辑。22 中国医药卫生体制改革政策之民营医院一览（1980-2018）1980 关于允许个体开业行医问题的请示报告 允许个体开业行医合法存在,以补充国家和集体力量的不足,并进行严格管理。1989 关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见 允许有条件的单位和医疗卫生人员从事有偿业余服务。1992 关于深化卫生改革的几点意见 允许试办股份制医疗卫生机构。1997 中共中央、国务院关于卫生改革发展的决定 卫生改革与发展应遵循“举办医疗机构要以国家、集体为主，其他社会力量和个人为补充”的基本原则。2000 关于城镇医药卫生体制改革的指导 建立医疗机构分类管理制度，将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理。2000 关于城镇医疗机构分类管理的实施意见 非营利性医疗机构和营利性医疗机构的界定依据，以及医疗机构分类的核定程序，规定医疗机构按医疗机构管理条例进行设置审批、登记注册和校验，并明确指出，营利性医疗机构根据市场需求自主确定医疗服务项目。2001 关于城镇医疗机构分类管理若干问题的意见 各地要创造公平有序的竞争环境，发挥民办非营利性医疗机构和营利性医疗机构在满足多层次医疗保健需求、调整医疗服务机构和体制创新方面的作用。2005 国务院关于鼓励支持和引导个体私营等非公有制经济发展的若干意见 允许非公有资本进入社会事业领域。支持、引导和规范非公有资本投资教育、科研、卫生、文化、体育等社会事业的非营利性和营利性领域。2007 卫生事业发展“十一五”规划纲要的通知 鼓励、引导社会力量积极参与，兴办民营医疗机构，多渠道发展医疗卫生事业，扩大医疗卫生服务供给，鼓励公平、有序竞争。2010 关于公立医院改革试点的指导意见 加快推进多元化办医格局，鼓励、支持和引导社会资本发展医疗卫生事业，加快形成投资主体多元化、投资方式多元化的办医体制。非公立医院在医保定点、科研立项、职称评定和继续教育方面，与公立医院享受同等待遇，在服务准入，监督管理等方面一视同仁。2010 关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知 抓紧理清和修改涉及非公立医疗机构准入、执业、监管等方面的文件，结合实际制定和完善鼓励引导社会资本举办医疗机构的实施细则和配套文件，消除阻碍非公立医疗机构发展的政策障碍，促进非公立医疗机构持续健康发展。2013 国务院会议 李克强总理主持国务院会议，研究部署促进健康服务业发展，提出放宽市场准入，鼓励社会资本、境外资本依法依规以多种形式投资健康服务业。2013 关于促进健康服务业发展的若干意见 加快形成多元化办医格局，放宽市场准入限制，放开非公立医疗机构医疗服务价格，推动医师多点执业。到 2020 年，健康服务业总规模达到 8 万亿元以上，成为推动经济社会持续发展的重要力量。2014 深化医药卫生体制改革2014 年重点工作任务 重点解决社会办医在准入、人才、土地、投融资、服务能力等方面政策落实不到位和支持不足的问题。2015 深化医药卫生体制改革2014 年工作总结和 2015重点工作任务 着力构建非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、费公立医疗机构共同发展的多元化办医格局。2016 “健康中国 2030”规划纲要 推进和实现非营利性民营医院与公立医院同等待遇，破除社会力量进入医疗领域的不合理限制，逐步放开外资兴办医疗机构的范围。2016 医疗机构设置规划指导原则（2016-2020 年）要求将社会办医纳入相关规划，按照一定比例为社会办医预留床位和大型设备等资源配置空间。在符合规划总量和结构的前提下，取消对社会办医疗机构数量和地点的限制。2017 医师执业注册管理办法 明确医师多点执业的合法性和可操作性，医师“一次注册、区域有效”，可以在多个机构执业。2017 关于修改的决定 取消“在职、因病退职或者停薪留职的医务人员不得申请设置医疗机构”的限制；新增医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心、血液透析中心、安宁疗护中心等五类独立设置的医疗机构类别。2017 国务院办公厅关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见 拓宽多层次多样化服务，支持社会力量深入专科医疗等细分服务领域，推动发展多业态融合服务。23 第二节 双轨发展现状：保障轨占绝对主导，竞争轨快速成长 我们从保障轨和竞争轨的主体，即公立医院和民营医院的角度出发，分析双轨的竞争主体数量、资源（床位、医生、护士、卫生技术人员总数等）情况、以及双轨承担的卫生服务数量等，进而了解双轨的发展现状及未来态势。从医院数量来看，近年来公立医院数量逐步下降，2009-2017 年连续维持负增长；民营医院数量迅速增加，2017 年民营医院数量达到 18759 家，占比超过 60%。可以说，竞争轨在数量规模上已经超越保障轨。竞争轨在主体数量上已经取得优势，然而，保障轨在医疗服务提供方面依然占有绝对主导地位（详见专栏 6）。以 2017 年为例，公立医院承担着 86%的门急诊服务，和 83%的住院服务，病床使用率达到 91%，其中三级公立医院 2015 年以前专栏专栏 6 6 保障轨仍占据绝对主导地位，民营医院正在快速成长。保障轨仍占据绝对主导地位，民营医院正在快速成长。民营医院数量已超过医院总数的 60%，但提供的医疗服务量不到 20%。从增长速度来看，新医改以来，无论是医院数量还是医疗服务量，民营医院的增长速度均远超过公立医院。注：卫生服务量由诊疗总人次、和住院人数衡量 IGI 研究，数据来源：历年中国卫生统计年鉴 24 病床使用率连续超过100%，近几年有所回落，但仍然接近99%。民营医院无论是门诊服务，还是住院服务，在全国医院中占比仍然不足 20%。以 2017 年卫健委公布的统计数据来分析：从门急诊数量来看，民营医院为5亿人次，占医院总数的 14%；从入院人数来看，民营医院 3321 万人，占医院总数的 18%；从病床使用率来看，民营医院病床使用率相对较低，2017年为63%，低于全国医院平均病床使用率（85%）