胡思源从肝脾论治儿童腹型偏头痛经验.pdf

34JIANGXI JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE明医心鉴胡思源从肝脾论治儿童腹型偏头痛经验吴钰仪胡思源（天津中医药大学第一附属医院/国家中医针灸临床医学研究中心天津300381）摘要腹型偏头痛是儿童功能性胃肠病常见的疾病类型之一，该病发作严重时可影响患儿的日常学习与生活质量，现代医学关于腹型偏头痛的临床研究尚无突破性进展。临床实践证明，为患儿制定个性化的中医方案进行治疗，可有效缓解患儿腹型偏头痛的临床症状。胡思源认为儿童腹型偏头痛病变部位主要在脾、胃，同时与肝、三焦密切相关；临床治疗注重畅郁和中、肝脾同治，自拟腹痛方加减治疗；调护方面注重调畅情志、合理饮食。关键词儿童腹型偏头痛；病因病机；肝脾论治；经验总结；中医治疗中图分类号：R272.6 文献标志码：A腹型偏头痛（abdominalmigraine，AM）是儿童功能性胃肠病常见的类型之一。1922 年，Blitzsten1注意到腹痛和偏头痛之间具有较强的相关性，首次使用“腹型偏头痛”一词来描述周期性、功能性并伴有自主神经症状的上腹痛。该病平均发病年龄为 310 岁，发病高峰为 7 岁，发病率可达 123，大多数患儿有个人或家族偏头痛史，且均有固定的发作模式和症状2-3。阵发性脐周、腹中线疼痛或弥漫性疼痛持续 1h 以上，发作时间间隔数周至数月，疼痛影响正常活动，且伴随以下 2 种或多种症状：头痛、厌食、恶心、呕吐、畏光、面色苍白，上述症状 6 个月内至少发作 2 次可诊断为腹型偏头痛3-4。尽管在 RomeIV 和 ICHDIII 中存在明确的诊断标准，但 AM 和偏头痛、周期性呕吐综合征有着相似的症状特征、生理病理机制，因此，在临床上它仍是一个易误诊、漏诊的疾病。现代医学尚未明确儿童腹型偏头痛的发病机制，对儿童腹型偏头痛的治疗仍处于探索阶段，部分药物虽可起到一定的治疗、预防作用，但并不能作为临床治疗的规范。基于整体观念、辨证论治理念，中医对小儿功能性胃肠病的诊治具有独特的优势，因此，基于中医理论指导该病的治疗意义重大。胡思源教授系天津市名中医，天津中医药大学第一附属医院儿科专家，教授，博士研究生导师，先后师从津沽儿科名家李少川、陈宝义及马融教授，擅长中医及中西医结合诊治脾胃、心系、肺系等儿科常见病，从事中医儿科临床、教学、科研工作 30 余年。近年来潜心于儿童功能性胃肠病的研究，学验颇丰。现将胡思源教授治疗儿童腹型偏头痛的经验总结如下。1 病因病机中医学并无“腹型偏头痛”的病名，根据其症状表现及特点，该病总属“腹痛”范畴，病位在脾胃，与肝、三焦密切相关，病机总属本虚标实。胡思源教授溯经考典，结合数十载临床经验，对该病病因病机概括为以下 3 种。1.1 脾虚生化乏源脾乃气血化生之源，后天之本。胡教授认为，脾主饮食水谷的运化，若先天禀赋不足或后天饮食不节损伤脾气，致脾的运化机能减退，则可影响饮食水谷的消化和精微的吸收，进而出现厌食、腹痛、面色苍白等症。再者，脾与胃相表里，二者同居中焦，脾胃气机的升降相辅相成。若脾虚气陷，可致胃失和降而气机上逆、通降无权，出现恶心、呕吐等症。小儿脾常不足，脾气虚弱易感他邪，滋生他病。医宗金鉴寒痛中提到：“寒痛中虚脾受寒，尿爪俱白面青看，喜热腹满或下利，理中肢厥加附煎。”认为小儿腹中寒痛，多因中气虚弱，复为风寒乘之，则脾经饱受寒邪，故不时出现腹痛、爪甲白、面青等症。1.2 肝郁过克脾土肝主疏泄。肝气以疏通、畅达为顺，肝失疏泄，则气机不畅、易结他病。辨证录 腹痛门曰：“人有腹痛至急，两胁亦觉胀满，口苦作呕，吞酸欲泻，而又不可得，此乃气痛也。用寒药治之不效，热药亦不效，用补药亦不效。盖肝木气郁，下克脾土，土畏木克，而阳气不敢升腾，因之下行而无可舒泄，复转行于上而作呕，彼此牵掣而痛无已时也。治法必须疏肝气之滞，而又升腾脾胃之阳气，则土不畏木之侵凌，而痛自止也。方用逍遥散加减最妙。”35江西中医药 2023 年 08 月第 8 期总第 54 卷第 488 期明医心鉴此条文阐述肝气郁结，木郁克土，脾虚不胜其克，则肝气无所泄，故乘脾之衰而不适，出现腹痛、口苦、呕吐、胁胀等症。不少古代文献证实了“肝病犯脾”这一要点，临证指南医案曰：“情志不遂，肝木之气，逆行犯胃，呕吐膈胀。”肝的疏泄功能失常，可影响脾胃功能的正常运行。胡教授认为，小儿肝常有余，肝为刚脏，平素性情急躁易怒致肝气郁结，疏泄失调，气机不畅，血行缓迟，清窍失荣或肝气郁久化火，上扰清窍，可见头痛、呕吐等；疏泄不及，肝木横克脾土，脾胃之气升降失调，水谷精微运化受阻而成积，致使中焦气机壅塞不通，发为腹痛。1.3 寒凝气滞不通外感风寒或寒气直中致气机凝滞，客于腹中，不通则痛；伤及脾胃气血，遏制并进而损伤脾胃阳气，不荣则痛。诸病源候论曰：“小儿腹痛，多由冷热不调，冷热之气，与脏腑相击，故痛也。其热而痛者，则面赤，或壮热，四肢烦，手足心热是也；冷而痛者，面色或青或白，甚者乃至面黑，唇口、爪皆青是也。”金匮翼腹痛寒冷腹痛中提到：“腹痛属寒冷者，多是口食寒物，鼻吸冷气，脉涩气阻，则为疼痛。其症四肢逆冷，唇口变青，其脉沉或紧。”经云：“寒气客于脉中，则脉寒，脉寒则缩绻，缩绻则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛。得炅则痛立止。或吐清水，所谓寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也，宜温散，或温利之。”两篇条文中阐述的疾病症状表现与 AM 大同小异，表明寒邪凝滞可导致小儿腹痛、唇口青或白（古文之“青色”有苍白之意）甚至呕吐清水等症状。医法圆通头痛曰：“邪入厥阴，厥阴主风木，邪从风化为病，风主轻清，头痛而巅顶更甚。厥阴又属至阴之所，邪入此，从阴化者亦多。顶痛多兼干呕吐涎，爪甲、唇口青色，肢冷腹痛，主以吴萸四逆汤。”风邪轻清上扰头部引发头痛，从阴化者为寒邪，故导致腹痛、肢冷、干呕等。2 治疗方法2.1 自拟“腹痛方”加减胡思源教授总结临床中治疗的腹型偏头痛病例认为，腹型偏头痛在临床中常从肝、脾论治，主以畅郁和中、疏肝养脾为法，自拟“腹痛方”加减治疗。方剂组成：制吴茱萸 5g，黄连 5g，佛手 10g，白芍 15g，石菖蒲 10g，半夏 10g，香附 10g，柴胡10g，焦神曲 10g，焦山楂 10g，焦麦芽 10g，连翘10g，生甘草 6g。药取佛手柑、戊己丸、保和丸和芍药甘草汤等化裁，方中吴茱萸、柴胡、白芍、佛手、香附疏肝理脾，行气止痛；焦神曲、焦山楂、焦麦芽合用，起消食健脾和胃之功；黄连、连翘清食积日久之热，减轻厌食、恶心、呕吐等症。诸药合用，共奏畅郁和中、疏肝养脾、行气止痛之效。随症加减，腹痛剧，重用佛手 15g、延胡索 15g；呕恶重，重用吴茱萸 6g、黄连 6g；食少纳呆，加石菖蒲 15g、石斛 15g；兼嗳腐，加鸡内金 10g、焦槟榔 10g；兼嘈杂吞酸，加海螵蛸 10g、白芷 10g；兼痛泻，加陈皮 6g、白术 10g、防风 10g；兼头痛，加丹参 10g、川芎 6g；兼肢痛，加桑枝 10g、牛膝6g；兼失眠多梦，加夜交藤 10g、酸枣仁 10g；兼大便干结，加制首乌 6g、决明子 10g。2.2 调饮食，畅情志儿童腹型偏头痛在临床上常由于饮食不节、生活压力增加、身体疲劳、晕车等因素诱发，饮食调整是预防和缓解 AM 症状的重要途径之一3。研究表明，避免食用与偏头痛发作相关的食物，如：可可、奶酪、咖啡、香肠、热狗、茶、西红柿、柑橘类水果（橙子、柠檬、葡萄柚等）、糖果、口香糖、薯片等，在一定程度上可减少 AM 症状的发作5。随着生物-心理-社会医学模式的提出，心理因素在各疾病发生发展过程中的作用逐渐被重视，心理治疗在常见脾胃病中的运用较为广泛，心理治疗包括认知行为治疗（cognitivebehavioraltherapy，CBT）、放松疗法、多元心理治疗等。中医认为，情志失常是许多疾病诱发或加重的重要原因，治病万般之法，不离情志调畅。中医重视情志疗法，即“调神”，利用人的情志变化来调整阴阳、调和气血以达到治疗目的。素问宝命全形论篇将“治神”放于首位，云：“一曰治神，二曰知养身，三曰知毒药为真，四曰制贬石大小，五曰知府藏血气之诊。”临床上，胡教授认为，患儿怒气伤肝，肝郁乘脾，可引发腹痛、恶心呕吐等一系列胃肠疾病症状。在治疗中应注重疏肝养脾，助患儿情志舒解，饮食节制，嘱其切勿进食寒凉、油腻食品。从肝论治，在辨证治疗时可加入疏肝养肝药物，同时配合对患者的心理疏导、对环境进行调适等辅助措施。人体气机舒畅，气血得以调和，疾病便易于痊愈，这是治疗功能性胃肠疾病的经验之谈。减轻或消除患儿日渐增加的心理压力，并帮助稳定其情绪状态，不仅需要重视培养患儿与家长、老师、医师三者间的良好关系，必要时还需酌情减轻其学习负担，帮助患儿积极配合医生进行治疗。3 病案举隅胡思源教授在治疗 1 例儿童腹型偏头痛中运用36JIANGXI JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE明医心鉴自拟“腹痛方”加减，效果颇佳。首诊：2021 年 6月 23 日。患儿刘某，7 岁，主诉：腹痛间作半年。患儿半年前无明显诱因出现腹痛，以脐周疼痛为主，平均 34 次/日，持续时间约 530min，VAS 评分7 分，伴汗出、面色苍白。近 1 周腹痛甚，较前症状新增恶心、呕吐、腹泻。平素性情急躁，纳寐欠佳，大便 12 日一行，B5-B6 型（参照 Bristol 粪便形态量表），臭秽，小便调，舌红苔白，脉弦细。诊断：（1）腹型偏头痛；（2）功能性腹痛。证型：肝郁乘脾。方药：自拟“腹痛方”加减。药物组成：制吴茱萸 6g，黄连 5g，白芍 15g，佛手 10g，焦麦芽 10g，焦神曲10g，香附 10g，生甘草 6g，半夏 10g，焦山楂 10g，石菖蒲 15g，柴胡 10g，黄芩 10g，青果 10g，茯苓10g，白术 10g。7 剂，水煎服，日 1 剂。嘱患儿平素调畅情志，调摄饮食。二诊：2021 年 6 月 30 日。患儿服药后，腹痛次数较前减少，每日 13 次，持续时间约 515min，VAS 评分 56 分，症状较前减轻，大便 12 日 1 行，B5 型，臭秽，纳寐可，小便调。舌脉同前。患儿恶心、呕吐症状较前改善，食欲渐佳，情绪平稳，故减黄连、焦麦芽、焦山楂、柴胡，加桂枝 10g、党参 10g、石榴皮 10g、煅寒水石 10g。7 剂，煎服法同前。石榴皮、煅寒水石涩肠止泻，缓解患儿大便偏稀的症状，桂枝温中补虚、党参健脾益气，二者合之，助患儿脾胃渐充。三诊：2021年7月7日，患儿腹痛 23 次/周，持续时间约 10min，每日排便，B5 型，矢气臭秽，纳寐可。舌尖红，苔白。患儿纳可寐佳，故减青果、焦神曲、白术，加炒白术 15g、黄连 6g。7 剂，煎服法同前。白术易炒白术，强化健脾之功，黄连清热，制约桂枝之辛温。四诊后症状明显改善，后期以调理大便情况为主。4 小结目前，国内外针对“儿童腹型偏头痛”治疗的研究不在少数，但仍然无确切证据表明哪些药物是腹型偏头痛的特效药。研究表明，舒马曲坦鼻内用药5治疗急性腹痛可能有效。苯噻啶、普萘洛尔、赛庚啶5和阿米替林6被证明是有效的预防药物，可成功预防发作。静滴丙戊酸7-8、双氢麦角胺9均可有效终止发作。中医药治疗儿童腹型偏头痛现处于临床经验用药的阶段，加之中医儿科医生普遍对儿童腹型偏头痛认识不足，诊断不明，极易漏诊、误诊，致使未能及时使用中医手段进行干预。现代医学强调疾病的病因、病理诊断结果，注重“病”；中医则是对症状、体征进行归纳，抓住一类疾病在不同发展阶段的核心病机，注重“证”。中医作为祖国传统医学，中药、针灸等手段在儿童腹型偏头痛的辨证论治方面值得借鉴，在缓解患儿痛苦及提升生活质量方面存在一定的优势；未来应充分发挥中医整体观念、辨证论治的治疗理念，加强中医人对儿童腹型偏头痛的认识，规范中医对儿童腹型偏头痛的辨证与治疗，增强运用中医手段治疗疑难杂病的民族自信感。参考文献1Blitzsten,LionelN.MigrainewIthabdominalequivalentJ.JournaloftheAmericanMedicalAssociation,1926,86(10):675-677.2VanTilburgMA,WalkerLS,PalssonOS,etal.820prevalenceofchild/adolescentfunctionalgastrointestinaldisordersinanationalU.S.communitysampleJ.Gastroenterology,2014,146(5):S-143-S-144.3DrossmanDA,HaslerWL.RomeIV-functionalGIdisorders:disordersofgut-braininteractionJ.Gastroenterology,2016,150(6):1257-1261.4ManiJ,MadaniS.Pediatricabdominalmigraine:currentperspectivesonalesserknownentityJ.PediatricHealthMedTher,2018,9:47-58.5RussellG,Abu-ArafehI,SymonDNK.Abdominalmigraine:evidenceforexistenceandtreatmentoptionsJ.PaediatrDrugs,2002,4(1):1-8.6Catto-SmithAG,RanuhR.AbdominalmigraineandcyclicalvomitingJ.SeminPediatrSurg,2003,12(4):254-258.7TanV,SahamiAR,PeeblesR,etal.AbdominalmigraineandtreatmentwithintravenousvalproicAcidJ.Psychosomatics.2006,47(4):353-355.8DavisLL,RyanW,AdinoffB,PettyF.Comprehensivereviewofthepsychiatricusesofvalproate.JClinPsychopharmacol,2000,20(1Suppl1):1S-17S.9RainaM,ChelimskyG,ChelimskyT.IntravenousdihydroergotaminetherapyforpediatricabdominalmigrainesJ.ClinPediatr,2013,52(10):918-921.（收稿日期：2021-07-21）编辑：宋超