基于“寒-浊-阴火”辨治恶性肿瘤.pdf

思 路 方 法392023 年总第 55 卷第 9 期恶性肿瘤可归属于中医学“积聚”“癥瘕”“癌瘤”“岩”等范畴，考其成因，灵枢百病始生1曰：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。”诸医家亦从正气内虚与癌毒、癌浊、瘀毒、痰瘀以及三焦气化等角度探索肿瘤病机及治法2-6。然癌瘤之发生、浸润、转移原因错综复杂，其演变态势亦多证素纵横相连。其中病理之“浊”在成瘤过程中发挥重要始动作用7，而李东垣“内伤脾胃，百病由生”和“阴火”理论在肿瘤发生发展中至关重要8。诸多学者以温阳散寒9、制约阴火10、罢黜癌浊11三方面辨治恶性肿瘤，临证颇具效验，然而对三者关联性的研究尚缺。笔者通过查阅文献并结合临床实践，发现恶性肿瘤生、长、化、传机制及辨治与“寒气生浊-浊化阴火-阴火无制”的病理衍变存在一致性，故试基于“寒-浊-阴火”探析恶性肿瘤成因及论治方法，以期为辨治恶性肿瘤提供思路和借鉴，望同道斧正。1“寒-浊-阴火”衍变探微寒包括六淫邪气的外寒及人体阳虚所致的内寒，诸医家学者以“寒气生浊”为基础，提出寒邪可致水肿、积聚类病及内伤杂病诸症12。寒邪直中，以稽迟之性，或客气，或伤血，气血津液收引不行，留滞脏腑之间，发为水肿、痰饮、瘀血等一派具有“浊”象的病理产物。浊在人体温煦功能有常的生理状态下为稠厚、重浊由水谷化生的富有营养的精微物质，以及污秽、浑浊的生理性代谢产物。但在寒邪凝涩的病理状态下，浊为扰乱气机、郁遏清阳的病理性产物或致病因素13，其壅塞脏腑而致胀、痞闷、积聚等“血浊气涩”之病症14，正如张介宾15692所言：“水谷津液化得其正则为津血，化失其正，则为痰浊。”寒性“结聚”最易伤脾胃，脾胃虚馁则水谷精微运化、转输不能，久之郁而化热，壅塞中焦，变生湿、浊二邪气下流肝肾，致使生理相火异化为病理阴火16，如内外伤辨惑论175所述：“是热也，非表伤寒邪，皮毛间发热也，乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而燥热。”浊与阴火相互为患，浊可生阴火，阴火燔灼将进一步加重“浊”势；阴火若稽留肾内，于肾中蔓延，侵犯肾络，可化营血为癥瘕血瘀，加之阴火亢害无制，流窜脏腑，煎灼宿血而助癥瘕积聚转移18。2 于“寒-浊-阴火”视域下阐析肿瘤成因及转移2.1癌瘤未成期寒浊久稽，脾胃失司 素问阴阳应象大论言19：“阳化气，阴成形。寒气生浊，热气生清。”张景岳209注曰：“寒气凝滞，故生浊阴。”阳者，气也，阴寒盛则阳气损，不能行温煦、推动津液输布及血液运行之责，又真气一衰，阴邪寒湿痰邪顿生。现代研究表明，阳虚质、气虚质的肿瘤患者免疫微环境处于抑制状态，形成高凝及酸性微环境21。寒性收引，其状凝滞，寒邪盛则气机滞涩不行，导致瘀血、痰饮等性属“阴邪”之内生病理产物。痰、瘀、饮三者以胶厚之性归为“浊”类，同气相求，伤阳力峻，郁遏阴津，终致阳微寒凝、气涩津停之象，此可视为浊邪氤氲之癌前病变阶段22-23。诸病源候论 寒疝积聚候24曰：“积聚者，由寒气在内所生也。血气虚弱，风邪搏于腑脏，寒多则气涩，气涩则生积基于“寒-浊-阴火”辨治恶性肿瘤廖冬颖1，2 刘家宇1，2 王洪武2 孔凡铭1 贾英杰1（1.天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心，天津300381；2.天津中医药大学研究生院，天津301617）doi：10.19844/ki.1672-397X.2023.09.010摘 要 寒邪久羁不去，易阻碍脾胃功能，导致体内水谷精微不得正化为津，反异化为浊，浊聚而成积，并乘阴火成燔灼焚焰之势，耗散转移，形成“寒-浊-阴火”之病势相传。恶性肿瘤初期寒浊久稽，致使脾胃升降功能失司，清浊不分，故以温阳化浊、摄理脾胃治瘤之未成；中期浊邪害清，壅塞脏腑，致使精微下流，清浊相干，罔化阴火，故以斩浊升阳、安中泻火治瘤之成而未发；晚期元气失守，阴火无制，流窜百骸，故以固本培元、镇摄阴火以达五行承制、人瘤并存之“平”期。根据恶性肿瘤之“寒-浊-阴火”不同病势阶段，予以分期论治，每每获效。附验案1则以佐证。关键词 恶性肿瘤；寒气生浊；阴火；积聚；癌瘤；补中益气汤基金项目 全国名中医传承工作室建设项目（974022）；国家自然科学基金资助项目（82104553）思 路 方 法402023 年总第 55 卷第 9 期聚也。”脾胃中土，属仓廪之官也，脾升胃降之间，司转枢出入之职，中州立则四脏安。如若寒邪伤中，一者致中州凝涩，清者无从上奉，浊者无地下流，清浊相混而留滞于中；二者“水谷皆入于胃，其精气上注于肺，浊溜于肠胃，言寒温不适，饮食不节，而病生于肠胃”259，寒气盛化形而成浊，浊聚而成积，浊邪壅滞而清无所化，中州失司。邪伤正，逐生癌浊，渐化癌瘤，故浊由此生，积由此引。2.2 癌瘤成实期清浊相干，罔化阴火 脾者，知周之能而查百骸之疾变，治中央而谏；胃者，通降之才而可滋周身之元气，司受纳而源。脾胃为后天之本，五脏六腑之海，升清降浊之官。若脾胃转枢不能，升降逆乱，清阳无力上奉，浊阴无可下降，清浊二气相干于内，致使周身血行逆乱，最终罔化阴火。阴火之起因有二：一者，精微郁遏壅塞而生火，“积以寒留，留久则寒多为热”15479；二者，相火异化为阴火，“脾胃虚衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也。起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。相火，下焦胞络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”2532，水谷湿浊下流肾间，郁结而生内热异化阴火为患。内外伤辨惑论171曰：“惟阴火独旺，上乘阳分，故荣卫失守，诸病生焉”，可知阴火为亢盛之火邪，择人身虚之处而犯，又暗藏气郁病机，使气血通行不能，亦是肿瘤具有伏藏性和胶结性的特征之因。“燚”为古代医家对恶性肿瘤特性的高度概括，意指极亢进的异常邪火26。火邪焚灼脏腑筋骨，受侵部位异化癌变，而其炎散之性又能推动细胞迅速和无限增殖。同时，癌毒本身亦具有胶结、难化之性，易于至虚处伏藏，择一隅而盘踞，阳气过用化火，招感阴精箍围制约，形体上渐成实质瘤体27，即“岩”“痞块”“癌瘤”之形。2.3癌瘤晚期元气失守，阴火无制元气乃人身之根本，而火为扰乱妄动之变。李东垣2532认为：“火与元气不两立，一正则一负。”素体之生、长、化、收、藏全赖元气之功，元气实则正气充盈故有力抗邪，所生阴火可控可化，清气与浊邪、元气与阴火形成一定对峙平衡之势。若脾胃虚损，元气受阴火攻伐伤损太过，超出动态平衡制约之阈值，则阴火无制流窜，诸病由生。恶性肿瘤晚期患者“阳化气”不足，“阴成形”太过，正邪交争元气失守，生理之相火势折而病理之阴火顽猖。癌瘤晚期患者阴火无制的特征有三：一者，阴火煎熬浊邪，使之有流窜之势，形成脏器、筋膜和骨等多发转移；二者，火热邪气耗伤阴精，使精微不得作“清”上奉，反作“浊”下流，源源不断为肿瘤的生长提供营养支持，进而导致机体精微殆尽，呈现极速消瘦的恶病质，此谓肿瘤恶耗性；三者，肿瘤血管分支多不规则，其增生无制、亢变为害的生长特征与阴火造化生息、燔灼妄动的毒热之性相吻合28。脾胃论2514言：“阳气不治，阴火乃独炎上以至燎于周身”，元气愈弱，则阴火愈亢，持续烁精散气，克伐元真终至衰败，形成恶性循环。3 基于“寒-浊-阴火”论恶性肿瘤治则3.1 癌瘤未成期温阳化浊散寒凝，调摄脾胃安四象 浊之本源，寒盛热衰是为先，脾胃虚损亦因亦果，类经2016言：“寒气凝滞，故生浊阴。热气升散，故生清阳”，脾胃论2515亦有“人知百病皆由脾胃衰而生也，毫厘之失，则灾害立生”之论。故肿瘤作为浊阴内盛产物，温阳化浊是其治疗总纲，“益火之源，以消阴翳”，温阳适宜，则寒气自消。浊气在中，由脾胃布施，其生理特性为“五脏浊气不可久留”，脾胃气旺则浊阴传化而出。故临证首当顾护脾胃，健脾与温阳同行，法小建中汤、黄芪建中汤等以甘温补中，升举阳气二法同施，复中州转枢之机。阳气彰，则后天之本力强，祛邪自如。3.2癌瘤成实期斩截浊势升清阳，举正于中泻阴火 寒浊久稽，不得温消，阻遏阳气，郁而化火，此时癌瘤落扎生根，化源充沛，借火势而成鸱张之势。此时治疗原则有三：一则，化瘀泄浊，斩除浊邪，灭其生长之源，截其下流；二则，清泻阴火与升阳散火结合，祛其生长之力，解郁消积；三则，健运中州，兼顾肝肺，平定清浊相干之乱气，使气机升降出入有序，荣卫气血得养，则正气得存。临证可将东垣甘温除热、升阳健脾法与当代名老中医“罢黜癌浊”29或“化浊解毒”30之法相结合，用药遵仲景降气、行气、补气、升举固摄下陷之气等法以调气机31，予泻心辈和胃降逆、柴胡剂和三焦枢机，辅以枳壳、莱菔子、厚朴、木香、陈皮等运化中土，令气行常道，免怫郁化火。临证亦可配合藿香、佩兰，二药相须为用以芳香化浊、振兴清阳、宣化湿浊；半枝莲、半边莲、猫爪草、白花蛇舌草等皆具抗肿瘤之功，主解毒清浊；全蝎、蜈蚣、僵蚕等虫类药攻毒祛浊、通络止痛；当归、川芎、王不留行、莪术、三棱等化瘀软坚散浊；阴邪有趋下之性，治以因势利导，使浊邪自二便而出，可选用茯苓、土茯苓、泽泻、白术、生薏苡仁等淡渗之药利浊于小便，亦可用承气汤辈通腑之方泄浊于大便，尤以峻药大黄降阴中之浊阴，勘定祸乱，推陈致新。至于泻阴火、升清阳，非李杲之法不能，脾胃论2514言：“惟泻阴中之火，味薄风药，升发以伸阳气，则阴气不病，阳气生矣。”临证可用补脾胃泻阴火升阳汤之理，予黄芩、黄连、石膏之属凉心清胃以直泻阴火，升麻、柴胡、葛根、羌活之流助阳益胃以升清思 路 方 法412023 年总第 55 卷第 9 期气；亦可用补中益气汤之法，予羌活、独活、柴胡、防风、藁本等风药以顺火发郁，人参、黄芪、白术、甘草以甘温除热。戊己土顺，元气充盈，阴火断无所生。癌瘤成实阶段为正邪交争之关键，故需权衡攻邪与扶正法度，以阴阳气血各行其道、邪去正安为期。3.3癌瘤晚期固本培元畅三焦，制火遏传挽衰阳 肾与脾为先后天之本，二者有相赞之能，兼生元气制阴火之功。病至末期，出现乏力、消瘦、恶病质等一派虚性证候，责之元气不敌阴火，阴火燎及周身，博弈败矣。此时兵挫地削，唯有先安未受邪之地，顾护先后天之本，扶护一息真阳。而遵“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止”之旨，切不可一味交战。正气尤衰，元气之不存，形神安附焉？故临证需从以下几点入手：其一，脾肾同补，先后天相滋。脾肾渐充，元气方能逐步恢复，切忌峻补而滋腻壅滞，以免助火势而致邪妄生。“善补阳者，必于阴中求阳”，用药于补阳之中视肾阴阳偏损配以知柏地黄汤、六味地黄丸等以滋肾阴。癌症晚期常属真阴耗竭，尤当治以咸寒滋阴、甘润存津之法，达救阴保液之目的。其二，畅达三焦，引火归元。脾胃论2556言：“若阴中火旺，上腾于天，致六阳反不衰而上充者，先去五脏之血络，引而下行。天气降下，则下寒之病自去矣”，临证时可将分利、通调三焦法并施，引上焦妄乱之火归下焦之元，运用封髓丹疗虚火上冲之证，使水火既济，天地安和。其三，养心安神，补血和营。“心之神，真气之别名也。得血则生，血生则脉旺”2552，心和则御下有法，其相火亦可御火。总而言之，癌瘤晚期阴火炽盛，日渐煎熬，血气亏少不能颐养于神，血脉俱为病也，故应以化生气血、坚固真元为要，方选三参饮（党参、人参、太子参）合生脉散加黄芪，奏补益心脾、益气养血、养阴补虚之功，亦可选用黄芪人参汤2537以达下潜阴火、恢复元阴之目的。4 验案举隅（贾英杰主诊）白某，男，74岁。2023年4月4日初诊。主诉：间断腹痛6月余，伴腹胀乏力3个月。患者2022年10月因上腹痛于天津市肿瘤医院行胃镜检查诊断为胃窦恶性肿瘤，于天津市肿瘤医院行胃部分切除术，术后病理示：（远端胃）中分化管状腺癌伴弥漫性低分化腺癌及印戒细胞癌，Lauren胃癌分型为混合型，侵透浆膜（T4aN1Mx，A期），可见脉管癌栓及神经侵犯，上、下切端（-），大网膜（-）；区域淋巴结可见癌转移，1区0/3，3区0/2，4区0/5，5区0/3，6区1/11，软组织（+），7区0/7，8区0/4，9区0/9，11区软组织（-），12区软组织（-）。2022年12月9日及2023年1月28日行化疗2个周期（具体方案不详），因不能耐受（骨髓抑制，白细胞约2.0109/L）而停止化疗。2023年3月16日患者因腹胀复查腹部CT示：大网膜、腹膜淋巴结转移。今为求中医治疗，故来天津中医药大学第一附属医院求诊。刻下：胸中烦热，瞀闷不安，时有上腹痛，周身乏力，短气，腹胀，矢气频转，左肩疼痛，双下肢欠温，纳谷欠佳，夜寐欠安，小便调，大便黏腻，舌暗红有瘀斑、苔白腻，脉沉弦细。西医诊断：胃恶性肿瘤术后；中医诊断：胃癌，积病（本虚浊盛，阴火弥散）。治以黜浊培本，潜镇阴火。予黄芪生脉散合补中益气汤、黄芪人参汤加减。处方：生黄芪30g，太子参15g，麦冬15g，五味子6g，党参15g，白芍15g，升麻10g，当归10g，生薏苡仁15g，茯苓15g，郁金10g，姜黄10g，清半夏10g，鸡血藤15g，鸡内金15g，炙甘草10g，补骨脂30g，山药15g，浙贝母15g，莪术15g，砂仁6g。14剂。每日1剂，水煎，早晚分2次温服。2023年4月18日二诊：患者周身乏力好转，腹痛腹胀减轻，双下肢有温热感，左肩疼痛稍减，纳谷渐馨，夜寐转安，二便调。予初诊方去莪术，生黄芪用量增至60g，加神曲10g，14剂，服法同前。2023年5月4日三诊：患者未诉乏力，腹胀、腹痛、短气、肩部疼痛等不适症状好转，纳谷馨，夜寐安，二便调。予二诊方去鸡血藤，倍太子参为30g，21剂，服法同前。三诊方服完后，患者诸症皆消，故停药。2个月后随访，患者症状、体征均平稳，未诉明显不适。按：本案患者通过病理报告可明确诊断为胃癌，且有淋巴结转移，属恶性肿瘤晚期。患者素体本元亏虚，加之半年前行胃癌手术及化疗，脾为金刃、药毒所伤，致使脾肾生化乏源，遂成乏力、短气、纳差等一派至虚之象。脾胃升降失司，致使清浊相干，罔化阴火，胸中烦热、瞀闷不安实为阴火弥散上冲，相干于胸中之故。同时，癌瘤有胶结顽固之性，非一时所能化之，并见大便黏腻、舌象瘀斑等浊瘀并存之势。故以黜浊培本、潜镇阴火为治则，初诊即投黄芪生脉散、补中益气汤、黄芪人参汤加减以振提中焦之脾气，以生黄芪配伍太子参、党参、山药、茯苓为主药，功在补气养血、潜镇阴火。方中生黄芪挂帅为君，统领诸药直入中焦，配伍麦冬、五味子等补肾之品以达脾肾同补，元气有源则三焦畅达；白芍、当归敛阴柔肝以养血，当归亦有活血之功；茯苓、生薏苡仁淡渗利湿祛浊，砂仁、鸡内金运脾消导祛浊，郁金、姜黄、鸡血藤等游走血分，使气旺血活，周身通达，涤散浊势，茯苓、郁金兼有解郁宁心安神之功；清半夏降逆散结，与升麻同用，发挥升清降浊之效；补骨脂专补下元肾精，可谓“脾旺肾安，肾固脾运”；浙贝母、莪思 路 方 法422023 年总第 55 卷第 9 期术软坚散结；炙甘草甘缓培中，调和诸药。二诊时患者诸症好转，提示中宫渐运，胃气来复，去软坚散结之莪术，倍生黄芪，加神曲以增和胃消导之力。三诊患者诸症皆消，去鸡血藤减轻活血之功，倍太子参清补中焦，使得阴血生、百骸荣、浊势消、阴火制。5 结语恶性肿瘤病因尚未完全明确，本文以中医朴素唯物主义哲学观阐述恶性肿瘤的发生、发展及转移的病因病机及治法，验之临床，颇具效验。肿瘤衍变遵循“寒气生浊-浊化阴火-阴火无制”的病机发展，“寒-浊-阴火”病理因素贯穿全程，尤以浊邪为患为关键病理环节。故应知晓病机、先证而治：初期寒浊久稽，中州失司，治宜温寒散浊、建固中宫以治瘤成之先决条件；中期清浊相干，罔化阴火，治宜升清降浊、和中泻火以截断瘤成之推动因素；晚期元气失守，阴火无制，治宜培本养元、抑火扶阳以抑制癌之恶耗传变。参考文献1 佚名.灵枢经M.戴铭，金勇，员晓云，点校.南宁：广西科学技术出版社，2016：112.2 程海波.癌毒病机理论探讨J.中医杂志，2014，55（20）：1711.3 陈倩倩，贾英杰.“癌浊”理论探讨J.天津中医药，2022，39（10）：1268.4 姜涛，朱爱松，杨丹倩，等.肿瘤“瘀毒”病机理论诠释J.浙江中医药大学学报，2021，45（3）：229.5 孙睿博，韩钦芮，徐萌，等.肿瘤转移前龛环境的正虚痰瘀病机探讨J.中华中医药杂志，2021，36（6）：3529.6 顾恪波，王逊，何立丽，等.孙桂芝从三焦论治恶性肿瘤经验浅析J.中国中医药信息杂志，2012，19（12）：87.7 曹康迪，王瑾琨，胡帅航，等.基于“寒气生浊，热气生清”探讨肿瘤的中医辨治J/OL.辽宁中医杂志：1（2022-08-16）2023-03-31.http:/ 黄文博，潘丽，黄娅，等.基于能量代谢重编程论“阴火”与中医肿瘤发生学J.中医杂志，2022，63（10）：905.9 李春波，田菲，杨丹，等.温阳散寒法治疗恶性肿瘤探讨J.山西中医，2019，35（11）：1.10 陈萌，凌江红，魏珏，等.基于阴火理论探讨慢性胰腺炎“炎-癌转化”与防治策略J.上海中医药杂志，2023，57（6）：12.11 肖贤，王晓群，赵林林，等.贾英杰运用黜浊五法论治肿瘤经验J.中医杂志，2022，63（1）：12.12 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