惠州市某医院冠状动脉粥样硬化性心脏病二级预防用药情况分析.pdf

收稿日期：2022-09-13作者简介：张婕斐，硕士，副主任药师；高分飞，通信作者，博士，教授，E-mail：汕头大学医学院学报Journal of Shantou University Medical College第36卷 第2期2023年6月Vol.36 No.2June 2023惠州市某医院冠状动脉粥样硬化性心脏病二级预防用药情况分析张婕斐1，2，张旭2，刘淑珍2，王盼2，薛梅2，叶锦标2，高分飞1（1汕头大学医学院药理学教研室，广东汕头515041；2惠州市中心人民医院药学部，广东惠州516001）摘要 目的：探讨惠州市某医院冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）二级预防用药的合理性，为临床合理用药提供参考。方法：抽查2020年112月惠州市某三甲医院心血管内科500份冠心病出院病历，分析冠心病二级预防用药情况及其用药合理性。结果：500份病历中，冠心病二级预防用药不足的共194例（38.8%），其中使用率最低为血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（angiotensinreceptor blocker，ARB）（71.0%）。多因素Logistic回归分析显示年龄（OR=1.023，95%CI：1.0041.041）、是否合并高血压（OR=0.523，95%CI：0.3560.769）等因素与冠心病二级预防用药不足相关，年龄较大、无合并高血压的患者明显存在二级预防用药不足现象。体重指数（OR=1.073，95%CI：1.0101.139）、是否合并高血压（OR=1.867，95%CI：1.2562.776）与冠心病患者ACEI/ARB的使用率相关，体重指数低、无合并高血压患者的ACEI/ARB使用率低。结论：该院冠心病二级预防用药（尤其是ACEI/ARB）不足问题需引起注意。关键词 冠心病；二级预防；合理用药；血管紧张素转化酶抑制剂；血管紧张素受体阻滞剂中图分类号 R952文献标志码 A文章编号 1007-4716(2023)02-0111-05DOI：10.13401/ki.jsumc.2023.02.010Analysis of secondary preventive medication for coronary atherosclerotic heartdisease in a hospital in HuizhouZHANG Jiefei1,2,ZHANG Xu1,LIU Shuzhen1,WANG Pan1,XUE Mei1,YE Jinbiao1,GAO Fenfei1(1.Department of Pharmacology,Shantou University Medical College,Shantou 515041,China;2.Department of Pharmacy,HuizhouCentral Peoples Hospital,Huizhou 516001,China)AbstractObjective:Toinvestigatetherationalityofsecondarypreventivemedicationforcoronaryatherosclerotic heart disease(CHD)in a hospital in Huizhou,and to provide reference for clinical rational druguse.Methods:From January to December 2020,500 medical records of CHD discharged from the Department ofCardiovascular Medicine of a tertiary hospital in Huizhou were randomly checked,and the situation of secondaryprevention of CHD and its rationality were analyzed.Results:Among the 500 medical records,there were 194cases(38.8%)who were under-medicated for secondary prevention of CHD,and the lowest usage rate was angiotensinconverting enzyme inhibitor(ACEI)/angiotensin receptor blocker(ARB)(71.0%).Multivariate Logisticregression analysis showed that factors such as age(OR=1.023,95%CI:1.004-1.041),and hypertension(OR=0.523,95%CI:0.356-0.769)were related to insufficient medication for secondary prevention of CHD.Olderpatients without hypertension were obviously under-medicated for secondary prevention.Body mass index(OR=1.073,95%CI:1.010-1.139)and hypertension(OR=1.867,95%CI:1.256-2.776)were related to the usage rate ofACEI/ARB in patients with CHD.The usage rate of ACEI/ARB was low in patients with low body mass index andwithout hypertension.Conclusion:Attention should be paid to the problem of insufficient medication(especiallyACEI/ARB)for secondary prevention of CHD in this hospital.Key words coronary atherosclerotic heart disease;secondary prevention;rational drug use;angiotensinconverting enzyme inhibitor;angiotensinreceptor blocker冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病1。冠心病已成为全球首位死亡原因2。20122018年我国冠心病112汕头大学医学院学报第36卷患者的死亡率呈持续上升趋势，并且农村地区的死亡率高于城市3。2017年导致我国人群死亡最多的前5位疾病中就包含了缺血性心脏病（占总死亡 16.7%），仅 次 于 脑 血 管 疾 病（占 总 死 亡20.2%）4。对冠心病患者进行有效的危险因素控制和二级预防，可显著减少冠状动脉不良事件的发生率。但多项调查研究表明，冠心病二级预防中普遍存在用药不足及用药不适宜现象5-7。本研究通过回顾性调查2020年惠州市某三甲医院心血管内科 500 例冠心病住院患者的用药治疗方案，分析该院冠心病二级预防药物治疗方案的现状及用药合理性，提出促进临床合理用药的意见，使该院冠心病患者得到更安全、有效的治疗。1资料与方法1.1资料来源选取2020年在惠州市某三甲医院心血管内科诊断为冠心病患者的出院病历。纳入标准：经冠状动脉造影确诊为冠心病。排除标准：（1）死亡病例；（2）合并严重感染疾病；（3）患者或患者家属拒绝药物治疗；（4）妊娠患者；（5）基本信息或检验指标不全。1.2资料收集从该院病案系统检索2020年1月1日至2020年12月31日心血管内科诊断为“冠心病”或“冠状动脉粥样硬化性心脏病”的出院病历，依据筛选标准进行有效病历筛查。将所有符合条件的病历号导入临床药学管理系统，利用该系统随机抽取500份病历，导出用药医嘱，同时收集患者的年龄、性别、住院时间、检验指标、检查结果等各项信息，并对每份病历的冠心病二级预防用药情况进行合理性判断。1.3调查内容冠心病二级预防用药主要包含抗血小板药、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin convertingenzyme inhibitor，ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（angiotensinreceptor blocker，ARB）、受体阻滞剂以及他汀类药物1。本次研究主要调查这4类药物的使用率及用药是否适宜。用药不足指的是冠心病二级预防中缺少使用上述4类用药中的1类或1类以上。由于有些患者存在用药禁忌症，所以用药不足不一定是用药不适宜，这种情况下导致的用药不足仍被视为合理情况。评价标准参考冠心病合理用药指南（第2版）1、药品说明书、中华人民共和国药典（2020年版）、新编药物学（第18版）8。1.4统计学分析应用SPSS 25.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以x s表示，计数资料以频数及构成比表示，组间比较用卡方检验。采用Logistic回归分析筛选冠心病住院患者二级预防用药不足的相关因素。均为双侧检验，检验水准=0.05。2结果2.1患者基本情况纳入统计的 500 例冠心病患者，年龄 3788岁，平 均 年 龄（65 11）岁。男 性 344 例（68.8%），高于女性 156 例（31.2%）（P0.05），符合冠心病的流行病学特点3。500例冠心病患者住院时间120 d，平均（4.22.5）d。2.2二级预防药物使用情况在本次调查的500例冠心病住院患者中，抗血小板药、ACEI/ARB、受体阻滞剂以及他汀类药物均存在用药不足或用药不适宜。二级预防用药不足的病例共194例，占38.8%。整体使用情况见表1。2.3二级预防用药不足相关因素的Logistic回归分析单因素Logistic回归分析结果显示，年龄是冠心病二级预防用药不足的危险因素，合并高血压、体重指数是其保护因素（P0.05）。将冠心病二级预防用药是否不足作为因变量，年龄、体重指数、是否合并高血压作为自变量进行多因素二元Logistic回归分析，结果显示年龄、是否合并高血压与冠心病二级预防用药不足相关（P0.05）。结果见表2。ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂。表1冠心病患者二级预防用药整体使用情况例（%）药物类别抗血小板药物他汀类药物受体阻滞剂ACEI/ARB使用例数489（97.8）489（97.8）432（86.4）355（71.0）用法用量不适宜4（0.8）4（0.8）4（0.8）10（2.0）遴选的药品不适宜2（0.4）11（2.2）0（0.0）0（0.0）联用不适宜1（0.2）0（0.0）4（0.8）3（0.6）合计7（1.4）15（3.0）8（1.6）13（2.6）113张婕斐，等惠州市某医院冠状动脉粥样硬化性心脏病二级预防用药情况分析第 2期2.4ACEI/ARB 使用相关因素的 Logistic 回归分析在冠心病二级预防用药的4类药物中，ACEI/ARB的使用率最低（71.0%），分析不同人口学特征的冠心病住院患者使用ACEI/ARB的情况（表3），可看出不同体重指数、是否合并高血压的冠心病患者服用ACEI/ARB的差异具有统计学意义（P0.05）。其中体重指数24 kg/m2、无高血压的患者使用ACEI/ARB的比例明显偏低。将是否服用 ACEI/ARB 药物作为因变量，是否合并高血压、体重指数作为自变量进行多因素Logistic回归分析（表4），结果显示体重指数、是否合并高血压与ACEI/ARB药物服用率相关（P60性别男女BMI/（kg/m2）2424吸烟是否高血压是否糖尿病是否高尿酸是否肾功能不全是否例数18331734415623126918731329620415534520529599401服用ACEI/ARB例数（%）136（74.3）218（68.8）244（70.9）110（70.5）151（65.4）203（75.5）137（73.3）217（69.3）227（76.7）127（62.3）116（74.8）238（69.0）149（72.7）205（69.5）71（71.7）283（70.6）2值1.730.016.130.8812.171.770.600.05P值0.1890.9240.0130.3490.0010.1830.4400.823ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；BMI：体重指数。因素体重指数高血压回归系数0.0700.625P值0.0210.002OR值（95%CI）1.073（1.010，1.139）1.867（1.256，2.776)表4冠心病患者使用ACEI/ARB的多因素Logistic回归分析ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂。114汕头大学医学院学报第36卷血压的患者二级预防用药不足现象较多，究其原因，可能是由于ACEI/ARB、受体阻滞剂这两类药物都兼具有降血压作用，如果患者无合并高血压，医生担心长期使用这两类药物进行冠心病的二级预防会导致患者的血压过低。4 类药物中ACEI/ARB的使用率最低（71.0%）。ACEI类药物不仅能够降压，更能改善冠心病患者预后。指南推荐对所有合并心力衰竭、糖尿病、高血压、慢性肾病、左心室收缩功能不全、心肌梗死后左心室功能不全的冠心病患者，在无禁忌症情况下均应使用ACEI（对ACEI不耐受的患者可考虑选用ARB）9-11。ACEI类药物能显著减少冠心病患者再发心血管事件的风险以及降低死亡率，但是ACEI在我国的临床应用仍远远不够12。本次调查显示，体 重 指 数（OR=1.073，95%CI：1.0101.139）、是否合并高血压（OR=1.867，95%CI：1.2562.776）与冠心病患者 ACEI/ARB 的使用率相关。合并高血压的冠心病患者ACEI/ARB的使用率比无高血压的患者高 86.7%，其原因同前。而是否合并糖尿病却对ACEI/ARB的使用率无明显影响，表明医生更多是将其作为降压药使用，与刘小伟等13的研究结果相似。体重指数每增加1个单位，ACEI/ARB的使用率增加7.3%，可能是由于体重指数与高血压的相关性较大，体重指数值越大的患者越容易患高血压，因此ACEI/ARB的使用率也相应增加。本次调查发现遴选的药品不适宜主要有：（1）当冠心病患者合并有重度肾功能不全时，应当选用唯一可在严重肾功能不全人群中使用的阿托伐他汀。但本次调查中有部分患者肌酐清除率30 mL/min（慢性肾脏病4期），仍继续使用瑞舒伐他汀。（2）疾病为用药禁忌，如对出现严重肝功能损害的患者仍使用他汀类药物。越来越多的研究表明，接受高强度他汀类药物治疗的患者肌肉疾病发生率以及肝酶上升风险更高，而这在中国人群中更为明显14。因此当患者的氨基转移酶升高大于3倍正常上限值或肌酸激酶升高大于10倍正常上限值时，应当停止使用他汀类药物15。而在本次调查中，有2例患者出现以上禁忌症而医嘱未停用他汀类药物，容易造成药物性肝损害或引起横纹肌溶解，存在较大风险。本次调查发现联合用药不适宜主要有：（1）同时使用比索洛尔、美托洛尔两种受体阻滞剂或同时使用酒石酸美托洛尔缓释片和琥珀酸美托洛尔缓释片。（2）同时使用ACEI与ARB。ACEI能逆转左室肥厚及血管增厚，从而大大降低冠心病高危患者的心血管死亡、非致命性心肌梗死以及卒中的联合终点，并且降低了全因死亡率，因此冠心病二级预防推荐使用ACEI，对ACEI不耐受患者可以选用ARB替代，但不推荐二者联用12。本次调查发现用法用量不适宜主要包括：（1）给药频次不当。如替格瑞洛应每日给药 2次，部分病例中仅每日给药 1 次。（2）剂量不当。例如有部分病例出现肾功能损害时，未按药品说明书指导用法调整培哚普利或普伐他汀等的给药剂量。（3）两种药物转换时间间隔不当。当合并心衰或者高血压的患者需要使用沙库巴曲缬沙坦钠片时，该药说明书提示禁忌合用ACEI，且两种药物转换应当间隔 36 h。（4）给药时机不当。他汀类药物中，短效他汀类药物应在晚饭后或睡觉前服用。综上所述，惠州市某三甲医院冠心病患者的二级预防用药治疗方案虽大致上符合指南要求，但在用药不足方面仍需引起注意，且各类用药不适宜情况易对患者带来不利影响，需要临床药师更细致更耐心地进行病区用药监护工作，及时将医嘱问题反馈给医生，提醒其做出适当的用药方案调整。另外，可考虑通过即将启用的处方前置审核系统，利用前置审方工作进行用药事前干预，避免用药差错的发生，尽可能全面地为患者带来最大程度的用药安全保障。参考文献1国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会.冠心病合理用药指南(第2版)J.中国医学前沿杂志(电子版),2018,10(6):1-130.2ROTH G A,JOHNSON C,ABAJOBIR A,et al.Global,regional,and national burden of cardiovascular diseasesfor 10 causes,1990 to 2015J.J Am Coll Cardiol,2017,70(1):1-25.3国家心血管病中心.中国心血管健康与疾病报告2020J.心肺血管病杂志,2021,40(9):885-889.4殷鹏,齐金蕾,刘韫宁,等.20052017年中国疾病负担研究报告J.中国循环杂志,2019,34(12):1145-1154.5YUSUF S,ISLAM S,CHOW C K,et al.Use of secondary（下转第119页）119张勤，等基于实证调查分析药物临床试验机构临床研究协调员管理模式第 2期参考文献1KRISHNANKUTTY B,BELLARY S,KUMAR N B R,etal.Data management in clinical research:an overviewJ.Indian J Pharmacol,2012,44(2):168-172.2郑航,唐亚岚,孙鹤.我国临床研究协调员职业专业化现状与发展建议J.中国处方药,2018,16(2):8-10.3江波,杨丹丹,胡殷,等.药物临床试验机构CRC管理模式及管理难点探讨J.中国临床药理学与治疗学,2016,21(2):181-183.4刘璐,周吉银.临床试验中临床研究协调员的来源、职责、问题及对策J.国际药学研究杂志,2018,45(7):512-516.5李腾辉,向瑾.探索公立医院临床研究协调员培养及管理新模式J.中国临床药学杂志,2020,29(3):206-210.6鲁萌,朱静静,朱晓芳,等.医院对临床研究协调员管理及培养模式的优化J.中国临床研究,2019,32(10):1423-1426.7朱迎迎,吴剑秋,汤唯艳,等.临床研究协调员在临床研究中的作用J.临床合理用药杂志,2014,7(17):156-157.8郑航,徐宏琳,汤安邦,等.我国CRA/CRC执业现状与态度比较研究J.中国处方药,2021,19(5):33-37.9朱艺芳,张全英.临床研究协调员的管理与培养J.药学服务与研究,2016,16(2):155-157.10李睿,高蕊,唐旭东,等.医院临床研究协调员的管理及运行模式探讨J.中国新药杂志,2012,21(21):2480-2484.11冯钰,饶琳,乔洁.临床研究协调员现状调查与分析J.药学服务与研究,2020,20(5):350-354.12王桂凤,李雪芹,尚治新,等.临床研究协调员岗位能力培训及考核工作体会J.海峡药学,2019,31(1):289-291.13李鹏岗,杨莉.中国临床研究协调员核心工作内容调查J.中华医学科研管理杂志,2019,32(2):151-157.14赵海娟,张可欣,刘伟,等.临床研究协调员在临床试验工作中重要性的调查研究J.中国临床药理学杂志,2018,34(15):1923-1925.15刘小保,何丰,衡建福,等.抗肿瘤药物试验临床研究协调员管理模式初探J.肿瘤药学,2020,10(4):508-512.（编辑：曹军）prevention drugs for cardiovascular disease in the community in high-income,middle-income,and low-incomecountries(the PURE Study):a prospective epidemiologicalsurveyJ.Lancet,2011,378(9798):1231-1243.6陈艳芳,王若伦,林梓晴,等.广东97家医院冠心病不合理用药处方分析及影响因素J.中国医院药学杂志,2020,40(16):1763-1767.7赵丽媛.冠心病住院患者二级预防用药现状调查附1150例分析D.大连:大连医科大学,2017.8陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学M.18版.北京:人民卫生出版社,2018:2.9中国医疗保健国际交流促进会心血管病学分会.高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识J.中华医学杂志,2022,102(10):717-728.10中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组,中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会,等.稳定性冠心病诊断与治疗指南J.中华心血管病杂志,2018,46(9):680-694.11中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南(2016)J.中华心血管病杂志,2017,45(5):359-376.12中华医学会心血管病学分会.血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中应用中国专家共识J.中国循环杂志,2016,31(5):420-425.13刘小伟,王江挺,林森娜,等.老年冠心病患者二级预防药物现况调查研究:指南与实践J.浙江医学,2019,41(22):2402-2407.14DAI W,HUANG X S,ZHAO S P.No evidence to supporthigh-intensity statin in Chinese patients with coronaryheart diseaseJ.Int J Cardiol,2016,204:57-58.15他汀类药物安全性评价工作组.他汀类药物安全性评价专家共识J.中华心血管病杂志,2014,42(11):890-894.（编辑：曹军）（上接第114页）