肌少症对女性类风湿关节炎患者发生骨质疏松的影响.pdf

http:/www.1-9057.2023.06.008D0IJ10.3969/jissn.1001-9057.2023.06.008论著J Clin Intern Med,June 2023,Vol.40,No.6392临床内科杂志2 0 2 3年6 月第40 卷第6 期肌少症对女性类风湿关节炎患者发生骨质疏松的影响童婉秋徐胜前王系乐王聪陈可铭马伶俐王健雄纵何香储依然摘要目的探讨肌少症对女性类风湿关节炎（RA）患者发生骨质疏松（OP）的影响。方法纳人女性RA患者(RA组)40 2 例和健康女性（对照组)98 例。根据BMI将RA组患者分为消瘦组（BMI18.5kg/m,62例）、正常组（18.5kg/mBMI24.0kg/m,221例）及超重/肥胖组（BM I2 4.0 k g/m,119例）,再根据是否合并肌少症将RA组患者分为肌少症组（2 47 例）和非肌少症组（155例）,根据是否合并OP将RA组患者分为OP组（158 例）和非OP组（2 44例）。采用直接节段多频率生物电阻断法测定四肢和躯干骨骼肌质量，计算骨骼肌质量指数（SMI）；采用双能X线骨密度吸收仪测定腰椎和髋部骨密度（BMD），收集所有受试者的一般临床资料、疾病活动性指标、实验室检查指标、关节功能分期、X线分期及Sharp评分并分组进行比较。采用多元logistic回归分析评估女性RA患者发生OP的影响因素。结果RA组患者除L,外各部位BMD及 SMI均低于对照组,除L,外各部位OP及肌少症患者比例均高于对照组（P0.001）。消瘦组、正常组及超重/肥胖组患者SMI依次升高，而肌少症发生率依次降低（P0.001）。肌少症组患者除L,外各部位BMD均低于非肌少症组,除L,外各部位OP患者比例均高于非肌少症组（P0.001）。O P组患者年龄、病程、HAQ评分、Sharp评分均高于非OP组晨僵时间低于非OP组；两组患者关节功能及X线分期构成比比较差异均有统计学意义（P0.05）。O P组患者各部位骨骼肌质量及SMI均低于非OP组，肌少症患者比例高于非OP组（P0.001）。多元logistic回归分析结果显示，年龄和Sharp评分是女性RA患者发生OP的危险因素,BMI和SMI是其保护因素（P0.05）。结论女性RA患者肌少症和 OP的发生率显著增高,肌少症与女性RA患者发生 OP的关系密切。关键词 类类风湿关节炎；女性；肌少症；骨质疏松中图分类号R593.22文献标识码 AEffect of sarcopenia on the occurrence of osteoporosis in female patients with rheumatoid arthritisTong Wanqiu,Xu Shengqian,Wang Xile,Wang Cong,Chen Keming,Ma Lingli,Wang Jianxiong,ZongHexiang,Chu Yiran.Department of Rheumatology and Immunology,the First Afiliated Hospital of Anhuiedic230022.ChinaAbstractObjective To explore effect of sarcopenia on the occurrence of osteoporosis(OP)infemale patients with rheumatoid arthritis(RA).Methods A total of 402 female RA patients(RA group)and 98 healthy women(control group)were enrolled.Patients of RA group were divided into thin group(BMI 18.5 kg/m,62 cases)and normal group(18.5 kg/m BMI 24.0 kg/m,221 cases)andoverweight/obese group(BMI24.0 kg/m,119 cases)according to BMI.Patients of RA group werefurther divided into sarcopenia group(247 cases)and non-sarcopenia group(155 cases)according towhether combined with sarcopenia or not.Patients of RA group were divided into OP group(158 cases)andnon-OP group(244 cases)according to whether combined with OP or not.Skeletal muscle mass ofextremities and trunk were measured by direct segmental multi-frequency bioelectrical impedance analysis,and skeletal muscle mass index(SMI)was calculated.Lumbar and hip bone mineral density(BMD)weremeasured by dual-energy X-ray absorptiometry.The general clinical data,disease activity index,laboratoryexamination index,joint function stage,X-ray stage and Sharp score of all subjects were collected andcompared in groups.Multiple logistic regression analysis was used to evaluate the influencing factors of OPin female patients with RA.ResultsBMD and SMI at all sites except L,in RA group were lower thanthose in control group,proportion of patients with OP at all sites except L,and sarcopenia were higher thanthose in control group(P0.001).SMI of emaciation group,normal group and overweight/obesity group作者单位：2 30 0 2 2 合肥，安徽医科大学第一附属医院风湿免疫科通讯作者：徐胜前，E-mail：x s q i a n-1112 16 3.c o mUsteoporosisJ Clin Intern Med,June 2023,Vol.40,No.6393临床内科杂志2 0 2 3年6 月第40 卷第6 期increased in turn,while the incidence of sarcopenia decreased in turn(P0.001).BMD at all sites exceptL,in sarcopenia group were lower than those in non-sarcopenia group,and proportion of patients with OP atall sites except L,were higher than those in non-sarcopenia group(P 0.001).Age,disease duration,HAQ score and Sharp score of OP group were higher than those in non-OP group,and the morning stiffnesstime was lower than that in non-OP group;There were significant differences in joint function and X-raystaging between two groups(P0.05).Skeletal muscle mass at all sites and SMI in OP group were lowerthan those in non-OP group,and proportion of patients with sarcopenia was higher than that in non-OPgroup(P0.001).Multiple logistic regression analysis showed that age and Sharp score were risk factorsof OP in female patients with RA,while BMI and SMI were protective factors of it(P0.05）,具有可比性。根据BMI6将RA组患者分为消瘦组（BMI18.5kg/m,62例）、正常组（18.5kg/mBMI24.0kg/m,221例）及超重/肥胖组（BMI24.0kg/m,119例）。再根据是否合并肌少症将RA组患者分为肌少症组（2 47 例）和非肌少症组（155例）；根据是否合并OP将RA组患者分为OP组(158 例)和非OP组（2 44例）。本研究经安徽医科大学伦理委员会审核批准（2 0 12 10 90），所有受试者均知情同意。2.方法(1)临床资料收集：包括年龄、BMI、病程、疾病活动性指标晨僵时间、视觉疼痛模拟（VAS)评分、关节肿胀数（SJC）、关节压痛数（TJC）、健康评估问卷（HAQ）评分、疾病活动性（DAS28）评分】及实验室检查指标红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、血清类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体。采用特定型号X线扫描仪行双手X线摄片，同时由两位放射科医师在盲法下进行X线分期（IIV期）和Sharp评分7 。关节功能的评价分期方法：同时由两位风湿科医师在盲法下行关节功能分期（IIV期）。(2骨骼肌质量测定：采用直接节段多频率生物电阻断法测量受试者四肢和躯干骨骼肌质量，骨骼肌质量指数（SMIkg/m）=四肢和躯干骨骼肌总质量（k g)/身高（m)。依据我国共识8 ,SMI相应种群年轻人平均值的2 个标准差诊断为肌少症。(3）骨密度（BMD）测定：采用双能X线骨密度吸收仪测量受试者L，L4、股骨颈及全髋部BMD。依据我国OP诊断标准9,BMD同性别正常人峰值2.5个标准差诊断为OP。统计所有受试者各部位OP情况。3.统计学处理：应用SPSS25.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以土s表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析；不符合正态分布的计量资料以M(P25，Pr s）表示，组间比较采用非参数检验；计数资料以例和率表示，组间比较采用检验。采用多元logistic回归分析评估女性RA患者发生OP的影响因素。以P0.05为差异有统计学意义。结果1.RA组和对照组受试者各部位BMD、O P、SM I 及肌少症发生情况比较：RA组受试者各部位BMD及SMI均低于对照组,各部位OP及肌少症患者比例均高于对照组（P0.001）。见表1。2.消瘦组、正常组及超重/肥胖组SMI、肌少症发生情况比较：消瘦组SMI（4.6 7 8.34）k g/m、正常组SMI（5.2 90.91）k g/m 及超重/肥胖组SMI（6.0 7 0.8 8）k g/m依次升高（P0.001）。消瘦J Clin Intern Med,June 2023,Vol.40,No.6394临床内科杂志2 0 2 3年6 月第40 卷第6 期组肌少症发生率2 2.1%（58/2 6 2）、正常组肌少症发生率6 9.6 8%（154/2 2 1）】及超重/肥胖组肌少症发生率31.9%（38/119)依次降低（P0.001)。3.肌少症和非肌少症组患者除L,外各部位BMD及OP发生情况比较：肌少症组患者除L,外各部位BMD均低于非肌少症组,除L,外各部位OP患者比例均高于非肌少症组（P0.001）。见表2。4.非OP组和OP组患者临床资料比较：OP组患者年龄、病程、HAQ评分、Sharp评分均高于非OP组，晨僵时间低于非OP组；两组患者关节功能及X线分期构成比比较差异均有统计学意义（P0.05）。见表3。5.非OP组和OP组患者各部位骨骼肌质量、SMI及肌少症发生情况比较：OP组患者各部位骨骼肌质量及SMI均低于非OP组,肌少症患者比例高于非OP组表1RA组和对照组受试者各部位BMD、O P、SM I及肌少症发生情况比较（xs)各部位BMD（g/c m）SMI组别例数股骨颈全髋部LL2LL4L,L4(kg/m)RA组4020.77 0.160.80 0.16-a0.91 0.181.00 0.191.02 0.190.98 0.195.43 1.00对照组980.91 0.160.96 0.161.07 0.191.05 0.201.13 0.201.13 0.201.10 0.208.29 1.15值7.5719.369一5.9495.8115.0505.93124.620P值0.0010.001一0.0010.0010.0010.0010.001各部位OP例，（%）总OP肌少症组别例数股骨颈全髋部LL2L3L4LL4例,(%)例,(%)RA组40272(17.9)75(18.7)120(29.9)94(23.4)75(18.7)87(21.6)158(39.3)247(61.4)对照组985(5.1)4(4.1)4(4.1)13(13.3)8(8.2)5(5.1)8(8.2)16(16.3)10(10.2)37.15557.927一21.14722.50919.75819.11950.05218.373P值0.0010.001一0.0010.0010.0010.0010.0010.001注：:RA组并非所有患者均测量L,BMD,因数据不全无法进行两组间L,BMP及OP发生情况比较表2肌少症和非肌少症组患者除L,外各部位BMD及OP发生情况比较(xs)各部位BMD(g/cm)组别例数股骨颈全髋部L2L,L4Li L4肌少症组2470.74 0.170.75 0.150.88 0.180.95 0.190.97 0.180.93 0.18非肌少症组1550.83 0.140.87 0.140.99 0.161.08 0.171.10 0.181.06 0.17值5.7418.4476.3516.8067.2917.251P值0.0010.0010.0010.0010.0010.001各部位OP例，（%）总OP组别例数股骨颈全髋部L2L3L4L,L4例,(%)肌少症组24764(25.9)65(26.3)97(39.3)81(32.8)65(26.3)73(29.6)127(51.4)非肌少症组1558(5.2)10(6.5)23(14.8)13(8.4)10(6.5)14(9.0)31(20.0)x值42.99755.25631.57541.80735.42241.18643.976P值0.0010.0010.0010.0010.0010.0010.001表3非OP组和OP组患者临床资料比较M(P2s,Prs）组别例数年龄（岁）BMI(kg/m)病程(年)SJC(个)TJC(个)晨僵时间（min）VAS评分(分)非OP组24451.0(46.0,60.0)22.5(19.7,25.2)7.5(2.0,15.0)5.0(2.0,9.0)9.0(5.0,15.0)2.0(0,30.0)5.0(4.0,7.0)OP组15865.0(58.0,70.0)21.4(19.3,23.4)10.0(4.0,20.0)4.0(1.8,11.0)10.0(5.0,18.0)0(0,20.0)5.0(4.0,7.0)Z/x值87.4122.8145.0180.1670.8726.8001.425P值0.0010.0930.0250.6830.3500.0070.233组别例数ESR(mm/h)CRP(mg/L)RF(IU/ml)抗CCP抗体(RU/ml)DAS28评分(分)HAQ评分(分)非OP组24458.0(34.3,80.8)25.6(10.6,52.9)101.8(27.5,209.0)385.0(78.0,865.0)5.07(4.36,5.89)1.05(0.45,1.65)OP组15860.0(35.8,82.0)20.5(7.8,50.6)120.0(34.0,206.0)623.0(89.5,1008.5)5.29(4.41,6.09)1.50(1.00,1.91)Z/x值0.2391.9330.5743.5852.04415.644P值0.6250.1640.4490.0580.0930.001关节功能分期【例，（%）】X线分期例，（%）组别例数Sharp评分(分)I期I期期IV期I期期期V期非OP组24433(13.5)134(54.9)67(27.5)10(4.1)39.00(7.00,92.00)18(7.4)25(10.2)46(18.9)33(13.5)OP组15810(6.3)73(46.2)65(41.1)10(6.3)60.00(14.00,154.50)11(7.0)25(15.8)59(37.3)63(39.9)Z/x值9.6594.8536.661P值0.0010.0280.007JClinInternMed,June2023Vol.40.No.6395临床内科杂志2 0 2 3年6 月第40 卷第6 期表4非OP组和OP组患者各部位骨骼肌质量、SMI及肌少症发生情况比较(xs)骨骼肌质量（kg)SMI肌少症组别例数右上肢左上肢干右下肢左下肢(kg/m)例,(%)OP组1581.46 0.371.45 0.3514.6 2.264.59 0.994.59 0.984.98 0.96127(80.4)非OP组2441.75 0.421.74 0.4316.50 2.565.46 0.955.46 0.955.72 0.92120(49.2)t/x值7.0816.8987.7208.8488.8317.76239.404P值0.0010.0010.0010.0010.0010.0010.001(P0.001)。见表4。6.女性RA患者发生OP的影响因素：多元logistic回归分析结果显示，年龄（0 R=1.123,95%CI1.0911.155,P0.001)和 Sharp评分(0 R=1.005,95%CI1.0011.008,P=0.003)是女性RA患者发生0 P的危险因素,BMI(0R=0.878,95%CI0.8070.955,P=0.009)和 SMI(0R=0.666,95%CI 0.471 0.942,P=0.021)是女性RA患者发生OP的保护因素。讨论RA是一种常见的以侵蚀关节为主的慢性炎症性疾病,因软骨及骨结构遭到破坏等使得RA患者生活质量下降。约35%的RA患者发生OP,且为健康人群的2 倍10 。大部分研究结果均显示RA患者肌少症合并OP的发生率均升高。Lee 等 关于绝经后女性RA患者的横断面研究结果显示,RA组患者OP的发生率明显高于健康对照组。Tong等12 研究结果表明，RA组患者各测量部位的BMD均低于对照组;RA组患者OP的发生率明显高于对照组;女性OP的患病率明显高于男性。本研究RA组患者OP的发生率明显高于对照组,且RA组患者各部位OP的发生率均高于对照组。由此可见，本研究结果与既往文献报道一致，女性RA患者OP的发生率约为32.5%37.6%。陈可铭等13 虽未对男性和女性患者分别进行研究,但结果提示RA组患者较对照组肌少症的发生率明显升高。Giles等14 发现RA与女性发生肌少症几率显著相关,女性RA患者肌少症的患病率为对照组的3.41 倍。RA患者较健康对照者肌量减少、体重减轻,OP风险增加的同时会增加肌少症患病率,因此两者互为危险因素15。本研究中,相对于健康人,肌少症、OP的发生率在女性RA患者中更高,女性 RA患者 OP的患病率约为对照组的2.4倍,其肌少症的患病率约为对照组的6 倍。部分国外相关研究报道结果与本研究结果有差距，可能原因与研究人群种族、样本量不同有关，也可能与肌少症诊断标准等其他相关因素有关。2020年Nielsen等【16 对52 9例丹麦老年社区居民进行了横断面研究，结果提示肌少症患者更可能患有OP,肌少症患者的BMD均较低,且肌少症增加了OP的风险。He等17 的研究结果提示,在总人群中,肌少症组患者发生OP的风险是无肌少症组患者的2.0 4倍；在绝经期女性中,肌少症组患者发生OP的风险是无肌少症组的2.18 倍。2 0 17 年麻璨琛等18 的研究结果同样提示，合并肌少症的RA患者发生OP的风险是未合并肌少症RA患者的4.37 3倍。上述在RA乃至其他人群中的研究结果与本研究结果较为相似,本研究结果提示,无肌少症组患者各部位BMD均高于肌少症组，合并肌少症的女性RA患者总OP发生率约为不合并肌少症的女性RA患者的2.6 倍。Miyakoshi等19的研究发现,尤其在50 59岁年龄组中,女性OP肌少症组的患病率约为正常骨量组的8.3倍。龚勋等2 0 1的研究结果显示,936 例RA组患者OP发生率明显高于对照组，且logistic回归分析结果显示，OP是RA患者发生肌少症的危险因素。本研究中合并OP的女性RA患者肌少症发生率为8 0.4%，高于未合并0 P的女性RA患者，且为对照组的7.9倍；多元logistic回归分析提示,SMI是女性RA患者发生OP的保护因素,SMI每增加1kg/m,OP的发生率下降33.4%。由此可见，合并肌少症的女性RA患者更易发生OP,同样合并OP的女性RA患者更易发生肌少症,二者相互影响。随着老龄化社会的到来，越来越多的人注意到肌少症的发生。有研究报道，肌少症的发生主要与营养不良、BMI 7 0 岁、女性、体育锻炼频率低、吸烟、低体脂率等相关2 1。本研究也提示BMI越低,女性RA患者肌少症的发生率越高。其中营养不良比低BMI更易发生肌少症。加强营养支持、增加蛋白质的摄入、加强抗阻锻炼及良好生活习惯的养成可有效减少肌少症的发生2 2 综上所述,女性RA患者是肌少症和OP的高发人群,其发生受多种因素影响。肌少症在女性RA 患者中与发生OP的关系密切,肌少症是女性RA发生OP的危险因素,同样,OP也增加了女性RA患者发生肌少症的风险。因此,对于女性RA患者甚至是合并 OP的女性RA患者，尽早发现和诊断肌少症对提高其工作和生活质量都具有着重大意义。参考文献1 Cush JJ.Rheumatoid Arthritis:Early Diagnosis and Treatment J.MedClin North Am,2021,105(2):355-365.2任碧琦,苗登顺，雷敏聪.血浆鸢尾素水平对2 型糖尿病患者合并hi病例报告（本文编辑：周三凤）JClin Intern Med,June2023,Vol.40,No.6396临床内科杂志2 0 2 3年6 月第40 卷第6 期肌少症的影响.中国医药，2 0 2 1，16（7）：10 43-10 47.3王系乐,徐胜前,王健雄,等.肌少症对女性类风湿关节炎患者脊柱骨质疏松性骨折发生的影响J.临床内科杂志，2 0 2 2,39（8）：539-543.4 Raterman HG,Bultink IE,Lems WF.Osteoporosis in patients with rheu-matoid arthritis:an update in epidemiology,pathogenesis,and fractureprevention J.Expert Opin Pharmacother,2020,21(14):1725-1737.5 Harding FA,Stickler MM,Razo J,et al.The immunogenicity of human-ized and fully human antibodies:residual immunogenicity resides in theCDR regionsJ.MAbs,2010,2(3):256-265.6 国际生命科学学会中国办事处中国肥胖问题工作组联合数据汇总分析协作组.中国成人体质指数分类的推荐意见简介J.中华预防医学杂志，2 0 0 135（5）：349-350.7 Ghazi M,Kolta S,Briot K,et al.Prevalence of vertebral 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1.6500）。心脏彩色超声结果：双房增大，升主动脉增宽。腹盆部CT平扫结果：肝右叶钙化灶；结肠多发憩室。骨髓穿刺结果：骨髓增生低下，未见浆细胞。头颅X线片结果：颅面骨多发低密度灶,需除外多发性骨髓瘤。肾脏穿刺组织病理活检结果（北京大学第一医院肾内科肾脏病理室）：免疫荧光：IgG+、A l b+，Ig A、补体C3、Cl q、纤维蛋白相关抗原（FRA）、K、入、IgG1、Ig G 2、Ig C3、Ig G 4均阴性，毛细血管壁、包曼囊、肾小管基底膜线样沉积；光镜下可见2 6 个肾小球，其中1个球性硬化，2 个缺血皱缩,其余肾小球系膜细胞及基质轻度节段增生，基底膜轻度皱缩，可见1个细胞性新月体形成。肾小管管腔内可见部分过碘酸-雪夫（PAS）染色淡染的蛋白管型伴单核细胞浸润，管型呈刚果红染色阳性并在偏振光下呈苹果绿双折光（图1）。肾间质灶状淋巴细胞、单核细胞、多核巨细胞浸润伴纤维化。小动脉管壁增厚伴玻璃样变，内膜纤维性增生硬化。电镜下可见部分管腔可见中至高等密度蛋白管型。病理诊断：符合管型肾病伴淀粉样变，建议临床除外浆细胞淋巴增殖性疾病，不除外