肌腱和韧带损伤的处理和治疗.pdf

55开卷有益 2023.08官 网 采 珍 直接暴力：运动中过伸伤、摔倒跪地致膝前后交叉韧带断裂、膝关节内外侧受到侧向暴力造成侧副韧带损伤。间接暴力：单杠活动、提重物或运动摔倒时用手撑地造成中老年人肩袖损伤。2.非接触性损伤 非接触损伤即扭伤，包括运动中急停、变向或跳跃着地时关节扭转，骨与骨之间的剪切力造成前交叉韧带断裂、踝关节韧带损伤、跟腱断裂等。3.自发性损伤 自发性损伤即自发性断裂，是由于肌腱本身疾病或劳损造成肌腱变性，运动时轻微外力造成肌腱断裂，如钙化跟腱炎导致跟腱断裂；长期肾透析患者或激素封闭，半屈膝时容易发生股四头肌腱断裂等。三、肌腱或韧带损伤处理流程 1.第一时间应急处理 急性运动损伤发生后第一时间正确处理很重要，伤后 48 小时内越早处理越好，可以减轻肿痛，避免伤情加重，需要遵循 PRICE 原则：P(Protect-保护)：停止运动，离开运动场所，避免二次受伤，避免按摩揉搓，支具保护更好；R(Rest-休息)：恢复期内拒绝激烈活动；I(Ice-冰敷)：止血、消肿肌腱和韧带损伤的处理和治疗 一、肌腱和韧带损伤的处理办法 肌腱和韧带两者的组成成分均为致密结缔组织，不同之处在于，肌腱是肌肉末端与骨连接的部分，是动力稳定结构，肌肉收缩通过肌腱将力量传达至骨质，从而活动关节，如跟腱、股四头肌腱、肱二头肌腱、冈上肌腱（肩袖的一部分）等。韧带是骨与骨之间连接组织，存在于关节内部或周围，是静力稳定结构，防止骨与骨之间过度移位来维持关节稳定性，如膝关节前、后交叉韧带和侧副韧带，踝关节内外侧韧带等。随着全民健身的普及，正确适度的运动可以增强体质和提高健康水平，但若运动不当或防护不到位则会造成肌腱和韧带损伤，其中，踝韧带扭伤、前交叉韧带断裂、跟腱断裂等多见于爱好运动的年轻人。肩袖损伤、网球肘等多见于中老年人。二、损伤原因 根据有无伤口分为开放性和闭合性损伤 2 类，其中闭合性损伤最常见，而运动损伤中器械导致开放性损伤相对少见。下面主要介绍一下闭合性肌腱或韧带断裂，通常由于运动或外伤所致，受伤机制包括：接触损伤、非接触性损伤、自发性损伤等。1.接触损伤 接触损伤又分为直接暴力和间接暴力：56开卷有益 2023.08官 网 采 珍及止痛，避免冰块直接与皮肤表明接触，单次不超过 20 分钟，间隔 5 分钟再次冰敷，防止皮肤冻伤；C(Compression-加压包扎)：减少局部渗出及水肿，医用弹力绑带包扎并适当加压，避免太紧(可感受血管跳动感)；E(Elevate-抬高)：下肢要高于臀部，减少水肿渗出。2.运动损伤专病门诊就诊 若伤后 48 小时依然有明显的肿痛，或损伤时听到关节部位“嘭”撕裂感或断裂声，则需尽快去专科医院就医，由专科医生临床查体和影像学检查（X 线和磁共振成像 MRI）评估有无关节失稳和肌腱和韧带损伤程度，决定下一步治疗。韧带损伤分级：一般分为三度。I：少量韧带纤维的撕裂，伴随有局部的压痛，没有关节不稳定；II：更多纤维的撕裂，可伴有轻至中度的关节不稳；III：韧带存在有完全的断裂，伴有显著的关节不稳定。肌腱损伤分级一般分三度。I：肌腱无断裂，局部疼痛、水肿，肌腱强度无改变，早期主被动活动疼痛；II：肌腱部分断裂，强度变弱，症状较 I重；III：肌腱完全断裂，肿痛、压痛明显，皮下淤血，断裂处凹陷或断端回缩隆起，主动收缩不能，被动牵拉加重疼痛。有学者对肌腱及韧带的 MRI 损伤表现进一步细化，分为四度。I或 II：纤维损伤小于 1/2；III：纤维损伤超过 1/2(大部分断裂)；IV：完全断裂。四、肌腱或韧带损伤的治疗 分为保守治疗和手术治疗2种。根据损伤部位、损伤程度、有无关节不稳或活动受限、运动需求等综合决定。1.保守治疗 适于肩、肘、髋、膝、踝周围韧带及肌腱的部分损伤，MRI 提示肌腱或韧带部分损伤(I或II损伤)，无关节不稳及无力。如膝关节交叉韧带、肩袖、跟腱部分断裂等。处理：如有肿痛及活动受限，建议患肢支具或石膏固定 23 周后逐步开始活动度及肌力练习，由于肌腱或韧带损伤处瘢痕形成需要 46 周时间，伤后 46 周避免完全负重或运动，根据复查 MRI 结果、肌力及活动度情况决定能否重返运动。2.手术治疗 适于肩、肘、髋、膝、踝周围韧带及肌腱的大部分或完全损伤（MRI 提示 III或 IV损伤）、出现关节不稳且患者运动需要较高。由于肌腱或韧带均为致密的结缔组织，再生能力很弱，自身一般很难修复愈合，尤其是肌腱大部分或完全断裂，一般需要手术修复，提高关节稳定性，改善无力或活动受限等症状，如膝关节前或后交叉韧带损伤 III或IV伴关节不稳，建议行关节镜下前或后交叉韧带重建手术。肩袖损伤 III或 IV伴肩关节上抬、外展无力及活动受限，建议行肩关节镜修复肩袖；跟腱完全断裂会造成提踵无力，建议切开或微创修复跟腱；髌韧带及股四头肌腱完全断裂会造成伸膝无力及受限，建议切开修复手术。术后康复训练需要根据不同体质、术式和运动要求制定个性化康复方案，根据复查 MRI 结果、肌力及活动度情况决定能否重返运动。3.特殊情况 对于急性踝关节 III扭伤，若无明显不稳、无移位撕脱骨折且运动要求不高，提倡先行保守治疗，60%80%预后良好，有 20%40%会出现踝关节慢性不稳伴踝痛，需要再行外侧韧带加强或重建手术。若膝关节前、后交叉韧带 MRI 提示 III或IV损伤，但医生查体无前向不稳、后向不稳 5毫米、患者运动要求不高可试行保守治疗，但存在迟发松弛导致半月板损伤、关节软骨退变可能，需告知患者其风险。但若合并半月板 III撕裂，虽无明显不稳，建议一期手术处理交叉韧带和半月板损伤。(摘自天津市天津医院微信公众号)