环状激光半瘘管消融术治疗肛瘘的临床效果观察.pdf

环状激光半瘘管消融术治疗肛瘘的临床效果观察*张飞功，李犹龙，严桦上海市静安区闸北中心医院外科上海200070摘要目的观察环状激光半瘘管消融术治疗肛瘘的临床效果。方法纳入2019年7月至2020年12月上海市静安区闸北中心医院收治的52例肛瘘患者作为研究对象，随机分为试验组（n=26）和对照组（n=26），其中，试验组采用环状激光半瘘管消融术（瘘管肉芽刮除+瘘管括约肌段环状激光消融闭合+内口缝合+瘘管外侧段引流）治疗，对照组采用环状激光全瘘管消融术（全瘘管环状激光消融闭合+内口缝合）治疗。观察比较两组临床疗效，术后恢复情况（住院时间、创面愈合时间），创面疼痛情况（VAS评分），大便失禁情况【克利夫兰大便失禁评分（cleveland clinic incontinence score，CCIS）】，生活质量【生存质量测定量表简表（quality of life-BREF，QOL-BREF）】，术后并发症发生情况，以及瘘管闭合和复发情况。结果试验组的治疗总有效率、瘘管闭合率均高于对照组，住院时间短于对照组，创面愈合时间早于对照组，差异均有统计学意义（均P0.05）。两组术后第10天的VAS评分和CCIS均低于术后第3天，且试验组术后第3天和第10天的VAS评分和CCIS均低于对照组，差异有统计学意义（均P0.05）；术后1个月，两组QOL-BREF各维度评分均高于术前，且试验组的QOL-BREF各维度评分均高于对照组，差异有统计学意义（均P0.05）。结论与环状激光全瘘管消融术相比，环状激光半瘘管消融术治疗肛瘘的临床效果更优，可促进创面愈合，缩短住院时间，减轻创面疼痛程度，改善大便失禁情况，且未增加术后并发症发生率、复发率，从而改善了患者的术后生活质量。关键词肛瘘；环状激光半瘘管消融术；环状激光全瘘管消融术；临床效果DOI:10.19668/ki.issn1674-0491.2023.03.014中图分类号:R656.9文献标志码:AClinical efficacy of circular laser half-fistula canal ablation in the treatment ofanal fistula*Zhang Feigong,Li Youlong,Yan HuaDepartment of Surgery,Zhabei Central Hospital,Jing an District,Shanghai 200070,ChinaAbstractObjectivesTo observe the clinical efficacy of circular laser half-fistula canal ablation in the treatment of anal fistula.MethodsA total of 52 patients with anal fistula admitted to Zhabei Central Hospital,Shanghai Jing an District from July2019 to December 2020 were selected as the research subjects and randomly divided into an experimental group(n=26)and acontrol group(n=26).The experimental group underwent circular laser half-fistula canal ablation,which involved removal of fistula granulation tissue,closure of the fistula sphincter using circular laser ablation,inner orifice suture,and drainage of the outersection of the fistula.The control group underwent circular laser total fistula canal ablation,which involved closure of the full fistula canal using circular laser ablation and inner orifice suture.The clinical efficacy of the two groups,postoperative recovery(including length of hospital stay and wound healing time),wound pain(measured by the visual analog scale,VAS score),fecal incontinence(measured by the Cleveland clinic incontinence score,CCIS),quality of life(measured by the quality of life-BREF,QOL-BREF),postoperative complications,and fistula closure and recurrence were observed and compared.ResultsThe experimental group demonstrated a higher total effective rate of treatment and fistula closure compared to the control group(P0.05).Additionally,the length of hospital stay and wound healing time were shorter in the experimental group,showing statistically significant differences(P0.05).On postoperative day 10,both groups exhibited lower VAS scores and CCIS compared to postoperative day 3(P0.05).Furthermore,the experimental group had lower VAS scores and CCIS than the controlgroup on both postoperative day 3 and day 10,demonstrating statistically significant differences(P0.05).However,one month after surgery,the QOL-BREF scores in each dimension significantly improved in both groups compared to preoperative scores(P0.05).Notably,the experimental group exhibited higher scores in each dimension of the QOL-BREF compared to the control group,with statistically significant differences(P0.05）。本研究通过医院伦理委员会批准（ZBLL2021120802），并获得患者知情同意。1 1.2 2纳入与排除标准纳入与排除标准纳入标准：（1）符合肛瘘的临床表现（反复自肛周外口流出脓液，有时有瘙痒感，并有间歇性肿痛）；（2）病程长于6个月；（3）术前均行核磁共振检查并根据Parks分类进行分型，符合Parks分类型（括约肌间型肛瘘）和型（经括约肌型肛瘘）；（4）急 性 生 理 学 及 慢 性 健 康 状 况 评 分 系 统（APACHE）的评分10分。排除标准：（1）处于急性期或者瘘管形成不全；（2）合并甲状腺功能亢进、糖尿病、凝血功能障碍及免疫系统疾病；（3）伴有肠道器质性病变如肠结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎或者肠道肿瘤等；（4）有肝、肾等主要脏器功能异常。1 1.3 3手术方法手术方法两组手术的医师资质相同。试验组采用环状激光半瘘管消融术（瘘管肉芽刮除+瘘管括约肌段环状激光消融闭合+内口缝合+瘘管外侧段引流）治疗，具体手术步骤：术前进行常规肠道清洁，术中肛管直肠手术区彻底消毒；在术前核磁共振初步分型的基础上，术中彩超定位下探条贯穿肛瘘瘘管；先进行瘘管肉芽组织刮除；再用稀释碘伏液（110）冲洗消毒瘘管；内口用激光闭合的同时再用3-0薇乔线缝合；Parks型肛瘘患者行肛管直肠段瘘管激光均匀闭合，Parks型肛瘘患者行肛管直肠段及括约肌段瘘管激光均匀闭合；剩余外口处的瘘管用凡士林纱线条引流；肛门抗菌纱布填塞；术后换药观察。手术情况见图1。对照组采用环状激光全瘘管消融术（全瘘管环状激光消融闭合+内口缝合）治疗，具体手术步骤：术前进行常规肠道清洁，术中肛管直肠手术区彻底消毒；在术前核磁共振初步分型的基础上，术中彩超定位下探条贯穿肛瘘瘘管；稀释碘伏液（110）冲洗消毒瘘管；内口用激光闭合的同时再用3-0薇乔线缝合；全瘘管环激光消融闭合；肛门抗菌纱布填塞；术后换药观察。1 1.4 4观察指标观察指标1.4.1临床疗效于术后第14天评价两组的临床结直肠肛门外科 2023年6月 第29卷 第3期281疗效。疗效评价标准7：痊愈指体征和症状消失，创面愈合；显效指体征得到改善，症状消失，但创面未愈合；有效指体征和症状都相应地得到了改善，创面未愈合；无效指症状和体征没有变化。总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数100%。1.4.2术后恢复情况术后恢复情况包括住院时间、创面愈合时间。1.4.3创面疼痛情况于术后第3天和第10天采用视觉模拟评分法（VAS）评分评估两组的创面疼痛情况。VAS评分满分10分，患者换药或者排粪时无疼痛或者感到轻微不适为02分；患者偶尔感觉疼痛，换药或者排粪时有轻微的疼痛，但不需要任何处理为35分；患者换药或者排粪时有明显的疼痛感，需要药物镇痛为68分；患者感觉到疼痛的痛苦，需要采用麻醉类药物镇痛为8分以上。1.4.4大便失禁情况于术后第3天和第10天采用克利夫兰大便失禁评分（Cleveland clinic incontinence score，CCIS）8评估两组的大便失禁情况，根据粪便性状（稀便、干便和气体）发生大便失禁的频率、是否需要衬垫和生活方式改变等内容进行评分，每项评分04分，总分20分。分值高低代表大便失禁的严重程度，得分越高提示大便失禁程度越严重。1.4.5生活质量于术前、术后1个月采用生存质量 测 定 量 表 简 表（quality of life-BREF，QOL-BREF）9评估两组的生活质量情况，该量表包括心理、生理、环境、社会关系这4个维度，满分100分，分数越高代表患者的生活质量越好。1.4.6术后并发症发生情况记录两组术后10 d内并发症（包括肛门出血、肛门漏气、肛门溢液和肛门狭窄）的发生情况。1.4.7瘘管闭合和复发情况术后以门诊随访的形式随访1018个月，评估两组瘘管闭合和复发情况。1 1.5 5统计学分析统计学分析选用SPSS 25.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（x s）表示，组间比较行t检验；计数资料以n(%)或（n）表示，组间比较行2检验或校正2检验。以P0.05为差异有统计学意义。2结果2 2.1 1两组临床疗效比较两组临床疗效比较试验组的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。见表1。2 2.2 2两组术后恢复情况比较两组术后恢复情况比较试验组的住院时间短于对照组，创面愈合时间早于对照组，差异均有统计学意义（均P0.05）。见表2。2 2.3 3两组术后创面疼痛情况和大便失禁情况比较两组术后创面疼痛情况和大便失禁情况比较术后第 3 天和第 10 天，试验组的 VAS 评分和CCIS均低于对照组，且两组术后第10天的VAS评分和CCIS均低于术后第3天，差异有统计学意义（均P0.05）；术后1个月，两组QOL-BREF 各维度评分均高于术前，且试验组的 QOL-BREF各维度评分均高于对照组，差异有统计学意义（均P0.05）。见表5。2 2.6 6两组瘘管闭合和复发情况比较两组瘘管闭合和复发情况比较试验组瘘管闭合率高于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。见表6。3讨论肛瘘又名肛门直肠瘘，是一种比较严重的肛肠疾病。直肠肛门损伤、肛门周围脓肿是肛瘘形成的主要原因。近年来肛瘘的发病率逐渐升高，其中2040岁人群有较高的发病率，男性发病率高于女性10。肛瘘一旦形成，如果不及时治疗，患者肛门疼痛剧烈，脓液可穿破管壁顺括约肌间隙蔓延形成多发性或者复杂性肛瘘，损伤肛门功能，给患者的生活带来严重的影响11。此外，肛瘘反复发作可形成直肠阴道瘘、直肠尿道瘘和直肠膀胱瘘，影响周围脏器发挥正常生理功能，甚至有癌变的可能12。肛瘘治疗主要以手术为主，但术后患者疼痛剧烈，恢复时间长，且术后容易出现肛门狭窄、大便失禁等13。切开挂线疗法是较为常用的肛瘘治疗手术方式，但该术式操作繁琐，不容易掌握，且创伤大，主要用于经括约肌型肛瘘、括约肌上型肛瘘及复杂性肛瘘的治疗14。视频辅助肛瘘治疗成本高，易产生电灼副损伤15。脱细胞异体真皮基质材料应用于肛瘘治疗的效果不理想，手术后治愈率达到 87.5%，但是未能达到真正的微创化16。因此，环状激光消融术成为肛瘘治疗的新选择。本研究对比环状激光半瘘管消融术和环状激光全瘘管消融术治疗Parks分类型和型肛瘘的效果，结果显示两组患者术后并发症发生率及复发率比较差异均无统计学意义；试验组的住院时间短于对照组，创面愈合时间早于对照组；试验组术后第3天和第10天的VAS评分和CCIS均低于对照组；试验组术后1个月的QOL-BREF各维度评分均高于对照组患者；试验组患者的瘘管闭合率高于对照组。这表明环状激光半瘘管消融术治疗Parks分类型和型肛瘘可缩短住院时间，促进创面的愈合，减轻疼痛，改善大便失禁情况，从而提高患者的生活质量。本研究之所以使用环状激光半瘘管消融术主要是由于刮除瘘管肉芽组织可以减少固化组织和确保纤维组织固化完全，减少固化后的渗出；内口的缝合是为了能最大程度地去除激光消融后瘘管的感与术后第3天相比，*P0.05。维度心理生理环境社会关系时点术前术后1个月术前术后1个月术前术后1个月术前术后1个月试验组（n=26）14.32.619.62.9*15.12.118.22.5*13.52.118.92.4*14.61.919.62.2*对照组（n=26）14.62.317.52.7*15.32.416.82.1*13.82.016.52.3*14.82.017.22.4*t0.2155.1290.5293.9540.8294.0730.1374.496P0.8980.0290.4130.0480.1360.0410.8490.035表表4 4两组生活质量比较两组生活质量比较与术前相比，*P0.05。组别试验组（n=26）对照组（n=26）2P肛门出血1（3.9）3（11.5）肛门漏气0（0）1（3.9）肛门溢液1（3.9）2（7.8）肛门狭窄1（3.9）2（7.9）总发生率3（11.5）8（30.8）2.8820.090表表5 5两组术后并发症发生情况比较两组术后并发症发生情况比较n（%）指标VAS评分CCIS时点术后第3天术后第10天术后第3天术后第10天试验组（n=26）4.90.21.30.1*7.11.62.10.3*对照组（n=26）6.30.72.80.5*8.22.34.30.7*t5.1257.9234.27311.976P0.0040.0010.0070.001表表3 3两组术后创面疼痛情况和大便失禁情况比较两组术后创面疼痛情况和大便失禁情况比较分，x s组别试验组（n=26）对照组（n=26）2/校正2P瘘管闭合率21（80.8）12（46.2）6.7180.010复发率2（7.7）5（19.2）0.6600.416表表6 6两组瘘管闭合和复发情况比较两组瘘管闭合和复发情况比较分，x s结直肠肛门外科 2023年6月 第29卷 第3期n（%）283染；瘘管外侧段使用凡士林纱条引流的目的是保证手术后部分未被吸收的坏死组织引流，减少术后创周疼痛发生，提高手术成功率。目前关于环状激光应用于肛瘘治疗的报道较少，据国外文献报道，FiLaCTM全瘘管消融加肛瘘内口的皮瓣封闭术在肛瘘治疗的初次愈合率是64.1%17。金磊等5国内研究学者对术前诊断为肛瘘的患者行激光消融闭合术，愈合率达76%。本研究术后部分病例出现瘘管外口及管道内创面扩大，并伴有明显渗液及创面疼痛，这些患者经门诊换药处理后均已经恢复。上述情况的发生，笔者认为是由于瘘管内的组织经激光能量灼烧后变性坏死，部分坏死的组织及细胞被溶解吸收，没有被吸收的部分经外口引流，以半开放的方式达到最终闭合的结果。综上所述，与环状激光全瘘管消融术相比，环状激光半瘘管消融术治疗肛瘘的临床效果更优，可促进创面愈合，缩短住院时间，减轻创面疼痛程度，改善大便失禁情况，且未增加术后并发症发生率、复发率，从而改善了患者的术后生活质量。利益冲突声明利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。参考文献1王天明.肛瘘手术治疗的研究概况J.中国肛肠病杂志,2018,38(5):70-71.2周华德,徐道绲,钱伟,等.切开挂线联合瘘管旷置术治疗高位复杂性肛瘘的疗效观察J.浙江医学,2022,44(15):1660-1662.3张晓飞,黄德荣,刘歆.挂线指套挂线法治疗高位肛瘘的疗效J.江苏医药,2022,48(8):794-796.4张敏,徐征,黄泽林,等.视频辅助肛瘘镜联合内口封闭治疗经括约肌肛瘘的临床疗效研究J.实用医院临床杂志,2021,18(6):211-214.5金磊,吴炯,王振宜,等.激光消融闭合术治疗肛瘘的临床疗效观察J.结直肠肛门外科,2019,25(5):513-517.6张欢,郑德.新兴技术在肛瘘治疗中的应用进展J.山东医药,2019,59(29):102-105.7赵云,肖维,高哲.改良LIFT治疗复杂性肛瘘的临床疗效研究J.中国现代医学杂志,2018,28(2):78-81.8GANIO E,MARTINA S,NOVELLI E,et al.Internal Delorme 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