踝关节骨折常见分型与ICD编码分析.pdf

通信作者：张宝珍，踝关节骨折常见分型与 编码分析许萍边壮张宝珍中山大学附属第五医院广东珠海 【摘要】踝关节是人体的承重关节，常因运动、车祸、高处坠落等原因导致不同类型的踝关节骨折及关节韧带损伤。因其解剖结构的特殊性，临床常应用 分型、分型（分型）等分类系统对踝关节骨折脱位进行分型，用于指导临床明确骨折损伤的诊断、治疗及康复治疗。临床踝关节骨折分型与国际疾病分类的分类规则不同，踝关节骨折编码与踝关节骨折分型不能一一对应，编码员应熟悉踝关节解剖结构，掌握踝关节骨折分型，了解并理清骨折分型与 编码之间的对应关系，以提高对踝关节骨折不同分型编码的正确率，用 编码精准表达临床诊断。【关键词】踝关节骨折；分型；分型；编码中图分类号：文献标志码：，【】，（），（），【】，踝关节骨折是临床最常见的关节内骨折，因其解剖结构的特殊性，除单纯骨折外，还常伴随周围软组织的损伤，尤其容易累及内外侧副韧带及下胫腓联合韧带，造成关节脱位 。因其临床分型比较多且分型复杂，踝关节骨折编码没有与踝关节骨折分型对应一一拓展编码，编码员需要根据骨折具体分型、分度进行准确编码。了解并掌握踝关节的相关解剖知识及踝关节骨折的常见分型，理解临床诊断与 编码的对应关系，对提高编码正确率有着重要意义。了解踝关节解剖结构。踝关节由胫腓骨远端构成的踝穴和与距骨鞍状关节面组成。胫骨远端内侧突出部分为内踝，腓骨远端突出部分为外踝，胫骨下端后缘稍向后突出，称为后踝 。踝关节周围主要的软组织分为 层。由浅到深依次分为：纤维束（支持带）、肌腱、关节囊。其中关节囊包含踝关节韧带 。踝关节韧带主要包括：三角韧带，即内侧副韧带韧带复合体（胫距前韧带、胫跟韧带、胫距后韧带）、外侧韧带复合体（距腓前韧带、距腓后韧带、跟腓韧带）、下胫腓联合韧带（下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带）。踝关节骨折临床常见分型踝关节骨折常见分型主要有 分型、分型（分型）、闭环分类系统等，但临床中更多见的是将前两者整合后分类 。分型不仅对踝关节骨折脱位过程及损伤机制有详细描述，也阐述了韧带损伤与踝关节骨折之间的对应关系，对临床的诊断及治疗有着重要的指导意义 。近年来，越来越多的临床医生及放射科医生应用此类分型系统，为踝关节骨折与周围韧带损伤的诊断及治疗提供依据 。分型 分型依据踝关节损伤时足所处位置、外力方向及韧带损伤状况对踝关节骨折进行分型，主要分为 个类别、个亚型 ，分型特点如下：旋后内收型（）分 度（）度：踝关节平面以下腓骨横行撕脱骨折或外侧副韧带撕裂。度：度加内踝垂直骨折。旋后外旋型（）最常发生，分 度（）度：下胫腓前韧带断裂或胫骨前结节撕脱骨折（骨折）。度：度加下胫腓联合水平的外踝斜形骨折。现代医院 年 月第 卷第 期 度：度加后胫腓韧带断裂或后踝骨折，后踝多为撕脱骨折。度：度加内踝骨折或三角韧带断裂。旋前外展型（）分 度（）度：内踝撕脱骨折或三角韧带断裂。度：度加胫腓联合韧带断裂或其附着点撕脱骨折。度：度加外踝在踝上部位的短斜形骨折或伴有小蝶形骨片的粉碎骨折。旋前外旋型（）分 度（）度：内踝撕脱骨折或三角韧带断裂。度：度加胫腓联合韧带断裂或 骨折。度：度加外踝上方 处短螺旋形或短斜形骨折。度：度加下胫腓后韧带断裂，或胫骨后外侧撕脱骨折，此型均会出现下胫腓分离。分型（分型）分型根据腓骨骨折的水平位置及其与下胫腓联合的相应关系，将踝关节骨折分为 、三型 。型：外踝骨折位于下胫腓联合平面以下，外侧韧带断裂或撕脱骨折，可出现内踝骨折。：外踝骨折或外踝韧带断裂。：型加上内踝骨折。：型加上后踝骨折。型与 分型中的旋后 内收型一致，下胫腓联合保持完整无损伤。型：外踝骨折线位于下胫腓联合水平。：经下胫腓联合的单独腓骨骨折。：型加内踝骨折或三角韧带断裂，同时下胫腓前韧带可合并破裂。：型加后踝骨折。型与 分型中的旋后 外旋型基本一致。型踝关节骨折：腓骨骨折位于下胫腓联合以上，均合并有下胫腓韧带损伤。：腓骨中下 骨折合并三角韧带断裂或内踝骨折。：腓骨中下 粉碎性骨折，合并三角韧带断裂或内踝骨折。：腓骨高位甚至可达腓骨颈部位骨折，三角韧带断裂或内踝骨折。踝关节骨折临床分型与 编码的关系 踝关节骨折的 编码在国际疾病分类中，急性踝关节骨折的 编码分类于第 章损伤、中毒和外因的某些其他后果，编码以字母 开头。本章 编码用于对身体单一部位的不同损伤进行编码。编码的分类主轴心为损伤部位，亚轴心为损伤类型。编码 位数类目中，第 位数表示损伤的区域，第 位数表示损伤类型，第 位亚目表示损伤的具体部位，同时 编码中骨折和脱位必须使用第 位数细目用来说明开放性或闭合性。涉及踝关节骨折、脱位及相关韧带损伤的 编码按照损伤区域和损伤类型主要分类于 小腿（包括踝）骨折和 在踝和足水平关节和韧带脱位、扭伤和劳损两大类目。踝关节骨折的 编码查找步骤：主导词 骨折 踝外踝 内踝 双踝、三踝 ，核对卷一可知踝关节骨折 编码只区分内踝、外踝、双踝、三踝骨折，没有单独后踝骨折和 骨折编码，后踝骨折指的是胫骨下端后缘骨折，骨折是由下胫腓前韧带牵拉引起的胫骨前结节撕脱性骨折，属关节内骨折，此两类骨折很少单独发生，多数与其他踝关节骨折同时存在 。后踝骨折和 骨折编码编码查找：骨折 胫骨（干）（伴有腓骨）涉及踝或踝骨 ，核对卷一 为内踝骨折，似乎不能准确表达后踝骨折和 骨折的具体解剖部位，笔者认为后踝骨折和 骨折编码于 踝骨骨折以区别内踝骨折编码更利于临床数据检索。踝关节韧带损伤 编码查找：撕裂，撕裂伤 韧带（另见扭伤），再按主导词“扭伤”查：扭伤 内侧副韧带，踝 。踝关节骨折分型与 编码的对应关系从踝关节骨折的临床分型可知，踝关节骨折分型不仅涉及骨性骨折，还常常涉及周围结构的损伤，国际疾病分类 中的踝关节骨折编码与踝关节骨折的临床分型并不能一一对应，文中提到的两种分型多数都累及周围韧带损伤，而 中的踝关节骨折编码 仅用于表达单踝、双踝、三踝骨折，不能说明两种骨折分型的具体分度，无法区分骨折的严重程度。所以仅用一个骨折编码表达踝关节骨折的这两种分型显然是不够完整的，故需用组合编码来对具体骨折分型进行表达，以达到准确编码、不遗漏编码。通过梳理骨折分型的具体表现，整理出临床应用较多的 分型、分型与 编码组合对应关系见表 和表 。案例分析 案例 患者女性，岁，因浴室门口摔倒致右踝疼痛肿胀、活动受限 入院。线：右侧腓骨中段骨折，右侧内踝骨折可能；踝关节 ：右侧内踝、胫骨远端后份骨皮质不连续，可见透亮骨折线影，断端分离；结果提示右侧胫骨内踝、后踝骨折，右胫腓骨远端、胫距关节脱位。手术指征明确，建议患者手术治疗，但患者本人表示拒绝。出院诊断：右踝关节粉碎性骨折（旋前外旋型 ）；右踝关节脱位。编码分析：临床根据影像学检查，明确该患者为踝关节骨折 分型为旋前外旋型 ，从分型可知旋前外旋型是临床最常见的踝关节骨折类型，旋前外旋型 的具体损伤表现为三踝骨折、下胫腓后韧带断裂合并下胫腓联合分离，故该病例编码为：三踝骨折、胫腓远端韧带损伤、胫腓远端关节脱位、胫距关节脱位。案例 患者男性，岁，因被超市杂物绊倒扭伤致右踝关现代医院 年 月第 卷第 期 表 分型与 编码对应关系表 分型分度损伤特点对应 编码旋后外旋型（）度胫骨前结节撕脱骨折或下胫腓前韧带断裂 、度度加外踝骨折 、度度加后踝骨折 、度三踝骨折或三角韧带断裂 、旋后内收型（）度外踝韧带断裂或外踝撕脱骨折 、度度加内踝骨折 、旋前外旋型（）度内踝撕脱骨折或三角韧带断裂 、度度加下胫腓前韧带、骨间韧带断裂 、度度加外踝骨折 、度度加下胫腓后韧带断裂，后踝撕脱骨折，下胫腓分离 、旋前外展型（）度内踝撕脱骨折或三角韧带断裂 、度度加下胫腓韧带部分或完全损伤，胫骨前结节撕脱骨折或后踝撕脱骨折，下胫腓分离 、度度加外踝骨折 、表 分型与 编码对应关系表 分型亚型损伤特点对应 编码型 外踝骨折或外踝韧带断裂 、型加上内踝骨折 、型加上后踝骨折 、型 经下胫腓联合的单独腓骨骨折 型加内踝骨折或三角韧带断裂，同时下胫腓前韧带可合并破裂 、型加后踝骨折 、型 腓骨中下 骨折合并三角韧带断裂或内踝骨折 、腓骨中下 粉碎性骨折合并三角韧带断裂或内踝骨折 、腓骨骨折可达腓骨颈部位，三角韧带断裂或内踝骨折 、节疼痛伴肿胀 天入院。踝关节 ：右侧胫骨内、后踝及腓骨下段骨皮质连续性中断，可见多条透亮线影并累及关节面，断端分离移位，腓骨远断端稍向外偏移，周围见多发骨碎片影。右足跟、距骨骨质边缘变尖。结果提示右侧腓骨下段粉碎性骨折，胫骨内后踝骨折，结合患者病史及影像学检查，诊断右三踝骨折（旋后外旋 度），入院后急诊手术，术中见骨折位于腓骨中上段，呈长斜型，从前下后上，内踝骨折线呈横形，轻度内翻移位，下胫腓稳定。出院诊断：右三踝骨折（旋后外旋 ）。编码分析：该患者明确诊断为右三踝骨折（旋后外旋 ），踝关节骨折 分型为旋后外旋型 ，损伤特点为三踝骨折或三角韧带断裂，手术记录及影像检查中均未见三角韧带断裂，故该病例编码为：三踝骨折。案例 患者男性，岁，因骑车不慎摔倒致右下肢疼痛伴活动受限 天入院。右踝关节 ：右腓骨下缘撕脱性骨折；右踝关节 ：右踝关节间隙正常，腓骨下缘骨皮质毛糙并可见一小游离体影。外侧韧带、内侧韧带肿胀并 信号增高；关节周围见条形、片状 高信号影。检查结果提示右侧腓骨下端撕脱性骨折及右踝外侧韧带及内侧韧带多发损伤（级）。临床诊断：右三踝骨折（旋前外旋型），予择期手术治疗，术中见骨折位于腓骨中上段，呈粉碎型，内侧副韧带损伤，部分断裂，跟腓及距腓前韧带损伤，部分断裂，下胫腓联合分离。出院诊断：右三踝骨折（旋前外旋）；右踝内侧副韧带扭伤；右踝外侧副韧带损伤；左踝关节关节炎。编码分析：该患者诊断为右三踝骨折（旋前外旋），从 分型可知旋前外旋型 的具体损伤特点为 加外踝上方 处短螺旋形或短斜形骨折，具体表现为内踝撕脱骨折或三角韧带断裂、下胫腓前韧带、骨间韧带断裂合并外踝骨折，通过仔细阅读病历，该患者影像检查及手术记录均未见后踝骨折和下胫腓后韧带断裂。临床诊断三踝骨折与分型存在矛盾，经过与临床医生沟通核实，确定该患者并无后踝骨折，为诊断书写不规范，骨折分型旋前外旋 正确。故该病例编码为：外踝骨折、踝三角韧带损伤、胫腓远端韧带损伤、踝距 腓 前 韧 带 断 裂、跟 腓 韧 带 断 裂、胫腓远端关节脱位。案例 患者女性，岁，因跳高摔伤致右侧踝关节疼痛伴活动受限天入院。踝关节 ：右胫骨远端内份皮质不连续，断端前方见碎骨片，断端累及骺线，腓骨远端骺线分离，局部并见撕脱小骨片，结果提示右内、外踝骨折（均累及骺线），予择期手术治疗，术中见外踝骨折位于腓骨中下段，骨骺损伤，内踝骨折线呈纵形，内翻移位，在腓骨侧行 试验，见下胫腓稳定。出院诊断：右踝关节骨折（旋后内收）；骨骺损伤（型）。（下转第 页）现代医院 年 月第 卷第 期 中国病案，（）：邓明攀，刘春林 医疗机构病案管理风险识别与防范 中国医院院长，（）：姜立文，刘晨红，蔡美玉，等 价值医疗视角下医院按 付费制度实施效果分析 中国医院管理，（）：李小丹，梁嘉诚，邝倩仪，等 病案首页 编码的准确率对 付费影响 广州医药，（）：，张钰婉，谈在祥 支付背景下公立医院运营管理问题与对策研究 中国医院管理，（）：，杨岳利，周营新，江波涛 评审新标准下病案管理科条款落实的 分析 现代医院管理，（）：张雯 支付制度下公立医院绩效考核模式探索 经济师，（）：戴怡 公立医院绩效考核对住院病案首页数据质量的影响 中国病案，（）：朱美红，朱雯瑛 标杆管理视角下公立医院绩效考核体系的应用与优化 卫生经济研究，（）：肖煜吟，李国红，宋可玉，等 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编码。如缺乏对临床诊断的理解，只根据医生书写诊断进行机械编码则会造成编码错误、遗漏编码，且不能准确表达临床诊断。编码员在日常工作中应加强临床专业知识学习，定期邀请临床医生进行临床专业知识授课，增加临床知识储备 ，并善于总结归纳临床诊断与编码的关系，不断提高编码效率与编码正确率。参考文献 李忠玉，柴玉洁，杨海，等 踝关节骨折的 分型、治疗方法及疗效评价 甘肃医药，（）：叶伦，方宏洋，张文华，等 踝关节骨折 表现特点与踝关节骨折分型的相关性分析 实用医院临床杂志，（）：安杰，刘涛，蒋振兴，等 内侧支撑钢板在 分型旋后内收型度踝关节骨折治疗中的应用 实用手外科杂志，（）：，赵文海，詹红生 中医骨伤科学 上海：上海科学技术出版社，夏广，孙巍 夏氏整骨术 长春：吉林科学技术出版社，孟凡龙 现代实用骨科基础及临床诊疗 青岛：中国海洋大学出版社，李振东，施忠民 容易忽视的踝关节骨折 中国骨伤，（）：肖格林，张海涛，黄鸣宇 技术在踝关节骨折 分型中的应用 中国 和 杂志，（）：蒋理，徐文强，谢林 分型指导下踝关节骨折的非手术治疗进展 中医正骨，（）：梁善校，许鹏雍，陈俊，等 不同踝关节骨折分型 表现及特点分析 中国 和 杂志，（）：林国钦，杨建惠，陈壮雄 分型在指导踝关节骨折诊断与治疗中的应用 临床医学，（）：朱立军，王吉兴 临床骨科急诊学 北京：科学技术文献出版社，姬云，张晓萌，熊晨，等 成年 骨折例报道 中华骨与关节外科杂志，（）：李勇奇，罗瑞，杨云峰 后踝骨折及后 骨折分型的研究进展 中华骨与关节外科杂志，（）：宁华诚，刘一可，黄丽华 转移性平滑肌瘤特征分析及 编码探讨 现代医院，（）：辛子艺，李津华，刘莎 畸形的 编码探讨 现代医院，（）：卢彦冰 血管炎的分类及 编码探讨 现代医院，（）：，许萍，陈玲，吴妙婷 皮肤移植术编码思路及案例分析 现代医院，（）：，现代医院 年 月第 卷第 期