环泊酚与丙泊酚在全麻诱导期对2型糖尿病患者凝血功能影响的比较.pdf

收稿日期:作者单位:山西医科大学麻醉学院山西 太原 山西医科大学第一医院麻醉科山西 太原 基金项目:康盟基金会医学科研发展基金项目()通信作者 :./.环泊酚与丙泊酚在全麻诱导期对 型糖尿病患者凝血功能影响的比较张月灏吕洁萍张涵云张鼎发 摘 要 目的比较环泊酚与丙泊酚在全麻诱导期对 型糖尿病患者部分凝血指标的影响预测与丙泊酚相比环泊酚能否更好地改善手术创伤患者的高凝状态为其临床应用提供科学依据及参考方法选择 年 月至 年 月山西医科大学第一医院择期行全麻手术的 型糖尿病患者 例男 例女 例年龄 岁体重指数()/采用随机数字表法将患者随机分为环泊酚组和丙泊酚组 全麻诱导:环泊酚组静注芬太尼/顺式阿曲库铵 /环泊酚 /丙泊酚组将环泊酚替换为丙泊酚 /其余同环泊酚组两组均用 七氟醚及瑞芬太尼 /()维持麻醉 分别于麻醉诱导前()、气管插管前()、气管插管后()、气管插管后()及气管插管后()采集桡动脉血样测定血栓素()、内皮素()及 二聚体的血浆浓度在麻醉前及麻醉诱导后 采集肘静脉血样检测血栓弹力图 值、值、值和 值结果与 时相比 时两组血浆、二聚体的含量均显著升高且 明显高于 明显高于(:时间 :时间 二聚体:时间 )两组在不同时间点各项指标差异均无统计学意义(:交互 :交互 二聚体:交互 )与麻醉前相比两组麻醉诱导后 的 值及 值上升 值及 值下降()环泊酚组低血压(.)、心动过缓(.)及注射痛(.)的发生率明显低于丙泊酚组()结论 型糖尿病患者麻醉中应用丙泊酚或环泊酚麻醉诱导均能有效抑制、及 二聚体的释放改善患者的高凝状态皆可实现较为理想的麻醉效果 环泊酚能够明显降低围手术期相关不良反应的发生率 对于 型糖尿病患者尤其是合并微血管病变者麻醉诱导时使用环泊酚可能为更合适的选择关键词 型糖尿病环泊酚丙泊酚凝血血栓弹力图 ()./.:/./().()()()()().(:).(:).实用药物与临床 年第 卷第 期 .().(.)(.)(.)().:引言目前我国仍是世界上糖尿病患者人数最多的国家 糖尿病患者通常由于其凝血系统亢进而处于高凝状态血栓形成的风险增加 因此在麻醉药物的选择中应尽可能减少对患者凝血功能的影响 丙泊酚是围手术期首选的短效静脉麻醉药研究表明丙泊酚具有降低血浆内皮素及血栓素 水平、降低细胞内钙离子浓度、抗血小板聚集、抗炎、抗氧化及清除自由基的作用可改善围手术期糖尿病患者的高凝状态 而环泊酚作为一类新型静脉麻醉药其对患者凝血功能的影响未见报道 本研究针对环泊酚与丙泊酚用于 型糖尿病患者全麻诱导期时对于凝血功能的影响进行分析探究环泊酚能否在保留丙泊酚优点的同时进一步改善手术创伤患者的凝血状态为其临床应用提供指导 资料与方法 一般资料本研究已得到山西医科大学第一医院伦理委员会批准()家属同意且术前签署知情同意书 选取 年 月至 年 月在我院麻醉科接受全麻手术的患者 例 纳入标准:临床病例资料完整美国麻醉医师协会()分级为 级或 级年龄 岁手术级别 级经专业内分泌科医生确诊为 型糖尿病且合并糖尿病微血管病变术前糖化血红蛋白()排除标准:合并糖尿病急性并发症近期服用影响凝血功能的药物有出血性及血栓性疾病史肝肾功能严重受损有麻醉禁忌证的患者合并恶性肿瘤机体功能严重受损的患者 使用随机数字表法将患者随机分为环泊酚组和丙泊酚组每组各 例 麻醉方法 患者入室后常规吸氧并开放静脉通路动态监测患者基本生命体征(血压、心率、血氧饱和度、心电图、体温)术前用药:静注 甲氧氯普胺止吐 麻醉诱导:充分去氮给氧 后静脉注射枸橼酸芬太尼注射液/及苯磺酸顺式阿曲库铵 /环泊酚组患者静脉注射环泊酚(辽宁海思科制药有限公司 规格:批号:)/诱导丙泊酚组静脉注射丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司规格:批号:)/诱导保证两组静脉药物注射时间均小于 待患者意识消失脑电双频指数值为 肌松完善后行气管插管机械通气操作 麻醉维持:术中均采用吸入麻醉维持(七氟醚 )瑞芬太尼/()提供术中镇痛气管插管后维持正压通气 呼吸参数:潮气量 /呼吸频率 次/吸呼比为()插管后 不给予影响患者凝血功能的药物也不给予任何操作并避免各种刺激 观察指标 采集麻醉诱导前()、气管插管前 ()、气管插管后 ()、气管插管后 ()及气管插管后 ()桡动脉血样 加入离心管中于离心机内 /离心 将上层血浆置于 冰箱中保存备用待测 检测前于室温下解冻样品 /离心 取上清液送至上海爱萌优宁生物科技有限公司()采用酶联免疫吸附法(法)及其相关试剂盒测定血清血栓素()、内皮素()及 二聚体的浓度 同时在麻醉前及手术前麻醉诱导后 采集肘静脉血样 使用血栓弹力图分析仪()及其全血复钙法测定血栓弹力图的 值(凝血反应时间)、值(凝血形成时间)、值(最大振幅)及 值(血凝块形成速率)统计学分析 采用 软件进行数据分析符合正态分布的计量资料用 表示两组数据多个时间点的比较如、及 二聚体等指标使用重复测量的方差分析两两比较则用 法麻醉前后两组各个血栓弹力图指标的实用药物与临床 年第 卷第 期 .比较采用成组 检验 计数资料用例数()表示组间比较采用 检验 )具有可比性 见表 两组患者不同时间点血浆、及 二聚体含量比较整体比较:两组各时点比较(时间)组内比较:两组 时血浆、及 二聚体含量与 时比较差异无统计学意义()气管插管后各时点()的血浆、及 二聚体的含量显著升高与 时比较差异有统计学意义()且 明显高于 明显高于()即环泊酚与丙泊酚在全麻诱导期引起 型糖尿病患者部分凝血指标的变化差异无统计学意义 见表表 两组患者血浆、二聚体含量比较组别时间(/)(/)二聚体(/)环泊酚组().丙泊酚组().时间时间.组间组间.交互交互.注:麻醉诱导前:气管插管前:气管插管后:气管插管后:气管插管后 与组内 时比较 与组内 时比较 与组内 时比较 两组患者血栓弹力图指标比较组内比较:与麻醉前相比两组麻醉诱导后 血栓弹力图的 值、值上升 值及 值下降差异有统计学意义()见表 表 两组患者麻醉诱导前后血栓弹力图指标变化指标组别例数麻醉前麻醉诱导后 值 值 值环泊酚组.丙泊酚组.值环泊酚组.丙泊酚组.值环泊酚组.丙泊酚组.值环泊酚组.丙泊酚组.注:与麻醉前比较 值:凝血反应时间 值:最大振幅 值:凝血形成时间 值:血凝块形成速率实用药物与临床 年第 卷第 期 .两组患者不良反应发生率对比环泊酚组低血压、心动过缓及注射痛的发生率明显低于丙泊酚组()但两组患者呛咳反应的发生率差异无统计学意义 见表 表 两组患者不良反应发生率比较例()组别低血压心动过缓注射痛呛咳环泊酚组()(.)(.)(.)(.)丙泊酚组()(.)(.)(.)(.)值.值.注:低血压定义为收缩压 心动过缓定义为心率 讨论近年来我国糖尿病患者人数逐年增加糖尿病患者血液凝固系统的变化已引起了临床医生的高度关注有报道 的糖尿病患者死于血栓性疾病 等研究发现糖尿病患者常因内源性凝血系统活化、血小板功能亢进及纤溶活性降低等机制使机体处于高凝状态 而孙雯雯等的研究发现糖尿病微血管病变患者凝血功能过度活跃血液黏滞性增加血小板功能异常更加明显 因此本文选择糖尿病合并微血管病变的患者进行研究根据 年的一项调查研究显示 至少 的外科手术患者患有糖尿病而 以上的糖尿病患者至少接受过一次手术 为了使麻醉有效和安全所选择的麻醉药物应尽量减少对凝血功能的影响 丙泊酚作为短效静脉麻醉药因其起效快、功能恢复完全、术后恶心呕吐发生率低等优势而被广泛应用于无痛临床检查治疗和围手术期麻醉诱导及维持 环泊酚是我国自主研发的一种新型静脉麻醉药其在丙泊酚化学结构的基础上增加了一个环丙基以增加与 氨基丁酸受体结合的亲和力 因此与丙泊酚相比环泊酚具有起效快、恢复快、效价高、注射痛少、安全范围宽及不良反应低等优点 目前多项环泊酚 期临床试验已在中国和澳大利亚完成仅需要/丙泊酚标准诱导剂量(/)即可产生等效的麻醉效果目前国内审批的适应证包括全麻诱导及胃肠镜检查 然而环泊酚在麻醉诱导时对患者凝血功能的影响尚无报道 因此本研究观察了 例在全麻诱导期糖尿病患者的凝血相关指标探究与丙泊酚相比环泊酚能否更好地改善手术创伤患者的高凝状态、和 二聚体作为血栓前状态的特异性分子标志物可通过测定其血浆浓度来判断患者的凝血状态 但由于 在体内代谢快、半衰期短、检测困难故对其稳定的代谢物进行测定 本研究显示气管插管后血浆、及 二聚体浓度明显上升可能与气管插管刺激等应激反应有关 随着时间延长在无明显刺激及手术操作的情况下各指标的血浆浓度在气管插管后 及气管插管后 较气管插管后 明显降低提示环泊酚及丙泊酚均能抑制、及 二聚体的生成或释放 近年研究表明丙泊酚具有与花生四烯酸相似的结构可抑制血小板环氧合酶减少血小板释放降低纤维蛋白原反应性还可以部分抑制 型或 型 通道及细胞因子诱导的 表达和细胞外信号调节蛋白激酶磷酸化从而抑制 的形成及抗血小板聚集 同时由于其结构中含有酚羟基具有明显的抗血小板氧化和清除自由基的特性保护机体组织和细胞从而减少 的形成和释放改善机体在各种应激或创伤下凝血系统的变化 但目前关于环泊酚的研究多侧重于对血流动力学的影响及相关不良反应故其在全麻诱导期对气管插管后各个凝血指标的影响仍有待进一步研究血栓弹力图是近年来临床广泛应用的实时监测凝血功能的技术之一其能够实时地监测及分析机体的凝血功能 值(凝血反应时间)表示凝血因子功能 值(凝血形成时间)主要反映纤维蛋白原的功能及水平 值(血凝块形成速率)反映纤维蛋白原能力(最大振幅)可表示血小板功能 本研究显示与麻醉前相比麻醉后患者血栓弹力图的 值及 值上升 值及 值下降表明环泊酚与丙泊酚均能改善 型糖尿病合并微血管病患者的高凝状态但组间比较两者无明显差异提示环泊酚虽然与丙泊酚相比低血压、心动过缓及注射痛等不良反应明显实用药物与临床 年第 卷第 期 .减少但对患者凝血功能的影响两者作用相差不大本研究的局限之处:凝血系统受多种因素影响手术类型、患者自身因素、其他麻醉药和术前药物都会影响凝血本研究只关注部分凝血指标的变化并未关注机体纤溶系统的变化且目前凝血抗凝纤溶系统并没有绝对的量化指标环泊酚目前已审批的适应证为成年患者全身麻醉诱导而未对全麻维持期相关指标变化进行比较静脉麻醉药的用量及观察时间均较短本研究为单中心研究样本量不够大需要进行大样本、多中心的进一步研究验证结论综上所述丙泊酚与环泊酚用于 型糖尿病患者全麻诱导时均能有效地抑制部分凝血相关物质的释放改善机体高凝状态 但相较于丙泊酚环泊酚可明显降低低血压、心动过缓及注射痛等不良反应的发生率 因此对于 型糖尿病患者尤其是合并微血管病变者麻醉诱导时使用环泊酚可明显提高患者舒适度增加全身麻醉的安全性参考文献:.():.王生超郭红王庆东等.丙泊酚对血液高凝状态影响的文献综述.齐齐哈尔医学院学报():.“环泊酚临床应用指导意见”专家小组.环泊酚临床应用指导意见.中华麻醉学杂志():.赵维纲.中国老年 型糖尿病防治临床指南(年版)解读.协和医学杂志():.():.()():.孙雯雯王露.糖尿病合并微血管病变患者凝血指标、血流变学指标水平及意义.血栓与止血学():.:.():.():.:.():.:.():.:.():.:.:.:.():.():.王晓阁.丙泊酚临床应用进展.天津药学():.王生超郭红王庆东等.丙泊酚对血液高凝状态影响的文献综述.齐齐哈尔医学院学报():.():.():.():.梁震郭永明.血栓弹力图的临床应用及研究进展.中国临床研究():.:.(本文编辑:刘立民)实用药物与临床 年第 卷第 期 .