rtPA桥接神经介入治疗急性缺血性脑卒中的疗效观察_汤旭东.pdf

第4 期兵团医学第20 卷创。原因，操作医师年资低，对操作器械不熟练，手术技术不熟练所致。预防，术前熟练掌握器械的应用，学习过程必须有明显的学习曲线，应有高年资或专业医师完成。器械断裂：等离子汽化刀头的刀片断入关节腔1例，术中给予取出，没影响手术及疗效。原因，未能熟悉器械的正确使用，操作技术不熟练、粗暴及反复使用一次性器械所致。预防，术前熟练掌握器械的正确使用。手术由技术熟练的医师操作，术中注意无创操作技术，避免反复使用一次性器械。关节镜发生故障：由于关节镜术中发生故障，延迟手术2例，终止手术1例，延长了手术时间，创伤增大，增加了病人痛苦，影响了患者满意度。原因，术中操作粗暴，强行置放器械。未能定期检修设置。预防，定期认真保养和检修设备。术中器械操作轻柔，使用合适的器械，避免强行置防器械。股四头肌无力：原因，术前股四头肌力减弱，和术中损伤侧副韧带，韧带过度松解导致股四头肌力量减弱。术后未能早期进行正确康复训练有关。预防，对术前有股四头肌肌力减弱者，先行股四头肌练习，肌力恢复后再行手术。术中避免过度松解侧副韧带。术前制定早期康复计划，术后及时行康复训练。4结论关节镜技术是一项具有操作简单，创伤小，恢复快等优点的微创技术。但同样具有手术并发症，发生率不尽相同，这于掌握关节镜技术的水平和所进行的手术难度，操作不当有很大关系。关节镜技术有明显的学习曲线，要求严格手术适应症，细致的手术操作，良好的手术技术和经验，工作要认真责任心要强。在整体认识的基础上，对每一种手术操作可能出现的并发症和意外认真及时预防和处理，无创伤和无菌操作技术的严格掌控，定期检修设备，不反复使用一次性手术操作器械，这对于应用关节镜技术进行迅速、安全、可靠、有效的治疗和减少失误及关发症的发生是很关键的，所以膝关节镜手术并发症的预防更胜于并发症的治疗。参考文献1 敖英芳，主编。膝关节镜手术学，北京大学医学出股社，2001.10 65-66.2 徐卫东等，主编。关节炎的诊断与治疗。人民军医出版社。2007 277-288.3 陈峥嵘，主泽。关节镜手术学，上海医科大学出版社。2001 57.rtPA桥接神经介入治疗急性缺血性脑卒中的疗效观察汤旭东李雅娟新疆生产建设兵团五家渠六师医院五家渠市831208摘要目的：分析rtPA 静脉溶栓后联合神经介入治疗急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）的临床疗效。方法：本文85例患者从2019-09-2022-04新疆生产建设兵团第六师医院收治的经神经介入治疗急性缺血性脑卒中患者中筛选，部分入选患者在时间窗内的患者经rtPA静脉溶栓联合神经介入治疗纳入观察组，与直接神经介入治疗的患者对比，采用t检验比较患者术前和术后周的NIHSS评分，术后90d采用日常生活能力评分（ADL）量表评估预后。结果 85例患者经治疗后均获得部分或完全再通；术前与术后的 NIHSS评分和ADL评分差异有统计学意义，观察组与对照组比较差异更明显（P 0.05）；经rtPA静脉溶栓联合神经介入治疗其预后良好。结论 rtPA静脉溶栓后联合神经介入治疗急性缺血性脑卒中，可有效促进患者血管再通，安全性较高，使患者获益。脑血管病是我国居民的第一位死亡原因，有报道称我国居民的卒中终生患病风险居世界首位1，2，其中缺血性卒中占到卒中患者的80%以上3，急性缺血性脑卒中，尤其是大血管意外引发卒中的致死率、致残率非常高，即使存活，50%70%患者也会遗留暂时或永久的神经功能障碍甚至偏瘫4。近年来，神经介入越来越多的应用于急性缺血性脑卒中的临床诊疗，如动脉溶栓、支架取栓、血管内支架成形术等，其在大血管开通，减少缺血半暗带等方面展现了明显的疗效7。我中心应用rtPA静脉溶栓后联合神经介入治疗，通过比较血管再通情况、美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）评分及日常生活能力评分（ADL）量表对其疗效及预后进行研究，报道如下。1资料与方法1.1一般资料回顾性分析2019年9月至2022年4月本院神经诊疗中心收治的85例急性缺血性脑卒中患者。将给单纯神经介入的42例患者纳入对照组，开展静脉溶栓桥接神经介入治疗的43例纳入观察组。入选标准：（1）符合 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018 中有关急性缺血性脑卒中的诊断标准8：急性发病；脑部MRI或CT排除脑出血；体征或者症状持续时间不限；局部病灶神经功能损伤，少数患者出现全面神经功能损伤；排除非血管性脑部病变；经影像学检查证实为大血管闭塞；（2）凝血功能正常；（3）年龄小于80周岁。排除标准：严重的活动性出血或有明显出血倾向的；严重肝、肾、心功能不全；其它不宜纳入情况者。共纳入研究共85例患者，男性44例，女性41例；年龄5179（65.310.5）岁。所有病患从发病到静脉溶栓时间1.54.5h；均急诊绿通完善影像排除出血，统计其病变部位，66例为颈内动脉系，19例为椎动脉系。两组患者情况：对照组：男21例，女21例，年龄 6679（72.052.21）岁；观察组：男23例，162022 年 12 月第 20 卷第 4 期Dec.2022Vol.20No.4兵团医学JournalofBingtuanMedicine女20例，年龄 6678（70.052.71）岁；1.2方法患者入院均进行NIHSS评分及ADL评分，给予控制血压，酸碱平衡、维持水电解质平衡等治疗，观察组患者均在时间窗内给予阿替普酶（rtPA）静脉溶栓（0.9mg/Kg 体重，最大剂量90mg，按照1mg/mL进行稀释，将10%的rt-PA剂量在10min内静脉推注，余量在60min内持续静脉泵入）。溶栓同时复查头颅CT排除脑出血或大面积梗死，并急诊行CTA检查证实为大血管闭塞，观察组患者取得患者或授权委托人书面同意。随即桥接神经介入治疗。对照组患者经绿通影像学检查证实为大血管闭塞后即取得患者或家属同意后神经介入治疗。据患者的意识情况和配合状态选择适宜的麻醉方式，所有患者的脑血管造影及神经介入治疗均一次进行，先进行全脑血管造影检查，确定血栓形成的部位，在手术方式的选择上，根据患者的情况，遵循个体化治疗原则，首选支架取栓及直接抽吸技术（ADAPT技术或SWIM技术），血管成形及支架植入作为补救措施用于取栓失败的病例。术中造影，观察病变血管是否再通，并评判其mTICI分级，术后即刻或全麻复苏后再次进行NIHSS评分。术后处理：术后24h后予以抗血小板聚集药物治疗，1个月后长期口服拜阿司匹林（100mg/d）以避免血栓再次形成。予以钙离子通道拮抗药物治疗防止因造影剂及导管的刺激而引发血管痉挛；对症、支持、康复训练等；血压管理，将收缩压尽量控制在140mmHg以下。1.3观察指标术中通过改良脑梗死溶栓分级（mTICI）评价取栓效果；比较两组治疗前和治疗后7d的NIHSS评分；日常生活能力（ADL）评分：于治疗前、治疗后90d采用ADL评估预后；1.4统计学分析结果录入到SPSS18.0软件进行统计学分析。计量资料用均数标准差（-xs）表示，两组比较采用t检验；计数资料用以例（百分率）表示，两组比较采用x2检验，P0.05为差异具有统计学意义。2结果2.1mTICI分级两组患者术中造影观察栓塞血管再通情况，所有患者均不同程度再通，观察组血流改善情况优于对照组，差异具有显著性（P0.05），（见表1）表1两组患者mTICI（n%）对照组观察组x2pn42438.3310.04001级5（11.9%）1（2.3%）2a级6（14.3%）2（4.7%）2b级12（38.6%）9（20.9%）3级19（45.2%）31（72.1%）2.2NIHSS评分所有患者经治疗NIHSS评分均有所下降，观察组下降较对照组明显（P0.05）。（见表2）表2两组NIHSS评分比较（-xs）对照组观察组tpn4243治疗前41.121.2142.021.310.1420.834治疗后7d25.321.7121.022.018.7510.0002.3ADL评分所有患者经治疗ADL评分均有改善，随访90d观察组改善较对照组明显（P0.05）。（见表3）表3两组ADL评分比较（-xs）对照组观察组tpn4243治疗前35.524.3136.025.511.0220.141治疗后90d43.305.4148.626.718.7510.003讨论我国卒中年龄标化发病率为246.8/10万人/年，缺血性卒中占所有卒中的81.9%，颅内大血管闭塞约占AIS的20%9。当前对其治疗方式主要是药物保守治疗，静脉或动脉溶栓、取栓、血管内机械取栓等方式的联合使用10。但研究发现，对闭塞狭窄的大血管，静脉溶栓的再通率并不高，大脑中动脉约31，颈内动脉末段约4.4，基底动脉为411，且rtPA存在并发症多、安全时间窗小等不足，加上患者的个体化差异，比如发病到溶栓时间、患者的血压、血糖等因素影响12，更其难以达到理想的效果。在急性大血管闭塞引起的脑卒中治疗方面，以支架取栓为代表的神经介入手段已被大型随机对照研究（诸如：MR CLEAN、EXTEND-IA、ESCAPE、REVACAST和SWIFTPRIME等）证实其有效性。因急诊神经介入与单纯静脉溶栓比较，其需要较长时间进行术前准备，有延长血管再通时问的缺点，本研究中在行静脉溶栓治疗的同时，桥接神经介入手段，以期早期恢复脑组织的血供，从而改善患者预后，本研究结果显示，表明该方法在促进闭塞血管开通方面优于直接介入治疗，可促进患者神经功能恢复，并有助于改善近期预后，这与LUO等13结论相同，但相对其研究，在于在静脉溶栓的前提下，可促使大血管内血栓负荷量降低，也有助于提高支架与血栓铆合的稳定性，降低介入操作的难度，理论上更利于闭塞血管开通，另一方面前期予静脉溶栓也可溶解侧支循环通路继发血栓，减缓缺血半暗带进展，为核心的梗死时间，同时有助于支架取栓后患者神经功能恢复；本研究中有几例患者出现了血管开通后再栓塞，究其原因，可能与以下方面相关：目前的取栓支架作为金属材料，在介入操作过程中，容易对血管壁造成损害，轻者血管痉挛、重者内膜损伤甚至夹层；对于迂曲严重的责任血管，更容易造成二次血栓形成；对于没有一次开通的血 17第4 期兵团医学第20 卷管，反复多次血管内取栓操作可能加重血管内膜的损伤，引发血小板聚集、局部炎性反应等，导致继发性血栓出现；对于诸如大脑中动脉M1段、基底动脉等穿支丰富的责任血管，在操作过程中，易造成穿支闭塞，从而导致血管开通失败；此外支架内狭窄、患者对抗栓药物抵抗也是不能忽视的原因。综上所述，rtPA桥接神经介入治疗较单纯静脉溶栓可更好改善急性缺血性脑卒中患者的脑血流灌注，促进闭塞血管开通，有助于改善患者神经功能及近期预后，且安全性得到肯定。但本研究为回顾性，因条件限制，没有做到随机对照，研究样本量较少、随访时间短，对急性缺血性脑卒中患者远期预后的影响尚待进一步证实。参考文献1Feigin VL，Nguyen G，Cercy K，et al.Global，regional，andcountry-specific lifetime risks of stroke，1990 and 2016 J.NEngl J Med，2018，379（25）：2429-2437.DOI：10.1056/NEJMoa1804492.2 Wu S，Wu B，Liu M，et al.Stroke in China：advances and challenges in epidemiology，prevention，and managementJ.Lancet Neurol，2019，18（4）：394-405.DOI：10.1016/S1474-4422（18）30500-3.3 Writing Group of Stroke Prevention and Treatment in China.Briefreport on stroke prevention and treatment in China，2019J.Chin J Cerebrovascul D