2023年床查房幻灯（教学课件）.ppt

护理护理教学教学查房查房 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 神经内科神经内科 11组实习同学组实习同学 根本资料 3床,女性，47岁，因“头痛2天于12月2日门诊以“蛛网膜下腔出血收入我科，平车推入病房。入院时查体：神志清楚，双侧瞳孔等大正圆约3mm，对光反射灵敏，脑膜刺激征+，四肢肌力、肌张力正常。入院后医嘱予一级护理，下病危，上心电、氧饱和度监测，测全脑征1/6h，间断吸氧，减轻脑水肿、止血，改善循环，营养神经，去除自由基、保护胃粘膜等对症治疗。根本资料 既往病史：胃下垂病史既往病史：胃下垂病史10余年；余年；目前情况：持续心电、氧饱和度监测，生命体征平稳，目前情况：持续心电、氧饱和度监测，生命体征平稳，情绪稳定，情绪稳定，4天未解大便，小便正常，仍有持续头痛天未解大便，小便正常，仍有持续头痛伴呕吐，但头痛能仍受，继续给予解痉，降压、止伴呕吐，但头痛能仍受，继续给予解痉，降压、止血等对症治疗。血等对症治疗。辅助检查 1.CT检查检查 外院头颅外院头颅CT提示蛛网膜下腔出血提示蛛网膜下腔出血 2.脑脊液检查脑脊液检查 脑脊液为暗红色，初压脑脊液为暗红色，初压200mmH2O 3.脑血管影像学检查脑血管影像学检查 头颈部头颈部CTA可见后交通小动脉可见后交通小动脉突起，双侧硬膜下积液突起，双侧硬膜下积液 医嘱治疗 1、止血：、止血：6-氨基已酸；氨基已酸；2、脱水：甘露醇；、脱水：甘露醇；3、去、去除氧自由基：依达拉奉；除氧自由基：依达拉奉；4、护胃：泮托拉唑钠；、护胃：泮托拉唑钠；5、血管痉挛、血管痉挛:盐酸法舒地尔盐酸法舒地尔;6、控制血压：尼莫、控制血压：尼莫地平注射液；地平注射液；7、营养神经：奥拉西坦；、营养神经：奥拉西坦；8、吸氧，、吸氧，床边心电监护，病危通知、保持病房安静、监测床边心电监护，病危通知、保持病房安静、监测血压、止痛等对症支持。血压、止痛等对症支持。护理问题与诊断 P1:疼痛：头痛疼痛：头痛 与颅内压增高、血液刺激脑膜或与颅内压增高、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关继发性脑血管痉挛有关 P2：舒适度改变：与头痛有关：舒适度改变：与头痛有关 P3:生活自理缺陷生活自理缺陷 与长期卧床有关与长期卧床有关 P4:有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关与长期卧床有关 P5:电解质紊乱电解质紊乱 与患者呕吐丧失某些电解质有关与患者呕吐丧失某些电解质有关 护理问题与诊断 P6:营养失调营养失调:低于机体需要量低于机体需要量 P7:便秘便秘 P8:知识缺乏：缺乏本病相关防治知识知识缺乏：缺乏本病相关防治知识 P9:有有发生发生废用综合征的危险废用综合征的危险 与长期卧床有关与长期卧床有关 P10:有有发生深静脉血栓发生深静脉血栓的危险的危险 与长期卧床有关与长期卧床有关 P11:潜在并发症：潜在并发症：再出血再出血、脑疝脑疝 P1：疼痛：头痛：疼痛：头痛 相关因素：与颅内压增高、血液刺激脑膜或继发性相关因素：与颅内压增高、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关脑血管痉挛有关 预期结果：病人头痛缓解。预期结果：病人头痛缓解。护理措施：护理措施：1 绝对卧床：患者应住院治疗，绝对卧床休息绝对卧床：患者应住院治疗，绝对卧床休息46周防止一切可能引起血压或颅内压增高的原因，周防止一切可能引起血压或颅内压增高的原因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪冲动、劳累等；如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪冲动、劳累等；2 镇静止痛：头痛、烦躁不安、可遵医嘱予镇静、镇静止痛：头痛、烦躁不安、可遵医嘱予镇静、镇痛药物，床周加护栏，防止坠床，加强陪护；镇痛药物，床周加护栏，防止坠床，加强陪护；P1：疼痛：头痛：疼痛：头痛 3.防治脑血管痉挛：钙通道拮抗剂：可减轻血管痉挛。给予尼膜同静脉泵入，严密监控血压。4.向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人的疑虑。效果评价：病人头痛得到缓解。P2：舒适度改变舒适度改变 相关因素：与头痛有关相关因素：与头痛有关 预期结果：病人头痛缓解。护理措施：1.卧床休息：协助患者缓慢更换体位，必要时给予轻微按摩头部穴位；2.镇静止痛：头痛、烦躁不安、可遵医嘱予镇静、镇痛药物。效果评价：头痛缓解。P3：生活自理缺陷生活自理缺陷 相关因素：与相关因素：与与长期卧床有关与长期卧床有关 预期结果：病人能够自理。护理措施：1.留家属陪伴，指导并协助其生活护 理，如做好患者个人清洁卫生，协助饮食、床上大小便等。2经常巡视病房，把常用物品放在 患者容易拿取的地方。效果评价：病人仍需卧床休息，需要协助生活。P4：有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 相关因素：与长期卧床有关相关因素：与长期卧床有关 预期效果：皮肤完好，无破溃。预期效果：皮肤完好，无破溃。护理措施：护理措施：1.1.保持床单位清洁枯燥、无渣屑，病号服干净保持床单位清洁枯燥、无渣屑，病号服干净平整，减少对皮肤的机械系刺激；平整，减少对皮肤的机械系刺激；2.2.帮助病人取舒适卧位。每帮助病人取舒适卧位。每2 2小时翻身叩背，小时翻身叩背，按摩关节和骨隆突部位；按摩关节和骨隆突部位；3.3.大小便后注意清洁皮肤，每日用温水擦拭大小便后注意清洁皮肤，每日用温水擦拭1 1-2 2次，促进血液循环次，促进血液循环 4.4.补充营养。补充营养。评价效果：皮肤完好。评价效果：皮肤完好。P5：电解质紊乱电解质紊乱 相关因素：与患者呕吐丧失某些电解质有关相关因素：与患者呕吐丧失某些电解质有关 预期结果：复查电解质正常预期结果：复查电解质正常 护理措施：护理措施：1.评估患者呕吐的颜色、性质、量；评估患者呕吐的颜色、性质、量；2.遵医嘱补液，口服钾，严密观察患者病遵医嘱补液，口服钾，严密观察患者病 情变化和电解质变化情况。情变化和电解质变化情况。效果评价：未再呕吐，电解质恢复正常效果评价：未再呕吐，电解质恢复正常 P6：营养失调：营养失调:低于机体需要量低于机体需要量 相关因素：与头痛，食欲差有关相关因素：与头痛，食欲差有关 预期结果：头痛缓解，进食好。护理措施：1.进食高热量、高蛋白质、高维生素，低脂清淡易消化食物，保持大便通畅；2.必要时请营养科会诊，专门制定营养餐。效果评价：目前食欲一般 P7：便秘便秘 相关因素：与患者长期卧床，不习惯床上大便有相关因素：与患者长期卧床，不习惯床上大便有关。关。预期结果：大便恢复正常。预期结果：大便恢复正常。护理措施：护理措施：1.行顺时针腹部按摩；行顺时针腹部按摩；2.合理安排饮食，多食含纤维素多的食物，假合理安排饮食，多食含纤维素多的食物，假设病情许可，增加液体摄入；设病情许可，增加液体摄入；3.当患者有便意时，拉上床帘，为患者提供隐当患者有便意时，拉上床帘，为患者提供隐秘的环境和充足的时间；秘的环境和充足的时间；4.必要时遵医嘱使用开塞露灌肠剂。必要时遵医嘱使用开塞露灌肠剂。效果评价：目前仍未解大便效果评价：目前仍未解大便 相关因素：相关因素：缺乏本病相关防治知识缺乏本病相关防治知识 预期结果：对疾病相关知识已了解、掌握。护理措施：1.向患者及家属讲解蛛网膜下腔出血的病因，临床表现，治疗以及预后的相关知识等，使其有所了解；2.反复以提问方式，提一些相关疾病知识，促进掌握。效果评价：对自己疾病相关知识已掌握。P8：知识缺乏知识缺乏 P9：有有发生发生废用综合征的危险废用综合征的危险 相关因素：相关因素：与长期卧床有关与长期卧床有关。预期结果：肢体功能完好。护理措施：1.安置舒适体位，保持肢体功能位；2.教会患者在床上自行翻身及活动肢体，必要时给予按摩各个关节部位。效果评价：肢体肌力、肌张力正常，肢体功能完好。P10：有有发生深静脉血栓发生深静脉血栓的危险的危险 相关因素：相关因素：与长期卧床有关与长期卧床有关。预期结果：无血栓发生。护理措施：1.教会患者在床上自行翻身及活动肢体，必要时给予按摩各个关节部位；2.给予行肢体气压治疗2/日；3、严密观察有无肢体肿胀及疼痛情况。效果评价：肢体无肿胀，无血栓发生。相关因素：脑疝、再出血。相关因素：脑疝、再出血。预期结果：防止预期结果：防止SAH。脑疝护理措施：脑疝护理措施：1.防止颅内压增高的一切因素；防止颅内压增高的一切因素；2.评估有无脑疝的先兆表现评估有无脑疝的先兆表现:密切观察患者有无密切观察患者有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规那么、一侧瞳孔散大、脉搏减慢、呼吸不规那么、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝先兆表现；意识障碍加重等脑疝先兆表现；3.一旦出现，应立即报告医生配合抢救。保持一旦出现，应立即报告医生配合抢救。保持呼吸道通畅，建立静脉通道，遵医嘱予脱水、呼吸道通畅，建立静脉通道，遵医嘱予脱水、降颅内压药物，备好急救器材等。降颅内压药物，备好急救器材等。P11：潜在并发症潜在并发症：脑疝、：脑疝、再出血再出血 脑出血护理措施：1.休息：绝对卧床休息4-6周，为病人提供安静、平安、舒适的环境，控制探视，防止不必要的刺激；2防止诱因:告诉病人和家属容易诱发再次出血的各种因素，如精神紧张、情绪冲动、用力排便、屏气、剧烈咳嗽及血压过高等；3.病情观察：测全脑征6小时一次，如突然出现剧烈头痛，恶心、呕吐，原有病症和体征加重等，应及时报告医生并处理；4.密切观察患者有无消化道出血病症，遵医嘱用保护胃黏膜的药物。评价效果：病人SAH出血得到控制无脑疝形成.谢谢大家！谢谢大家！谢谢大家！