2023年川崎病诊断治疗新进展陈沅（教学课件）.ppt

川崎病诊断治疗新进展川崎病诊断治疗新进展 陈沅教授陈沅教授 重庆医科大学附属儿童医院重庆医科大学附属儿童医院 概述概述 川崎病川崎病Kawasaki Disease,KD是一是一种病因不明，以急性发热、皮肤粘膜病损种病因不明，以急性发热、皮肤粘膜病损和淋巴结肿大为临床表现的全身性血管炎和淋巴结肿大为临床表现的全身性血管炎综合征。综合征。该病于该病于1967年由日本的年由日本的Dr Tomisacu Kawasaki (川崎富作医生川崎富作医生)用日文首先报道用日文首先报道(1974年用英文首次年用英文首次 报告了报告了50个病例个病例)，因此国际上称之为川崎病。，因此国际上称之为川崎病。概述概述 Kawasaki T et al.Febrile oculo-oro-cutaneo-acrodesquamatous syndrome with or without acute nonsuppurative cervical lymphadenitis in infancy and children.(Jpn J Allergol 1967;16:178)自首次报告自首次报告30余年来世界各地均有报道，目余年来世界各地均有报道，目前已是前已是5岁以下幼儿常见的发热性疾病之一。由岁以下幼儿常见的发热性疾病之一。由于其最危险病变发生在心脏，现已逐渐取代风于其最危险病变发生在心脏，现已逐渐取代风湿热成为儿童获得性心脏病中最常见的疾病。湿热成为儿童获得性心脏病中最常见的疾病。概述概述 流行病学流行病学 KD发病率存在明显的地区差异和种族差异。新发病率存在明显的地区差异和种族差异。新近资料显示，以近资料显示，以5岁以下儿童为统计对象，岁以下儿童为统计对象，KD在不在不同国家和地区的发病率从高到低排列依次为：日本、同国家和地区的发病率从高到低排列依次为：日本、韩国、中国台湾地区和中国香港地区，中国大陆和韩国、中国台湾地区和中国香港地区，中国大陆和欧美国家缺少全国性的调查网络，不同地区发病情欧美国家缺少全国性的调查网络，不同地区发病情况不尽相同。但几乎所有报道均显示况不尽相同。但几乎所有报道均显示KD发病率呈逐发病率呈逐年上升趋势。年上升趋势。日本日本(2022)(2022)：184.6/100,100184.6/100,100 韩国韩国(2000(2000-04):73.704):73.7-95.5/100,10095.5/100,100 台湾台湾:69/100,100:69/100,100 香港香港(2022):53/100,100(2022):53/100,100 上海上海(2002):16.2(2002):16.2-36.8/100,00036.8/100,000 北京北京(2000(2000-04):40.904):40.9-55.1/100,00055.1/100,000 美国美国(白人白人):9.1/100,100):9.1/100,100 重庆重庆:流行病学：流行病学：各国家地区发病率情况各国家地区发病率情况 病因及发病机制病因及发病机制 1.目前并不清楚目前并不清楚 2.可能与以下一些因素相关可能与以下一些因素相关:a.感染感染:各种病原体各种病原体如细菌、病毒、支原体、真菌等如细菌、病毒、支原体、真菌等 均可能引起，但缺乏直接证据证明。均可能引起，但缺乏直接证据证明。b.免疫激活及细胞因子免疫激活及细胞因子:介导免疫反响或自身免疫反响，介导免疫反响或自身免疫反响，引起细胞因子分泌增加，血管内皮细胞激活，血管内皮功引起细胞因子分泌增加，血管内皮细胞激活，血管内皮功能障碍和细胞间质基质金属蛋白酶能障碍和细胞间质基质金属蛋白酶(MMPs)表达异常等，表达异常等，造成血管壁损伤。造成血管壁损伤。c.遗传学背景：存在易感人群。因为遗传学背景：存在易感人群。因为KD在亚裔人群发病在亚裔人群发病率显著高于白种人群率显著高于白种人群;家族发病率家族发病率1%，双胎发病率，双胎发病率13%。临床表现临床表现 急性起病急性起病 好发于婴幼儿，好发于婴幼儿，53939 热程热程1010-1414天天.至少至少55天天 少数病人少数病人3 3周或周或1010天天 可有体温退后可有体温退后1 1-2 2天复升天复升,或或3 3次反复次反复.临床表现临床表现 一一发热发热 89-100%患者患者,急性期发热后急性期发热后24-48小时之内小时之内出现，球结膜充血重于睑结膜充血。出现，球结膜充血重于睑结膜充血。无水肿及分泌物。无水肿及分泌物。1-2周消退，自限性。周消退，自限性。临床表现临床表现 二二眼结膜炎眼结膜炎 发病后发病后24-48小时出现小时出现 持续持续9-12天天 与眼充血时间相近与眼充血时间相近 草莓舌草莓舌 口唇黏膜及皮肤交界处皲裂口唇黏膜及皮肤交界处皲裂 临床表现临床表现 三三口腔黏膜病变口腔黏膜病变 急性期：手足末梢出现红斑，硬肿急性期：手足末梢出现红斑，硬肿 恢复期：指趾端脱屑恢复期：指趾端脱屑 临床表现临床表现 四四四肢变化四肢变化 急性期：手足末梢出现红斑，硬肿急性期：手足末梢出现红斑，硬肿 恢复期：指趾端脱屑恢复期：指趾端脱屑 发热后数天发热后数天,于手足硬肿周期出现于手足硬肿周期出现 多形性红色皮疹多形性红色皮疹:播散性红斑、丘疹、斑丘疹、偶有小播散性红斑、丘疹、斑丘疹、偶有小 脓疱；可相似于荨麻疹、多形性红斑和猩红热。脓疱；可相似于荨麻疹、多形性红斑和猩红热。全身性分布全身性分布 持续持续5-7天天 卡介苗接种处红斑硬结卡介苗接种处红斑硬结 临床表现临床表现 五五多形性皮疹多形性皮疹 多形性红色皮疹多形性红色皮疹 卡介苗接种卡介苗接种处红斑硬结处红斑硬结 70%病人发生，发病后病人发生，发病后1-2天出现持续约天出现持续约10天天 颈淋巴结肿大颈淋巴结肿大1.5cm以上以上 多单侧发生多单侧发生 非化脓性，触痛不明显非化脓性，触痛不明显 偶有颌下弥漫性肿胀，可能被误诊为“腮腺炎偶有颌下弥漫性肿胀，可能被误诊为“腮腺炎 临床表现临床表现 六六颈部淋巴结肿大颈部淋巴结肿大 消化系统消化系统:1/3:1/3-1/41/4急性期急性期 泌尿系统泌尿系统:1/3:1/3急性期急性期 骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统:1/3:1/3急性期及亚急性期急性期及亚急性期 中枢神经系统中枢神经系统:15%:15%急性期急性期 心血管系统：心血管系统：1/21/2急性期及亚急性期急性期及亚急性期 其他临床表现多器官侵犯其他临床表现多器官侵犯 腹痛、腹泻，偶有恶心腹痛、腹泻，偶有恶心 肝细胞侵犯：肝细胞侵犯：10-20%轻度黄疸及转氨酶升高轻度黄疸及转氨酶升高 胆囊肿痛：胆囊肿痛：10%其他临床表现其他临床表现 一一消化系统消化系统 蛋白尿蛋白尿 非特异性尿道炎非特异性尿道炎 无菌性脓尿无菌性脓尿 其他临床表现其他临床表现 二二泌尿系统泌尿系统 关节炎、关节疼痛，多大关节受累关节炎、关节疼痛，多大关节受累 其他临床表现其他临床表现 三三骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统 四四中枢神经系统中枢神经系统 无菌性脑膜炎，主要通过脑脊液诊断无菌性脑膜炎，主要通过脑脊液诊断 心肌炎：心肌炎：3mm3mm；5 5岁以上儿岁以上儿 童，冠脉内径童，冠脉内径4mm4mm 任一节段冠脉内径为邻近节段的任一节段冠脉内径为邻近节段的1.51.5倍以上倍以上 冠脉内腔出现明显不规那么冠脉内腔出现明显不规那么 冠状动脉扩张冠状动脉扩张美国心脏病学会美国心脏病学会 ：有文献说明，儿童体外表积与冠脉内径有文献说明，儿童体外表积与冠脉内径高度正相关，用体外表积对冠脉内径测值进行校高度正相关，用体外表积对冠脉内径测值进行校正后，评价冠脉扩张更可靠。正后，评价冠脉扩张更可靠。美国心脏病学会建议采用美国心脏病学会建议采用Zorzi建立的方法，将同一建立的方法，将同一体外表积冠脉测值超过均数的标准差定为体外表积冠脉测值超过均数的标准差定为z值，即超过值，即超过一个标准差一个标准差z值为值为1，任何年龄，任何年龄z值值25那么视为冠脉扩那么视为冠脉扩张。张。Adapted From:Snider,Serwer,Ritter.Echocardiography in Pediatric Heart Disease.冠脉管壁回声增强及扩张冠脉管壁回声增强及扩张 冠状动脉瘤：冠状动脉瘤：小动脉瘤或扩张：局部冠脉扩张内径小动脉瘤或扩张：局部冠脉扩张内径4mm4mm。中等动脉瘤：冠脉管腔内径中等动脉瘤：冠脉管腔内径4mm4mm且且8mm8mm，5 5 岁岁发病的儿童，冠脉管腔内径介于正常冠脉内发病的儿童，冠脉管腔内径介于正常冠脉内 径的径的1.51.54 4倍。倍。巨大冠脉瘤：冠脉管腔内径巨大冠脉瘤：冠脉管腔内径8mm8mm，5 5岁的儿岁的儿 童，管腔内径童，管腔内径 正常冠脉内径的正常冠脉内径的4 4倍。倍。冠状动脉瘤冠状动脉瘤 KD并发冠脉损害的高危评分指标：并发冠脉损害的高危评分指标：a.血钠133mmolL(2分)；b.AST100IUL(2分)；c.血中性粒细胞分类80(2分)；d.IVIG开始治疗时间在病程4d内(2分)e.CRP100mgL(1分)；f.血小板计数30010 L(1分)；g.年龄1岁(1分)。总积分为11，如果综合评估积分在7分以上，那么为KD并发冠脉损害的高危人群。Kobayashi T，et alPrediction of intravenousimmunoglobulin unresponsiveness inpatients with kawasaki diseaseCirculation 2022，113：2606-2612 注：注：6个主病症中，含发热在内的个主病症中，含发热在内的5条即可确诊条即可确诊;或具四个或具四个 主病症但超声心动图或心血管造影显示冠状动脉病主病症但超声心动图或心血管造影显示冠状动脉病 变者也可诊断变者也可诊断KD。发热发热5 5天以上天以上 结膜充血结膜充血 口腔黏膜变化口腔黏膜变化 四肢变化四肢变化 多形性皮疹多形性皮疹 颈部淋巴结肿大颈部淋巴结肿大 诊断标准诊断标准 日本日本2002年修订的第年修订的第5版版诊断标准诊断标准 诊断标准的根本临床表现并非特异，因此需诊断标准的根本临床表现并非特异，因此需除外类似表现的其他疾病：病毒感染除外类似表现的其他疾病：病毒感染(麻疹、腺病麻疹、腺病毒、肠道病毒、毒、肠道病毒、EB病毒病毒)；猩红热；葡萄球菌烫伤；猩红热；葡萄球菌烫伤样皮肤综合征；中毒休克综合征；细菌性淋巴结样皮肤综合征；中毒休克综合征；细菌性淋巴结炎；药物过敏反响；炎；药物过敏反响；StevensJonhson综合征；综合征；幼年性类风湿性关节炎；钩端螺旋体病；汞过敏幼年性类风湿性关节炎；钩端螺旋体病；汞过敏反响反响(红皮水肿性多神经病红皮水肿性多神经病)。不完全川崎病的诊断不完全川崎病的诊断 该类患儿的临床特征少于典型该类患儿的临床特征少于典型KD患儿，患儿，并非患儿表现不典型，所以应用“不完全并非患儿表现不典型，所以应用“不完全(incomplete)KD比“不典型比“不典型(atypical)KD更为确切。更为确切。Freeman AF Issues in the diagnosis of Kawasaki diseaseProg Pediatr Cardiol。2OO419：123128 发生率：不完全川崎病约占总病例的发生率：不完全川崎病约占总病例的10%。注意：不是轻症，恰恰相反，此型多发于高注意：不是轻症，恰恰相反，此型多发于高危人群，冠脉瘤发生率更高，预后相对更不危人群，冠脉瘤发生率更高，预后相对更不好。好。患儿具有发热患儿具有发热5 d，但是在其他，但是在其他5项临床特征中仅具项临床特征中仅具 有有2项或项或3项，都应该考虑不全性川崎病。项，都应该考虑不全性川崎病。不完全不完全KD的病症出现频度分别为发热的病症出现频度分别为发热75，结膜变化，结膜变化 75，四肢末端改变，四肢末端改变70，口唇变化，