2023年骨科手术围手术期处理（教学课件）.ppt

前前 言言 围手术期围手术期perioperative periodperioperative period 指从确定手术治疗时起，至与本次指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗根本结束为止的一段时手术有关的治疗根本结束为止的一段时间。时间约在术前间。时间约在术前5 5-7 7天至术后天至术后7 7-1212天。天。围术期处理围术期处理management of perioperative management of perioperative periodperiod是指以手术为中心而进行的各是指以手术为中心而进行的各项处理措施。项处理措施。高度重视围术期的处理，对保证患者高度重视围术期的处理，对保证患者平安、提高治疗效果有重要意义。平安、提高治疗效果有重要意义。1 2 围术期处理包括以下围术期处理包括以下 严于术前严于术前 慎于术中慎于术中 善于术后善于术后 术前准备术前准备 术前准备指针对患者的术前全面检查结果及预期施术前准备指针对患者的术前全面检查结果及预期施 的手术方式，采取相应的措施，尽可能使患者具有的手术方式，采取相应的措施，尽可能使患者具有 良好的心理准备和机体条件，以便更平安地耐受手良好的心理准备和机体条件，以便更平安地耐受手 术。术。手术种类手术种类 择期手术择期手术selective operation 指病情危急，需在最短时间内迅速作好准备实施手术指病情危急，需在最短时间内迅速作好准备实施手术 急症手术急症手术emergency operation 限期手术限期手术confine operation 由于病情关系，手术时间虽然不能拖延过久，但可在限定的时间内选择。如由于病情关系，手术时间虽然不能拖延过久，但可在限定的时间内选择。如 闭合性骨折切开复位内固定术、恶性肿瘤根治术等。术前准备和护理工作应闭合性骨折切开复位内固定术、恶性肿瘤根治术等。术前准备和护理工作应 该在较短的时间内较全面完成。该在较短的时间内较全面完成。手术时间的缓慢不影响手术效果。如各种畸形矫正术、良性肿瘤切除术等。手术时间的缓慢不影响手术效果。如各种畸形矫正术、良性肿瘤切除术等。此类病人有较宽裕的手术前准备时间，完善的术前准备和护理，能保证病此类病人有较宽裕的手术前准备时间，完善的术前准备和护理，能保证病 人良好的身体素质和较强的手术耐受力，从而保障手术平安进行。人良好的身体素质和较强的手术耐受力，从而保障手术平安进行。适应性锻炼：床上大小便，正确的咳嗽、咳痰方法，特殊手术适应性锻炼：床上大小便，正确的咳嗽、咳痰方法，特殊手术 体位等体位等 输血和补液：手术前配血、纠正水电解质酸碱平衡失调及纠正输血和补液：手术前配血、纠正水电解质酸碱平衡失调及纠正 贫血一般应到达血色素贫血一般应到达血色素100g100gL L 7 生理准备生理准备 成人术前成人术前1212小时禁食，小时禁食，4 4小时禁饮；小时禁饮；对一般性手术，术前一日应作对一般性手术，术前一日应作0.1%0.1%-0.2%0.2%肥皂水灌肠；肥皂水灌肠；以下情况，术前应放置胃管：以下情况，术前应放置胃管：胃肠道手术胃肠道手术 对胃肠道干扰较大的腹部手术对胃肠道干扰较大的腹部手术 特殊疾病急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎等特殊疾病急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎等 幽门梗阻患者术前应洗胃并胃肠减压数天幽门梗阻患者术前应洗胃并胃肠减压数天 结肠或直肠手术患者应进行肠道准备：结肠或直肠手术患者应进行肠道准备：术前术前3 3天进流食天进流食;口服肠道制菌药物口服肠道制菌药物;术前术前1 1天服用泻药，术前晚清洁灌肠。天服用泻药，术前晚清洁灌肠。胃肠道准备胃肠道准备 手术前一天下午或晚上备皮清洗、剃手术前一天下午或晚上备皮清洗、剃毛；毛；手术前夜，认真检查手术前准备，必要手术前夜，认真检查手术前准备，必要时应用镇定剂保证患者睡眠；时应用镇定剂保证患者睡眠；发现患者出现与疾病无关的体温升高发现患者出现与疾病无关的体温升高(38.5(38.5)或妇女月经来潮延期手术；或妇女月经来潮延期手术；估计手术时间长超过估计手术时间长超过3h3h、或直肠盆、或直肠盆腔手术需置导尿管；腔手术需置导尿管；如患者有活动性义齿、首饰，应予取下。如患者有活动性义齿、首饰，应予取下。其他：其他：采取措施、提高患者的体质；采取措施、提高患者的体质；及时处理已发现的感染灶；及时处理已发现的感染灶；禁止罹患感染者与患者接触；禁止罹患感染者与患者接触；手术中严格遵循无菌技术原那么；手术中严格遵循无菌技术原那么；符合以下条件时，预防性应用抗生素：符合以下条件时，预防性应用抗生素：涉及感染病灶或接近感染区域的手术涉及感染病灶或接近感染区域的手术 胃肠道手术胃肠道手术 操作时间长、创面大的手术操作时间长、创面大的手术 开放性创伤难以彻底清创开放性创伤难以彻底清创 癌肿手术癌肿手术 涉及大血管的手术涉及大血管的手术 需要植入人工制品的手术需要植入人工制品的手术 器官移植术器官移植术 10 预防感染：预防感染：抗菌药物临床应用指导原那么抗菌药物临床应用指导原那么 外科手术预防用药目的及根本原那么外科手术预防用药目的及根本原那么 一外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可 能发生的全身性感染。二外科手术预防用药根本原那么：根据手术野有否 污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。清洁手术清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅 在以下情况时可考虑预防用药：a手术范围大、时间长、污染时机增加；b手术涉 及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；C 异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；d 高龄或免疫缺陷者等高危人群。外科手术预防用药外科手术预防用药 2.清洁清洁 -污染手术污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器 官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性 骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致 感染，故此类手术需预防用抗菌药物。3.污染手术污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成 手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢 术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。外科手术预防用药外科手术预防用药 抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄 球菌以下简称金葡菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，那么需 依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大 肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、平安、使用方便及价格相对较低的品种。外科预防用抗菌药物的选择：外科预防用抗菌药物的选择：骨科常见感染性疾病的常见致病菌骨科常见感染性疾病的常见致病菌 骨科感染性疾病骨科感染性疾病%常见致病菌常见致病菌 开放性骨折感染 19.53 绿脓杆菌 32%大肠杆菌 24%金葡菌 11%化脓性关节炎 7.77 金葡菌 11%白色葡萄球菌 25%大肠杆菌 4%急性化脓性骨髓炎 10.05 金葡菌 43%白色葡萄球菌 34%链球菌 12%慢性化脓性骨髓炎 17.44 绿脓杆菌 37%大肠杆菌 28%恶臭假单胞 16%术后感染 8.91 绿脓杆菌 31%大肠杆菌 20%克雷克氏菌 11%外伤后感染 30.71 绿脓杆菌 34%嗜麦芽假单胞菌 12%阴沟杆菌 9%1接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药 使手 术切口暴露时局部组织中已到达足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物 浓度。外科预防用抗菌药物的给药方法：外科预防用抗菌药物的给药方法：3手术时间较短(1500 ml)，可手术中给予第2剂,抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预 防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。1)主要由肝脏去除,但并无明显毒性反响的药物,如大环内酯类(红霉素酯化物例外)、克林霉素和林可霉素等,须谨慎使用,必要时减量给药。(2)主要经肝或相当药量经肝去除,肝功能减退时其去除或代谢物形成减少,可致明显毒性反响的药物,如氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺类、酮康唑和咪康唑等,这类药在有肝病时尽可能防止使用。肝功能减退时抗菌药物应用肝功能减退时抗菌药物应用 按照总的用药原那么,根据肝功能减退时对有关抗菌药物药动学影响和发生 毒性反响的可能性可将抗菌药物分为以下4类:(3)经肝肾两种途径去除的药物,在严重肝功能减退时血药浓度升高，加之此类病人常伴功能性肾功能不全,可使血药浓度更明显升高,故须减量应用。这类药物主要包括脲基青霉素中的美洛西林、阿洛西林和哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩和氨曲南,抗病毒药去羟肌苷、齐多夫定和金刚烷胺,氟喹诺酮类的培氟沙星、氟罗沙星、诺氟沙星、莫西沙星等。(4)主要经肾排泄的药物,在肝功能障碍时,一般无须调整剂量。此类药物主要有青霉素、头孢唑林、头孢他啶、氨基糖苷类(庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星等)、万古霉素、多黏菌素和氧氟沙星等。但这类药物中的肾毒性明显的药物,在用于严重肝功能减退病人时,仍需谨慎或减量,以防肝肾综合征的发生。肝功能减退时抗菌药物应用肝功能减退时抗菌药物应用 根底病处理根底病处理 血清白蛋白在血清白蛋白在3030-35g/L35g/L或以下，血清转铁或以下，血清转铁蛋白低于蛋白低于1.5mg/L1.5mg/L，体重下降大于，体重下降大于10%10%，说明存在营养不良。需用肠内营养或肠说明存在营养不良。需用肠内营养或肠外营养一周。外营养一周。营养不良营养不良 营养不良的诊断营养不良的诊断 参数 正常范围 营养不良 氮平衡g/d 1 -5至-10 -10至-15 90 80-90 60-79 60 体质指数 18.5-23 17-18.4 16-16.9 90 80-90 60-80 90 80-90 60-79 95 85-94 70-84 30 30-25 24.9-20 20 转铁蛋白(g/L 2.0-4.0 1.5-2.0 1.0-1.5 2 1.6-2.0 1.2-1.5 1500 1200-1500 800-1200 110mmHg应延迟手术，控制血压。只要未合并严重并发症的心血管系统疾病，手术当天血压升高并不影响手术进行。高血压高血压 心血管疾病者或具有心血管疾病高危因素者接受非心脏手术时,心血管并发症的发生率和所致的死亡率明显增加。非心脏手术围术期的心血管系统的并发症不但影响手术后早期的恢复，而且影响术后1-2年甚至更长时间的转归。心血管疾病心血管疾病 术前第三心音或颈静脉怒张 11 术前6个月内发生心肌梗死 10 手术前任何时候记录到的室性早搏，5次/分 7 术前心电图提示不是窦性心律或存在房性早搏 7 年龄超过70岁 5 急诊手术 4 主动脉瓣狭窄 3 一般情况不佳 3 胸腔或腹腔手术 3 是由Goldman等人于1977年提出的，用于评估40岁以上患者的围手术期心脏并发症发生风险，是评估心脏病人手术风险时应用最为广泛的方法。包括9项指标：GoldmanGoldman心脏风险指数心脏风险指数 评分指标 计分 上述各项加和总分与心脏并发症对应关系：5 分 1%12分 5%25分 11%25分22%心脏病心脏病 心脏病患者手术，死亡率是无心脏病者的2.8倍。下表为心脏病风险指数CRIS的计算方法。CRIS是连续的1000例年龄大于40岁的非心脏手术患者那里获得的术前临床资料中经多因素分析得到的。如果CRIS为四级，禁忌所有择期手术。即使很小的手术，其发生心脏并发症的风险都可以CRIS预测出来。病史 年龄70岁 5 6