2023年眩晕的诊断与治疗（教学课件）.ppt

引起眩晕的常见疾病引起眩晕的常见疾病 临泉县人民医院临泉县人民医院 张红张红 眩眩 晕晕 挑战性病症：无法客观定义；难以诊治挑战性病症：无法客观定义；难以诊治 临床综合征：不临床综合征：不 是是 一一 种疾病，而是某些种疾病，而是某些疾病的病症疾病的病症 主观病症：患者往往不能论述清楚主观病症：患者往往不能论述清楚 眩眩 晕晕 对眩晕界定或病症性诊断非常重要对眩晕界定或病症性诊断非常重要 对眩晕与头晕、头昏鉴别非常重要对眩晕与头晕、头昏鉴别非常重要 眩眩 晕晕 主症：发作性感到周围事物或自身发生旋主症：发作性感到周围事物或自身发生旋转转 典型表现典型表现运动性幻觉：运动性幻觉：旋转感、摇晃感、浮沉感、翻转感、倾倒旋转感、摇晃感、浮沉感、翻转感、倾倒感、移动感、上升感、下沉感、地动感等感、移动感、上升感、下沉感、地动感等 患者描述：天旋地转患者描述：天旋地转 伴随病症：恶心、呕吐、眼震、站立不稳伴随病症：恶心、呕吐、眼震、站立不稳 头头 晕晕 主症：主症：间歇性或持续性头重脚轻和间歇性或持续性头重脚轻和 行走不稳行走不稳 伴随病症：一般无恶心、呕吐、眼震和站立不稳伴随病症：一般无恶心、呕吐、眼震和站立不稳 头头 昏昏 主症：以持续性的头脑不清晰感如昏主症：以持续性的头脑不清晰感如昏昏沉沉迷迷糊糊，多伴头重、头闷、昏沉沉迷迷糊糊，多伴头重、头闷、头沉、头胀头沉、头胀 伴随病症：无恶心、呕吐、眼震和伴随病症：无恶心、呕吐、眼震和站立不稳站立不稳 眩晕、头晕、头昏的主要鉴别眩晕、头晕、头昏的主要鉴别 在于有无明确的运动感特别是旋在于有无明确的运动感特别是旋转感转感 在诊断和鉴别眩晕时要与头晕、在诊断和鉴别眩晕时要与头晕、头昏区别开；否那么会造成眩晕头昏区别开；否那么会造成眩晕范围的无限扩大范围的无限扩大 引起眩晕疾病多种多样，涉及神经引起眩晕疾病多种多样，涉及神经内外科、耳鼻喉科、内科、小儿科、内外科、耳鼻喉科、内科、小儿科、骨科等临床学科骨科等临床学科 各种疾病引起眩晕的发病机理和临各种疾病引起眩晕的发病机理和临床表现各有不同床表现各有不同 重要的是熟悉和掌握前庭系统的解重要的是熟悉和掌握前庭系统的解剖、生理、病生和血供特点剖、生理、病生和血供特点 前庭神经前庭神经 解剖解剖 生理生理 血供血供 前庭神经的传导径路前庭神经的传导径路 前庭神经末梢感受器前庭神经末梢感受器 前庭神经节即前庭神经节即Scarpa节节 壶腹嵴、耳石壶腹嵴、耳石 远心纤维远心纤维 第一级神经第一级神经元元 向心纤维向心纤维 前庭神经传入前庭神经传入 前庭神经核中继站前庭神经核中继站 第二级神经元第二级神经元 传出纤维传出纤维 传入纤维传入纤维 脑干、脊髓、小脑脑干、脊髓、小脑 丘脑腹外侧核丘脑腹外侧核 颞上回头端至听皮层之间的区域颞上回头端至听皮层之间的区域 第三级神经元第三级神经元 从前庭神经末梢感受器从前庭神经末梢感受器 大脑前庭中枢的整个大脑前庭中枢的整个N通络称前庭系统通络称前庭系统 上述任何部位病变均可引起眩晕发作上述任何部位病变均可引起眩晕发作 前庭器组成前庭器组成 一端一端 膨大膨大 半规管半规管 壶腹壶腹 壶腹嵴壶腹嵴 由长纤毛细胞和支持细胞组成由长纤毛细胞和支持细胞组成 椭圆囊椭圆囊 覆盖覆盖 囊班由短纤毛细胞和支持细胞组成囊班由短纤毛细胞和支持细胞组成 耳石耳石 球球 囊囊 壶腹嵴和耳石为人体前庭末梢感受器，两者都具有高度特异性的感受本体感觉的功能及对身壶腹嵴和耳石为人体前庭末梢感受器，两者都具有高度特异性的感受本体感觉的功能及对身体位置和运动速度变化的感知体位置和运动速度变化的感知 这些结构和功能的破坏，即可造成明显的眩晕发作这些结构和功能的破坏，即可造成明显的眩晕发作 平衡传导路平衡传导路 前、外壶腹嵴前、外壶腹嵴 椭圆囊椭圆囊 后壶腹嵴、球囊后壶腹嵴、球囊 感受器感受器 听区前方的听区前方的 22区区 前庭反射前庭反射 2.迷路反响迷路反响 网状结构，疑核网状结构，疑核 迷走神经背核迷走神经背核 眼球震颤眼球震颤 前庭前庭 神经神经核核 丘脑丘脑 腹后核腹后核 颞上回颞上回 前部前部 不明不明 上传途径上传途径 1.眼肌前庭反射眼肌前庭反射 头眼协调反射头眼协调反射 转眼转头转眼转头 内侧纵束内侧纵束 眩晕、恶心、呕吐眩晕、恶心、呕吐 晕动病 躯干四肢躯干四肢 姿势反射姿势反射 平衡调节平衡调节 小脑小脑 前庭脊髓束前庭脊髓束 前庭核前庭核 内侧纵束内侧纵束 内侧纵束内侧纵束 前庭前庭神经神经节节 脊髓脊髓 前庭神经及与耳蜗神经的解剖关系前庭神经及与耳蜗神经的解剖关系 感受器相邻均位于内耳 传入纤维相伴均位于内听道 神经核分开位于脑干 眩晕和听觉障碍可同时出现如内耳病变；也可单独出现如脑干病变 前庭神经传入纤维较细，仅由8000条纤维组成，受损后不易恢复 前庭神经核前庭神经核 位于延髓和脑桥交界之侧块区位于延髓和脑桥交界之侧块区 是脑干诸多神经核中最大的一组神经核是脑干诸多神经核中最大的一组神经核 由四个前庭核组成，位置表浅由四个前庭核组成，位置表浅 解剖及功能复杂解剖及功能复杂 在脑干病变时易受损在脑干病变时易受损 小脑绒球小结叶从发生学上属古小脑，与前小脑绒球小结叶从发生学上属古小脑，与前庭系统关系紧密，损害时眩晕颇为剧烈庭系统关系紧密，损害时眩晕颇为剧烈 前庭器的血供特点前庭器的血供特点“终末型侧支循环少终末型侧支循环少 耳蜗前庭器官缺乏末端性血管运动神经耳蜗前庭器官缺乏末端性血管运动神经交感神经支配交感神经支配 前庭感受器细胞不直接接受血供，仅接受前庭感受器细胞不直接接受血供，仅接受经过迷路液弥散的氧气经过迷路液弥散的氧气 说明前庭接受器的感觉细胞与脑细胞一样说明前庭接受器的感觉细胞与脑细胞一样对缺血、缺氧特别敏感对缺血、缺氧特别敏感 内听动脉特点内听动脉特点 基底动脉13%耳蜗支 内听动脉 小脑前下动脉87%前庭支 呈扭曲或螺旋状走行，易发生微循环障碍 纤细而长，外径0.2毫米，易栓塞 终末动脉，无侧支循环 椎动脉 基底动脉 小脑前动脉供血缺乏 内听动脉供血缺乏而出现内耳病症 内听动脉缺血是VBI的敏感的早期信号器 熟悉和掌握以上有关前庭系统熟悉和掌握以上有关前庭系统 的解剖、生理和血供的主要特的解剖、生理和血供的主要特 征有助于对眩晕进行诊断、鉴征有助于对眩晕进行诊断、鉴 别和病因寻找及病机的探讨别和病因寻找及病机的探讨 眩晕的定位诊断眩晕的定位诊断 耳源性眩晕：系有内耳迷路半规管病变所致耳源性眩晕：系有内耳迷路半规管病变所致 前庭神经性眩晕：系有脑底前庭神经病变所致前庭神经性眩晕：系有脑底前庭神经病变所致 脑干性眩晕：系有脑干前庭神经核病变及脑干性眩晕：系有脑干前庭神经核病变及 脑干内前庭的传入、传出径路病变所致脑干内前庭的传入、传出径路病变所致 眩晕的定位诊断眩晕的定位诊断 大脑性眩晕：是由大脑颞上回前庭大脑性眩晕：是由大脑颞上回前庭 皮质病变所致皮质病变所致 小脑性眩晕：是由小脑绒球、小结叶小脑性眩晕：是由小脑绒球、小结叶 病变所致病变所致 颈性眩晕：颈性眩晕：是由颈椎增生和是由颈椎增生和/或椎或椎 动脉病变所致动脉病变所致 眩晕的定性诊断眩晕的定性诊断 血管性血管性 炎性炎性 外伤性外伤性 中毒性中毒性 占位性占位性 代谢性代谢性 变性性变性性 先天遗传性先天遗传性 脱髓鞘性脱髓鞘性 眩晕的疾病诊断眩晕的疾病诊断 Menieres病病 Wallenberg综合征综合征 听神经瘤听神经瘤 其它其它 眩晕的诊断流程眩晕的诊断流程 眩 晕 旋转、翻滚、浮沉感 病史询问、查体、辅助检查、专科检查 病变定位诊断 病变定性诊断 有听力障碍 无听力障碍 有或无听力障碍 1、血管性 2、炎性 1、耳性 1、前庭神经核性 1、前庭神经性 3、外伤性 4、中度性 2、脑干性 2、颈性 5、占位性 6、代谢性 3、大脑性 7、变性性 8、先天遗传性 4、小脑性 9、其他 疾病诊断 如：梅尼埃病、壶腹嵴顶结石病、前庭神经元炎、听神经瘤、Wallenberg综合症、小脑出血、眩晕等癫痫性 备注：1、本流程适用于已排除头晕、头昏的眩晕病人。2、专科检查系指神经内科、耳鼻喉科、神经外科、内科和影象 科等有关的专科检查。引起引起 眩晕的常见疾病眩晕的常见疾病 眩晕常见病因眩晕常见病因 1.周围性周围性 2.生理性晕动症生理性晕动症)3.BPPV 4.前庭神经元炎前庭神经元炎 5.迷路炎迷路炎 6.Menire 病病 7.迷路瘘迷路瘘 8.中枢性中枢性 9.脑干脑干 TIA/梗死梗死 10.肿瘤肿瘤 11.MS 12.空洞症空洞症 13.Arnold-Chiari 畸形畸形 14.颞叶癫痫颞叶癫痫 15.偏头痛偏头痛 16.其他其他 17.心脏、胃肠、心源、中毒、药物、贫血、低血压心脏、胃肠、心源、中毒、药物、贫血、低血压 头晕病因概念与诊断的演变头晕病因概念与诊断的演变 增加增加 BPPV：第一位：第一位 偏头痛偏头痛:儿童，老人等位症，常见儿童，老人等位症，常见 减少减少 椎基底动脉供血缺乏：无法诊断非正常非缺椎基底动脉供血缺乏：无法诊断非正常非缺血状态，极少单独表现。推荐后循环缺血血状态，极少单独表现。推荐后循环缺血梗死梗死/TIA 颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识共识 加拿大多伦多大学加拿大多伦多大学 神经神经-耳科联合头晕门诊经验耳科联合头晕门诊经验 812812例中例中,女性女性63.2%,63.2%,平均年龄平均年龄49.649.6岁岁;男性男性36.8%,36.8%,平均年龄平均年龄51.951.9岁岁 病因病因:周围性周围性64.7%,64.7%,中枢性中枢性8.2%,8.2%,精神精神9.0%,9.0%,不明原因不明原因13.3%,13.3%,混合性混合性4.9%4.9%耳耳 源源 性性 眩眩 晕晕 内耳前庭感受器受到病理损伤所致内耳前庭感受器受到病理损伤所致 常见有常见有Menieres病、壶腹嵴顶耳病、壶腹嵴顶耳石病和前庭神经元炎石病和前庭神经元炎 后半规管壶腹嵴顶耳石病后半规管壶腹嵴顶耳石病 病病 因因 由于椭圆囊退行性变导致耳石膜脱落成耳由于椭圆囊退行性变导致耳石膜脱落成耳石碎片进入并沉积于后半规管壶腹嵴顶石碎片进入并沉积于后半规管壶腹嵴顶,头部活动时刺激嵴顶而发病头部活动时刺激嵴顶而发病 也有认为是前庭动脉闭塞后供血缺乏引起也有认为是前庭动脉闭塞后供血缺乏引起迷路变性迷路变性 后半规管壶腹嵴顶耳石病后半规管壶腹嵴顶耳石病 临床表现临床表现 多在头部采取某种特定位置，特别是躺多在头部采取某种特定位置，特别是躺在床上，或头向后倾时、或头部转动在床上，或头向后倾时、或头部转动至患耳最低位等出现短暂性眩晕，持至患耳最低位等出现短暂性眩晕，持续数秒至续数秒至30秒秒 伴短暂的水平性或旋转性眼震伴短暂的水平性或旋转性眼震 无听力障碍及其它神经系统病症无听力障碍及其它神经系统病症 重复该头位，眩晕可重复出现。作位置重复该头位，眩晕可重复出现。作位置试验可诱发眩晕和眼震，前庭功能可试验可诱发眩晕和眼震，前庭功能可正常正常 后半规管壶腹嵴耳石病后半规管壶腹嵴耳石病 好发原因好发原因 平卧时半规管总脚开口位于椭圆囊下方，此时平卧时半规管总脚开口位于椭圆囊下方，此时比重远远大于内淋巴的耳石易沉入半规管总脚比重远远大于内淋巴的耳石易沉入半规管总脚 平卧平卧 坐起时，进入后半规管的耳石，随重力坐起时，进入后半规管的耳石，随重力进一步移至壶腹嵴，由于壶腹嵴的屏障作用，进一步移至壶腹嵴，由于壶腹嵴的屏障作用，耳石无法从壶腹嵴返回椭圆囊，并对壶腹嵴产耳石无法从壶腹嵴返回椭圆囊，并对壶腹嵴产生拉动作用，毛细胞兴奋性增高生拉动作用，毛细胞兴奋性增高 眩晕眩晕 头位改变停止头位改变停止 耳石相应停止移动耳石相应停止移动 壶腹壶腹嵴拉动作用消失嵴拉动作用消失 眩晕随即消失眩晕随即消失 位置试验可诱发眩晕和眼震；体位试验阳性可位置试验可诱发眩晕和眼震；体位试验阳性可为唯一特征为唯一特征 自限