2023年酸碱紊乱（教学课件）.ppt

第四章第四章 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 Disturbance of acid-base balance 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 第一节第一节 酸碱的概念及其来源与调节酸碱的概念及其来源与调节 第二节第二节 反映血液酸碱平衡状态的指标及其意义反映血液酸碱平衡状态的指标及其意义 第三节第三节 单纯酸碱平衡紊乱单纯酸碱平衡紊乱 第四节第四节 混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱 第五节第五节 分析判断酸碱平衡紊乱的方法分析判断酸碱平衡紊乱的方法 一、酸碱的概念 H2CO3 H+HCO3-NH4+H+NH3 H2PO3 H+HPO42-HPr H+Pr-第一节第一节 酸碱的概念及其来源与调节酸碱的概念及其来源与调节 1.两种酸及其来源：两种酸及其来源：挥发酸挥发酸(volatile acid)：CO2+H2O H2CO3 HCO3-+H+300400L CO2/天天/人人15 mol H+固定酸固定酸(fixed acid)50100mmol/天天/人人 代谢产生代谢产生 二、体液酸碱物质的来源二、体液酸碱物质的来源 2.碱及其来源碱及其来源 蔬菜及水果 代谢产生 三、三、酸酸碱碱平平衡衡的的调调节节 一一血液的缓冲作用血液的缓冲作用化学反响可以瞬间完成化学反响可以瞬间完成 血液的缓冲作用血液的缓冲作用 二二呼吸的调节作用呼吸的调节作用 HHCO3 H2CO3 H2OCO2（增多）（增多）碱贮碱贮 （呼出）（呼出）CO2 H+O2 CO2 H+中枢化学感受器中枢化学感受器 外周化学感受器外周化学感受器 O2 延髓呼吸中枢延髓呼吸中枢 肺泡通气量肺泡通气量 三三组织细胞的调节作用组织细胞的调节作用一般在一般在24小时完成小时完成 细胞 K+H H K HCO3 Cl HCO3 Cl 病人体重病人体重60公斤公斤 细胞外液量细胞外液量0.2060=12升升 治疗前血浆治疗前血浆HCO3=13mmo1/升升 给给NaHCO3量量100mmo1 病人治疗后实测血浆病人治疗后实测血浆HCO316.7mmol/升升 因此在纠正酸碱中毒时应考虑离子转移这一变因此在纠正酸碱中毒时应考虑离子转移这一变化。计算输液量时要将这一变化估计在内。化。计算输液量时要将这一变化估计在内。四肾脏的调节作用 1、近曲肾 小管对 NaHCO3 的重吸收(H-Na 交换)：Na 2、远曲肾小管对NaHCO3的重吸收可滴定酸)：氢泵 3、NH4+的排出：Ca3(PO4)2+4H+3Ca2+2H2PO4 慢性酸中毒时，骨骼的缓冲作用：慢性酸中毒时，骨骼的缓冲作用：第二节第二节 酸碱平衡紊乱的类型及酸碱平衡紊乱的类型及 常用指标常用指标 一、酸碱平衡紊乱的类型一、酸碱平衡紊乱的类型 酸中毒酸中毒 碱中毒碱中毒 H HCO3 PCO2 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 pH正常 代偿性代偿性 失代偿性失代偿性 单发？多发？单纯型单纯型 混合型混合型 否 单纯型酸碱平衡紊乱的分类单纯型酸碱平衡紊乱的分类 AG增高型 代酸 AG正常型 盐水反响性 代碱 盐水抵抗性 急性 呼酸 慢性 急性 呼碱 慢性 一一pH值值 7.357.45 pH=pK+logA-/HA 血浆的血浆的pH值主要取决于血浆中值主要取决于血浆中HCO3-与与H2CO3的比值，其间的相互的比值，其间的相互关系可用关系可用Henderson-Hasselbalch方程式表方程式表示。式中示。式中pKa是是H2CO3解离常数的负对数解离常数的负对数值。值。=6.1+log24/1.2=6.1+1.3=7.4 Kassier H24PaCO2/HCO3 二、常用检测指标及其意义二、常用检测指标及其意义 二二动脉血动脉血CO2分压分压 Partial pressure of CO2,PaCO2 动脉血动脉血CO2分压是指动脉血浆中呈物分压是指动脉血浆中呈物理溶解状态的理溶解状态的CO2分子产生的张力。分子产生的张力。3346mmHg(40mmHg)反映呼吸性酸碱平衡紊乱的重要指标反映呼吸性酸碱平衡紊乱的重要指标 三三标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐 标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐Standard bicarbonate,S.B.是指动脉血液标本在是指动脉血液标本在38和血红蛋白完全氧合和血红蛋白完全氧合的条件下，用的条件下，用Pco2为为40mmHg的气体平衡后所的气体平衡后所测得的血浆测得的血浆HCO3-。为判断代谢性酸碱中毒。为判断代谢性酸碱中毒的指标。的指标。实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐Actual bicarbonate,A.B.是指隔绝空气的血液标本，在保持其原有是指隔绝空气的血液标本，在保持其原有Pco2和血氧饱和度不变的条件下测得的血浆碳酸氢和血氧饱和度不变的条件下测得的血浆碳酸氢盐浓度。因此盐浓度。因此A.B.受代谢和呼吸两方面因素的受代谢和呼吸两方面因素的影响。影响。正常人，正常人，A.B.S.B.=2227(24mmol/L)A.BS.B.=正常正常,指示呼吸性酸中毒指示呼吸性酸中毒 A.B.S.B.正常，指示呼吸性碱中毒正常，指示呼吸性碱中毒 两者数值均高于正常指示有代谢性碱中毒两者数值均高于正常指示有代谢性碱中毒或慢性呼吸性酸中毒有代偿变化或慢性呼吸性酸中毒有代偿变化。两者数值均低于正常指示有代谢性酸中毒两者数值均低于正常指示有代谢性酸中毒或慢性呼吸性碱中毒有代偿变化或慢性呼吸性碱中毒有代偿变化 四四缓冲碱缓冲碱 缓冲碱缓冲碱buffer base,B.B是指动脉是指动脉血液中具有缓冲作用的碱性物质的总和。血液中具有缓冲作用的碱性物质的总和。也就是人体血液中具有缓冲作用的负离子也就是人体血液中具有缓冲作用的负离子的总和。的总和。HCO3-,HPO42-,Hb-,HbO2-,Pr-4552mmol/L(48mmol/L)反映代谢性因素的指标反映代谢性因素的指标 五五碱过剩和碱缺失碱过剩和碱缺失 碱过剩碱过剩base excess,B.E.是指在标是指在标准条件下，即在准条件下，即在38,Pco25.33kPa,Hb为为15g%,100%氧饱和的情况下，用酸或碱将氧饱和的情况下，用酸或碱将人体人体1升全血或血浆滴定至正常升全血或血浆滴定至正常pH7.4时所时所用的酸或碱的用的酸或碱的mmol数数 03mmol/L 反映代谢性因素的指标反映代谢性因素的指标 六六 负离子间隙负离子间隙Anion Gap,AGUndetermined Anion,UA包括：包括：(Undertermined Cation,UC)包括：包括：AGUAUC，可表示为，可表示为 Na+-(Cl-+HCO3-)。课堂测试题 填空题：1在众多的酸碱平衡指标中3个根本指标是 、。2HCO3原发性降低的称为 。3血浆内最主要的缓冲系统是 。名词解释：阴离子间隙anion gap，AG 反常性碱性尿paradoxial alkaline urine 思考题：单纯性酸中毒时各酸碱指标有什么变化？第三节第三节 单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱 一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒 代谢性酸中毒代谢性酸中毒Metabolic Acidosis 的特征是血浆的特征是血浆HCO3-原发性减少。原发性减少。HCO3-pH=pKa+lg 0.03 PCO2 一一原因和机制原因和机制 1.酸性物质产生过多酸性物质产生过多 1乳酸酸中毒：乳酸酸中毒：Lactic Acidosis 可见于各种原因引起的缺氧，其可见于各种原因引起的缺氧，其发病机制是缺氧时糖酵解过程加强，发病机制是缺氧时糖酵解过程加强，乳酸生成增加，因氧化过程缺乏而积乳酸生成增加，因氧化过程缺乏而积累，导致血乳酸水平升高。这种酸中累，导致血乳酸水平升高。这种酸中毒很常见。毒很常见。Lactic Acidosis的特点：的特点：血液中乳酸浓度升高，例如严重休血液中乳酸浓度升高，例如严重休克病人动脉血乳酸水平升高克病人动脉血乳酸水平升高10倍以上。倍以上。血液中血液中乳酸乳酸-/丙酮酸丙酮酸-比值增大比值增大正正常血浆乳酸浓度约常血浆乳酸浓度约1mmol/L，丙酮酸浓，丙酮酸浓度约度约0.1mmol/L，二者比值为，二者比值为10：1。AG增大，血氯正常。增大，血氯正常。2酮症酸中毒：酮症酸中毒：Ketoacidosis 是本体脂大量动用的结果。是本体脂大量动用的结果。酮体包括丙酮、酮体包括丙酮、羟丁酸、乙羟丁酸、乙酰乙酸，后两者是有机酸，导致代谢酰乙酸，后两者是有机酸，导致代谢性酸中毒。这种酸中毒也是性酸中毒。这种酸中毒也是AG增加类增加类正常血氯性代谢性酸中毒。正常血氯性代谢性酸中毒。肝脏生酮增加与肉毒碱酰基转移酶肝脏生酮增加与肉毒碱酰基转移酶Acylcarnitine transferase活性升高活性升高有关。有关。-氧化氧化 2.肾脏排酸保碱功能障碍肾脏排酸保碱功能障碍 1肾功能衰竭：肾功能衰竭：严重肾功能衰竭时，肾小球严重肾功能衰竭时，肾小球滤过滤减少，体内固定酸排除障滤过滤减少，体内固定酸排除障碍，引起碍，引起AG增高性代谢性酸中毒。增高性代谢性酸中毒。肾功能衰竭如果主要是由于肾功能衰竭如果主要是由于肾小管功能障碍所引起时，那么肾小管功能障碍所引起时，那么此时的代谢性酸中毒主要是因小此时的代谢性酸中毒主要是因小管上皮细胞产管上皮细胞产NH3及排及排H减少减少所致。其特点为所致。其特点为AG正常类高血氯正常类高血氯性代谢性酸中毒。性代谢性酸中毒。2碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺(醋氮酰醋氮酰胺胺 3肾小管性酸中毒：肾小管性酸中毒：肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒Renal Tubular Acidosis,RTA是肾脏酸化尿液的功能是肾脏酸化尿液的功能障碍而引起的障碍而引起的AG正常类高血氯性代谢性正常类高血氯性代谢性酸中毒。酸中毒。型远端肾小管性酸中毒型远端肾小管性酸中毒Distal RTA。是远端小管排。是远端小管排H障碍引起的障碍引起的 型型-近端肾小管性酸中毒近端肾小管性酸中毒Proximal RTA。是近端小管重吸收。是近端小管重吸收HCO3-障碍引起的。障碍引起的。型即型即混合型。混合型。型据目前资料认为系远端曲管型据目前资料认为系远端曲管阳离子交换障碍所致。醛固酮缺乏或肾阳离子交换障碍所致。醛固酮缺乏或肾小管对其反响性降低是常见原因。小管对其反响性降低是常见原因。3.酸或成酸性药物摄入或输入过多酸或成酸性药物摄入或输入过多 氯化铵氯化铵在肝脏内能分解生成氨和盐酸，在肝脏内能分解生成氨和盐酸，用此祛痰剂日久量大可引起酸中毒用此祛痰剂日久量大可引起酸中毒 2NH4Cl+CO2 (NH2)2CO+2HCl+H2O 水杨酸制剂水杨酸制剂如阿斯匹林如阿斯匹林 甲醇甲醇中毒中毒 酸性食物酸性食物如蛋白质代谢最终可形成硫如蛋白质代谢最终可形成硫酸、酮酸等酸、酮酸等 输注氨基酸溶液或水解蛋白溶液过多输注氨基酸溶液或水解蛋白溶液过多 4.肾外失碱肾外失碱 肠液、胰液和胆汁中的肠液、胰液和胆汁中的HCO3-均均高于血浆中的高于血浆中的HCO3-水平。水平。腹泻、肠瘘、肠道减压引流等时，腹泻、肠瘘、肠道减压引流等时，可因大量丧失可因大量丧失HCO3-而引起而引起AG正常类正常类高血氯性代谢性酸中毒。高血氯性代谢性酸中毒。输尿管乙状结肠吻合术后亦可丧失输尿管乙状结肠吻合术后亦可丧失大量大量HCO3-而导致此类型酸中毒而导致此类型酸中毒,其机理其机理是是Cl-HCO3-交换所致。交换所致。5.稀释性酸中毒稀释性酸中毒 大量输入生理盐水，引起大量输入生理盐水，引起AG正常正常类高血氯性代谢性酸中毒。类高血氯性代谢性酸中毒。6.高钾血症高钾血症 H Na+肾小管 H K K H H K Na+K 二二分类分类 1、AG增高性代谢性酸中毒增高性代谢性酸中毒 AG 增高，血氯正常增高，血氯正常 2、AG正常性代谢性酸中毒正常性代谢性酸中毒 AG正常，血氯增高正常，血氯增高 三三机体的代偿调节机体