2023年级护理本科年冠心病月日（教学课件）.ppt

第三章第三章 循环系统疾病病人的护理循环系统疾病病人的护理 第七节第七节 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 Coronary Atherosclerotic Heart Disease 汪丽琴汪丽琴 Kile，33岁，在酒店房间内死亡岁，在酒店房间内死亡 2002年年6月月22日日 芝加哥芝加哥圣路易斯圣路易斯 Cardinals队的投手队的投手，Darry Kile，和他的哥哥和他的哥哥Dan一起在芝加哥吃晚饭一起在芝加哥吃晚饭 晚上晚上10点点，33岁的岁的Kile回到回到Cardinals队下榻队下榻的酒店的酒店，Westin Michigan Avenue。动脉粥样硬化形成动脉粥样硬化形成 一种危及生命的疾病一种危及生命的疾病 28.7 17.8 12.6 9.1 6 5.1 0 5 10 15 20 25 30 动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成x 感染和寄生虫性疾病感染和寄生虫性疾病 癌症癌症 创伤创伤 肺疾病肺疾病 AIDS 1.世界卫生报告,2002,WHO Geneva,2002.死亡率死亡率(%)动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成x 是目前世界上导致死亡主要原因是目前世界上导致死亡主要原因 每三个人中有一个死于动脉粥样动脉粥样硬化血栓形成硬化血栓形成 动脉粥样硬化是全身性的疾病动脉粥样硬化是全身性的疾病 Drouet L.Cerebrovasc Dis 2002;13(suppl 1):16 短暂性脑缺血发作 缺血性脑卒中 心绞痛:稳定 不稳定 心肌梗死 外周动脉疾病:间歇性跛行 静息痛 坏疽 坏死 心绞痛:稳定 不稳定 心肌梗死 是一组被称为“动脉硬化的血管病中最常见、最重要的一种。各种动脉硬化的共同病理特点：管壁增厚、变硬、失去弹性、管腔缩小。定义：指冠脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞、或和冠脉功能性改变痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病，亦称“缺血性心脏病Ischemic Heart Disease，IHD 一、病因和发病情况尚未完全明了 是多因素作用于不同环节的结果。这些因素称为“易患因素或“危险因素 主要的危险因素 、年龄多见于40岁以上的中老年人，但近年来发病有年轻化趋势；、性别男多于女约2:1，女性常在绝经期之后雌激素、HDL发病率增加。冠心病的危险因素冠心病的危险因素、血脂最重要的危险因素、血脂最重要的危险因素 正性工程：正性工程：TCTC、TGTG、LDLLDL-C C、VLDLVLDL-C C、ApoBApoB、Lp(a)Lp(a)；负性工程：负性工程：HDLHDL-C C尤其是尤其是HDL2HDL2、ApoAApoA。冠心病的危险因素冠心病的危险因素 城市人口的快餐城市人口的快餐 血脂紊乱血脂紊乱 低密度脂蛋白水平升高低密度脂蛋白水平升高 -来自饮食来自饮食，在肝脏中合成在肝脏中合成 -是动脉粥样硬化血栓形成的主要危险因素是动脉粥样硬化血栓形成的主要危险因素，在动在动物脂肪物脂肪、蛋黄蛋黄、肝脏中含量丰富肝脏中含量丰富 -正常水平为正常水平为100100-200200mg/dlmg/dl 甘油三脂水平升高甘油三脂水平升高 -来自食物来自食物，多余的糖和碳水化合物也可以合成多余的糖和碳水化合物也可以合成 -也是心血管疾病的相关危险因素也是心血管疾病的相关危险因素 -正常水平正常水平5050-150150mg/dlmg/dl 血脂紊乱血脂紊乱 高密度脂蛋白水平降低高密度脂蛋白水平降低 -将将LDL-胆固醇从血管壁带到胆固醇从血管壁带到肝脏肝脏，并从体内排出并从体内排出-HDL水平越高水平越高，心血管发病率心血管发病率和死亡率也越低和死亡率也越低 、血压、血压血压增高与关系密切。6070的CHD患者有高血压，高血压患者发病率比血压正常者高3-4倍。5 5、糖尿病、糖尿病比无糖尿病者高2倍，而在患者中往往有糖耐量异常。糖代谢紊乱常常伴有脂质代谢异常、胰岛素抵抗、肥胖、高血压等症；常有小血管和微血管的病变。冠心病的危险因素冠心病的危险因素 6 6、吸烟、吸烟吸烟者的发生率比不吸烟者高26倍，且与每日吸烟支数成正比。吸烟的危害：CO吸入动脉壁缺氧易发生硬化；前列环素释放BPC血粘度；促使儿茶酚胺类物质血管收缩、血管内皮损伤；导致TC、HDL-C。冠心病的危险因素冠心病的危险因素 肥胖肥胖 缺少体力活动缺少体力活动 进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐 遗传因素遗传因素 A型性格者型性格者 次要危险因素：次要危险因素：次要的危险因素次要的危险因素 1、肥胖、肥胖 “体重指数“体重指数Body Mass Index，BMI。Quetelet体重指数：体重指数：BMI体重体重Kg身高身高m2 成人成人 儿童儿童 正正 常常 2520-24 20 轻度肥胖轻度肥胖 2530 2030 中度肥胖中度肥胖 3040 3050 重度肥胖重度肥胖 40 50 冠心病的危险因素冠心病的危险因素 2、职业：体力活动少、脑力活动紧张、经常有工作、职业：体力活动少、脑力活动紧张、经常有工作压力和学习压力。压力和学习压力。3、不良饮食习惯：高热量、高脂肪、高胆固醇、高、不良饮食习惯：高热量、高脂肪、高胆固醇、高糖、高钠盐等；饮食中缺乏抗氧化剂。糖、高钠盐等；饮食中缺乏抗氧化剂。4、遗传因素：早发家族史比无此家族史者患、遗传因素：早发家族史比无此家族史者患的时机高的时机高5倍。常染色体显性遗传所致的家族性高倍。常染色体显性遗传所致的家族性高脂血症常是这些家庭成员易患脂血症常是这些家庭成员易患AS的因素。的因素。冠心病的危险因素冠心病的危险因素 次要的危险因素 5、性格因素：型性格急躁、好强、紧张、性格因素：型性格急躁、好强、紧张、强制自己。强制自己。A型型 野心大野心大 爱竞争爱竞争 爱争斗爱争斗 B型型 被动被动 少纷争少纷争 近年来新发现的危险因素：近年来新发现的危险因素：1、血中同型半胱氨酸增高；2、胰岛素抵抗RI；3、血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高；4、病毒、衣原体感染，等。冠心病的危险因素冠心病的危险因素 2004年国际医学十大新闻：5 5、绝大多数心肌梗死源于、绝大多数心肌梗死源于9 9种危险因素；种危险因素；引自卫生部引自卫生部中国医学论坛报中国医学论坛报20052005年第年第1 1期期 具研究调查了全球52个国家的29972人(其中6000人为中国人)，研究结果显示，绝大多数MI危险都可通过9种危险因素进行预测。这9种危险因素包括 吸烟吸烟 血脂代谢异常血脂代谢异常 高血压高血压 糖尿病糖尿病 腹部肥胖腹部肥胖 紧张紧张 每日水果和蔬菜摄入缺乏每日水果和蔬菜摄入缺乏 酗酒酗酒 每天缺少运动。每天缺少运动。研究者指出，这9种危险因素总体可预测全球人群90%以上心梗发病危险。临床分型临床分型 无病症性心肌缺血无病症性心肌缺血 心绞痛心绞痛 心肌梗死心肌梗死 缺血性心肌病缺血性心肌病 猝死猝死 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 acute coronary syndrome，ACS 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 非非ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 包括：包括：关于“急性冠脉综合征：冠脉内粥样斑块破裂、外表破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠脉完全或不完全闭塞。临床表现为“不稳定型心绞痛、“AMI、“心源性猝死。约占所有冠心病患者的30%。不管冠脉有无病变，都可发 生严重痉挛而引起心绞痛、心 肌堵塞甚至猝死，但的冠状 动脉更易发生痉挛。斑块内出血 斑块迅速增大 斑块纤维帽破裂 冠脉管腔狭窄 心肌缺血 血小板激活、集聚 白色血栓 红色血栓 冠脉管腔闭塞 心肌梗死 斑块不稳定 冠脉痉挛 冠心病=AS+心肌缺血/坏死 进行性进行性 狭窄狭窄 血管痉挛血管痉挛 斑块破裂斑块破裂,出血出血,血栓血栓 缺血缺血/坏死坏死 心肌心肌缺血缺血/坏死性事件坏死性事件 Divinagracia RA,1999 一稳定型心绞痛一稳定型心绞痛 定义：在冠脉狭窄的根底上，由于心肌负荷的定义：在冠脉狭窄的根底上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、短暂的缺血与缺氧的临增加引起心肌急剧的、短暂的缺血与缺氧的临床综合征又称之为“稳定型劳力型心绞痛床综合征又称之为“稳定型劳力型心绞痛。病因与发病机制病因与发病机制 根本病因根本病因冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 一、发病机制 冠状动脉的供血与心肌对血流量的需求之间发生矛盾供求，致使冠脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧、短暂的缺血缺氧。关键：心肌2的“供求关系失衡。供求之间矛盾加深导致心绞痛供求之间矛盾加深导致心绞痛 心肌血液的“求增加心肌血液的“求增加 心肌血液的“供减少心肌血液的“供减少 特点：特点：1、阵发性前胸压榨性疼痛，主要位于胸 骨后部；2、可放射至心前区和左上肢尺侧；3、常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后减轻或消失。临床表现临床表现 病症病症 部位部位 性质性质 诱因诱因 持续时间持续时间 缓解方式缓解方式 体征体征 以发作性胸痛以发作性胸痛为主要临床表为主要临床表现，典型的疼现，典型的疼痛特点：痛特点：实验室及其他检查实验室及其他检查 心电图心电图 多排探测器螺旋多排探测器螺旋X X线计算机断层显像线计算机断层显像 放射性核素检查放射性核素检查 冠状动脉造影冠状动脉造影 静息心电图静息心电图 发作时心电图发作时心电图 2424小时动态心电图监测小时动态心电图监测 诊断要点诊断要点 诊断仍有困难者，可考虑诊断仍有困难者，可考虑 心电图负荷试验心电图负荷试验 Holter 冠状动脉造影冠状动脉造影 根据典型的发作特点和体征，休息根据典型的发作特点和体征，休息或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他原因存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。所致的心绞痛，一般即可建立诊断。治疗要点治疗要点 发作时的治疗发作时的治疗 缓解期治疗缓解期治疗 经皮穿刺腔内冠状动脉成形术经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 外科治疗外科治疗 运动锻炼疗法运动锻炼疗法 一发作时的治疗 、休息。、药物治疗：硝酸酯制剂 作用扩张冠脉心肌供氧；扩张周围静脉回心血量室壁张力 心肌耗氧量；心排量血压心肌后负荷 一发作时的治疗 药物 硝酸甘油：0.30.6mg，舌下含化。12min起效，持续约30分钟。或硝酸甘油针剂稀释后 持续静脉滴注。硝酸异山梨醇酯消心痛：510mg，含服,23min见效，持续23小时。亚硝酸异戊酯：极易气化的液体状，0.2ml支，吸入后1015s起效，持续 数分钟。二缓解期的治疗二缓解期的治疗 根底治疗：根底治疗：“ABCDE方案方案 工程工程 主要含义主要含义 次级含义次级含义 其它含义其它含义 A 抗血小板治疗抗血小板治疗 ACEI制剂制剂ARB 抗心绞痛治疗抗心绞痛治疗 Aspirin Anti-AP therapy B 受体阻滞剂受体阻滞剂 控制血压控制血压 控制体重控制体重 Blood Pressure BMI C 调节脂质代谢治疗调节脂质代谢治疗 戒烟戒烟 Cholesterol)(Cigarette D 控制糖尿病控制糖尿病 饮食调节饮食调节 Diabetes Diet 体育锻炼体育锻炼 健康教育健康教育 改善心肌能量代谢改善心肌能量代谢 Exercise Education (Energy)F 随访随访 ABCDEF方案方案 二不稳定型心绞痛二不稳定型心绞痛 unstable angina pectoris，UA 除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。性胸痛统称为不稳定型心绞痛。发病机制发病机制 不稳定斑块不稳定斑块 斑块内出血 外表有 血小板聚集 斑块纤维帽 出现裂隙 刺激冠状 动脉痉挛 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 临床表现临床表现 原有稳定型心绞痛在原有稳定型心绞痛在1 1个月内