2023年麻醉学教学朱耀民（教学课件）.ppt

厚 德 博 爱 精 医 卓 越 麻麻 醉醉 学学 AnesthesiologyAnesthesiology 西安交通大西安交通大学医学学医学院第一附院第一附属医属医院麻醉科院麻醉科 朱耀民朱耀民 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 第一节第一节 绪论绪论 麻醉麻醉(ANESTHESIA)：指用药物或其他方法：指用药物或其他方法 使病人整个机体或机体的一局部暂时失使病人整个机体或机体的一局部暂时失 去感觉，以到达手术中无痛的目的。去感觉，以到达手术中无痛的目的。麻醉学麻醉学(ANESTHESIOLOGY)：研究消除病人：研究消除病人手术疼痛，保证病人平安，为手术创造良好手术疼痛，保证病人平安，为手术创造良好条件的一门科学。条件的一门科学。厚 德 博 爱 精 医 卓 越 现代麻醉学 的根本任务 临床麻醉 急救复苏 重症监测和治疗 急慢性疼痛治疗 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 麻醉学在临床医学中的作用 提供平安、无痛、良好的手术条件。对危重病人处理。在ICU和疼痛治疗门诊的工作。支援深静脉穿刺。厚 德 博 爱 精 医 卓 越 麻醉简史 中国古代麻醉史 药剂：公元前2世纪，华佗，麻沸散；针灸：?皇帝内经?针刺镇痛；复苏急救：东汉张仲景、后晋葛洪著作中关于人工呼吸的记载。厚 德 博 爱 精 医 卓 越 麻醉简史 现代麻醉史 全身麻醉：1846年，Morton首次成功使用乙醚麻醉；1934年，硫喷妥钠应用于临床；1942年，肌松药筒箭毒碱应用于麻醉。厚 德 博 爱 精 医 卓 越 麻醉简史 局部及神经阻滞：1884年，Koller将可卡因用于眼局部手术。1896年人蛛网膜下腔阻滞成功。厚 德 博 爱 精 医 卓 越 麻醉简史 特殊麻醉方法：气管内麻醉：1792年Curry首次进行人体气管内插管。低温麻醉：1797年试行。控制性降压1951年。厚 德 博 爱 精 医 卓 越 临床麻醉的分类 全身麻醉general anesthesia 吸入全身麻醉inhalation anesthesia 静脉全身麻醉intravenous anesthesia 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 临床麻醉的分类 局部麻醉local anesthesia 外表麻醉topical anesthesia 局部浸润麻醉local infiltration anesthesia 区域阻滞regional block 神经阻滞nerve block 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 临床麻醉的分类 椎管内阻滞intrathecal block 蛛网膜下隙阻滞subarachnoid block 硬膜外隙阻滞epidural block 骶管阻滞caudal block 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 临床麻醉的分类 复合麻醉combined anesthesia 静脉-吸入复合 硬膜外-全麻复合 局麻-强化 硬膜外-镇静、镇痛 硬膜外-腰麻联合 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 麻醉过程 麻醉诱导麻醉诱导：应用麻醉药物使病人从清醒状态进入到意识消失或虽意识存在但对疼痛无感知的状态。麻醉维持麻醉维持：使用麻醉药物使病人处于无知晓，或对手术、诊断和治疗操作无感知的状态。麻醉恢复麻醉恢复：病人从麻醉状态恢复到意识存在、各种反射恢复到 正常的状态。厚 德 博 爱 精 医 卓 越 麻醉的三要素 镇静镇静 镇痛镇痛 肌松肌松 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 第二节第二节 麻醉前准备麻醉前准备 麻醉前病情评估(Assessment)目的：保证病人麻醉中的平安。内容：了解现病史、既往史体格检查，实验室检查。厚 德 博 爱 精 医 卓 越 ASA grading system and perioperative mortality rate ASA Physical status scale Mortality rate A normally healthy individual 0.060.08%A patient with mild systemic disease 0.270.40%A patient with severe systemic disease that is not incapacitating 1.824.30%A patient with incapacitating systemic disease that is a constant threat to life 7.8023.0%A moribund patient who is not expected to survive 24h or without operation 9.4050.7%厚 德 博 爱 精 医 卓 越 麻醉前准备事项 一、纠正或改善病理生理状态 改善营养不良；纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；对合并的内科疾病的评估和诊治；合并心脏病者：改善心功能；合并高血压者：控制BP低于180/100mmHg；合并呼吸系疾病者：控制感染，进行呼吸功能训练等；合并糖尿病者：控制空腹血糖低于8.3mmol/L。厚 德 博 爱 精 医 卓 越 麻醉前准备事项 二、精神状态的准备 言语抚慰，镇静药物等。三、胃肠道的准备 防止围术期发生胃内容物的返流、呕吐，防止 误吸、窒息、吸入性肺炎等意外。Fasting time:for adult:12h;for child:48h Water deprivation time:for adult:4h;for child:23h 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 麻醉前准备事项 四、麻醉设备、用具及药品的准备 麻醉机、氧源、监护仪等。术前、术中治疗用药和麻醉用药的查对。五、适应手术后需要的训练 六、麻醉方法的选择 麻醉医生能力、病人、手术方式和时间。七、麻醉协议书 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 麻醉前用药 PREMEDICATION 一、目的一、目的 解除焦虑，充分镇静和解除焦虑，充分镇静和或或产生产生遗忘遗忘 稳定血流动力内环境，消除不良反稳定血流动力内环境，消除不良反射射 减少麻醉药需求量减少麻醉药需求量 降低误吸胃内容物的危险程度降低误吸胃内容物的危险程度 提高痛阈，加强镇痛提高痛阈，加强镇痛 抑制呼吸道腺体活动，减少唾液分抑制呼吸道腺体活动，减少唾液分泌泌 防止术后恶心、呕吐防止术后恶心、呕吐 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 二、药物选择 根据麻醉方式、病人情况来选择用药的种类，剂量，给药途径和时间。全麻以镇静药和抗胆碱药为主，有剧痛加镇痛药。椎管内麻醉以镇静药为主。一般状况差、年老体弱者、恶病质、甲低者剂量酌减。冠心病，高血压病人 镇静药剂量可适当增加。一般在麻醉前3060min 肌注。厚 德 博 爱 精 医 卓 越 三、常用药物 安定镇静药sedatives:安定diazepam、咪唑安定midazolam、氟哌利多droperidol、异丙嗪phenergan 催眠药hypnotics:镇静、催眠、抗惊厥：苯巴比妥phenobarbital、司可巴比妥secobarbital 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 三、常用药物 镇痛药narcotics:镇痛、镇静，协同全麻药减少麻药用量。吗啡morphine、哌替啶pethidine 抗胆碱药anticholinergics：阻断M胆碱能受体，抑制腺体分泌，解除平滑 肌痉挛，解除迷走N兴奋对心脏的抑制。阿托品(atropine)、东莨菪碱(scopolamine)厚 德 博 爱 精 医 卓 越 第三节第三节 全全 身身 麻麻 醉醉 GENERAL ANESTHESIA 概念：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进概念：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种麻醉方法称抑制和一定程度的肌肉松弛，这种麻醉方法称为全身麻醉。为全身麻醉。特点：特点：完全可逆完全可逆 分类：分类：吸入麻醉吸入麻醉(Inhalational Anesthesia)按给药途径按给药途径 静脉麻醉静脉麻醉(Intravenous Anesthesia)厚 德 博 爱 精 医 卓 越 INHALATIONAL ANESTHESIA 吸入麻醉：可挥发性麻醉剂经特殊装置经呼吸道吸入而产生麻醉作用的方法。诱导；维持。吸入麻醉的优缺点 优点：作用全面；麻醉深度易于监控；心肌保护作用。缺点：环境污染；肝毒性；抑制缺氧性肺血管收缩；恶心呕吐；恶性高热。厚 德 博 爱 精 医 卓 越 INHALATIONAL ANESTHETICS 一、理化性质和药理性能的关系 油/气分配系数oil/gas partition coefficient):即麻醉药的脂溶性，与麻醉药强度成正比。血/气分配系数blood/gas partition coefficient)：即麻醉药的水溶性越小，麻醉药可控性越好。厚 德 博 爱 精 医 卓 越 INHALATIONAL ANESTHETICS 最低肺泡有效浓度minimum alveolar concentration,MAC:某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反响时的最低肺泡浓度。MAC越小，麻醉效能越强。厚 德 博 爱 精 医 卓 越 The Physiochemical Properties of Inhalation Anesthetis anesthetics molecular weight oil/gas blood/gas metabolic rate(%)MAC Diethyl ether 74 65 12 2.13.6 1.9 Nitrous Oxide 44 1.4 0.47 0.004 105(测算)Halothane 197 224 2.4 15 20 0.75 Enflurane 184 98 1.9 5 5 1.7 Isoflurane 184 98 1.4 0.2 1.15 Sevoflurane 200 53.4 0.65 2 3 2.0 Desflurane 168 18.7 0.42 0.02 6.0 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 INHALATIONAL ANESTHETICS 二、影响肺泡药物浓度FA的因素 FA和FA/FI(药物肺泡浓度上升速度取决于药物的输送和由肺循环摄取的速度。通气效应：通气量越大，FA和FA/FI上升速度越快 浓度效应：FI越高，FA上升越快 心排量CO:CO越大，FA上升越慢 血/气分配系数：血/气分配系数越高，FA上升越慢 肺泡和静脉血中药物浓度差F A-V):F A-V越大,FA上升 越慢 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 INHALATIONAL ANESTHETICS 三、代谢和毒性：吸入麻醉药：经呼吸道排出原型 肝脏CytP450肾脏 毒性：肾毒性由中间代谢物无机氟F-产生，代谢率愈低，毒性越低。F-50mol/L 无毒性；F-50100mol/L 可能毒性；F-100mol/L 有毒性。厚 德 博 爱 精 医 卓 越 乙醚：ether，有臭味，对呼吸道刺激性大，易燃易爆。现已淘汰。氟烷 halothane fluothane 麻醉性能极强 MAC 0.75%对心肌抑制作用较强 增加心肌对外源性儿茶酸胺的敏感性，与肾上腺素合用，易引起心律失常 有较强肝、肾毒性 常用吸入麻醉药常用吸入麻醉药 厚 德 博 爱 精 医 卓 越.药理特点：麻醉作用极弱，30%50%N2O仅有镇痛作用;轻度抑制心肌，血流动力学影响轻；轻度抑制呼吸，无呼吸道刺激作用；肝肾毒性低。临床应用：与其他麻醉药物复合应用 严重休克或重危病人 分娩镇痛 禁忌证：肠梗阻、气栓、气胸病人。本卷须知：持续吸入时，氧浓度须0.3 停止吸入时，吸纯氧510min弥 散性缺氧。氧化亚氮nitrious oxide,N2O,笑气laughing gas 厚