2023年腰椎间盘突出症诊治进展（教学课件）.ppt

Copyright duxinli 1 腰椎间盘突出症诊治进展腰椎间盘突出症诊治进展 Copyright duxinli 2 Copyright duxinli 3 病人腰痛病人腰痛 医生头痛医生头痛 Copyright duxinli 4 腰腿痛为临床上常见病,多发病。瑞典的统计资料说明,腰痛在轻劳动者中占53%,在重劳动者中占64%,腰痛患者有35%为腰椎间盘突出症(LDH)。目前认为,本病约占腰痛门诊就医的10%15%,占因腰痛住院治疗者25%40%。本病自1934 年被描述至今已有70 多年的历史,对其发生的生物力学根底、病因、病理的认识和诊疗方面均有了长足的进步 Copyright duxinli 5 Copyright duxinli 6 Copyright duxinli 7 一、定义一、定义 Copyright duxinli 8 腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症LDH是由腰椎退是由腰椎退行性改变或外力作用引起腰椎间盘内、外行性改变或外力作用引起腰椎间盘内、外压力平衡失调所致腰椎纤维环破裂、髓核压力平衡失调所致腰椎纤维环破裂、髓核突出，从而压迫了腰椎内神经根、血管、突出，从而压迫了腰椎内神经根、血管、脊髓或马尾神经所致的一系列临床病症。脊髓或马尾神经所致的一系列临床病症。 Copyright duxinli 9 Copyright duxinli 10 椎间盘通常包括三个局部：软骨板；纤维环；髓核。髓核主要由胶质基质组成，纤维环主要由纤维软骨束构成内环局部，10岁以前含水量分别到达85%和75%，10岁以后髓核自其腹背侧缘开始纤维化并逐渐向中心开展，30岁以后含水量进一步下降。 Copyright duxinli 11 Copyright duxinli 12 Copyright duxinli 13 Copyright duxinli 14 Copyright duxinli 15 椎间盘突出主要是纤维环破裂，髓核椎间盘突出主要是纤维环破裂，髓核借于椎体之间的压力而突出，但轻微的突借于椎体之间的压力而突出，但轻微的突出多可自然修复出多可自然修复。 Copyright duxinli 16 二、病二、病 因因 Copyright duxinli 17 腰椎间盘突出是腰痛病中发病率最腰椎间盘突出是腰痛病中发病率最高的疾病，其原因复杂：高的疾病，其原因复杂：一是内在因素，主要是退变，一是内在因素，主要是退变，二是外在因素，主要是损伤二是外在因素，主要是损伤 损伤占主要因素，二者互为因果。损损伤占主要因素，二者互为因果。损伤导致退变，而退变又容易引起损伤。伤导致退变，而退变又容易引起损伤。 Copyright duxinli 18 腰椎间盘退变是腰椎间盘退变是LDH的根本发病机制。腰椎间盘是的根本发病机制。腰椎间盘是人体中退变最早的器官之一，其退变大约开始于人体中退变最早的器官之一，其退变大约开始于20岁，岁，是随年龄增长而发生的不可逆的自然过程。退变的椎是随年龄增长而发生的不可逆的自然过程。退变的椎间盘由于髓核蛋白多糖降解，聚合水减少，其抵抗压间盘由于髓核蛋白多糖降解，聚合水减少，其抵抗压力的能力降低；纤维环胶原成分改变使其抵抗张力的力的能力降低；纤维环胶原成分改变使其抵抗张力的能力减弱。二者共同作用使椎间盘降低或丧失吸收负能力减弱。二者共同作用使椎间盘降低或丧失吸收负荷、分散应力的力学功能。荷、分散应力的力学功能。 Copyright duxinli 19 在生化组成退变的根底上，生物力学功能降低或丧失导致纤维环发生诸如出现裂隙、断裂甚至破裂等一系列变化，最终导致髓核突出，压迫刺激脊髓、神经根，产生腰腿痛病症和体征。由于这一病理变化导致椎间盘弹性和抗压力的能力下降。轻度、反复的挤压损伤使纤维环出现不同程度的撕裂，形成薄弱处，最终髓核从薄弱处突出。 Copyright duxinli 20 男性较女性好发，发病年龄多为中老年人，可能与男性多从事体力劳动特别是矿山井下工作和椎间盘退行性变有关;好发于L 4/5 和L 5/S 1 椎间盘，这可能与L 4/5 和L 5/S 1 负重有关。 Copyright duxinli 21 在日常生活中，腰部活动负重最多，有些人往往存在长期腰部用力不当，姿势和体位不正确，就很容易引起腰部损伤。长期经常反复的损伤和劳损就容易引起椎间盘的损伤。 Copyright duxinli 22 三、椎间盘突出的类型三、椎间盘突出的类型 Copyright duxinli 23 腰椎间盘突出有腰椎间盘突出有90%以上发生在腰以上发生在腰4-5和腰和腰5骶骶1。因为这两个间隙劳损重，退变。因为这两个间隙劳损重，退变快，最容易突出。快，最容易突出。 Copyright duxinli 24 突出方位：这取决于退变程度和力突出方位：这取决于退变程度和力作用点因素，一般患者侧前方突出最为作用点因素，一般患者侧前方突出最为常见，引起多足单侧神经压迫病症，这常见，引起多足单侧神经压迫病症，这是因为后纵韧带中线局部较厚，两侧相是因为后纵韧带中线局部较厚，两侧相对较薄，易损伤破裂。对较薄，易损伤破裂。 Copyright duxinli 25 椎间盘破裂病理分型：椎间盘破裂病理分型：膨出型膨出型纤维环未破裂；膨出为生理退变，纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。一般无临床病症，有时可因椎间隙狭窄、椎节不稳、关节突继发性改变，出现纤维环未破裂；膨出为生理退变，纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。一般无临床病症，有时可因椎间隙狭窄、椎节不稳、关节突继发性改变，出现反复腰痛，很少出现根性病症。如同时合并发育性椎管狭窄，那么表现为椎管狭窄症，应行椎管减压反复腰痛，很少出现根性病症。如同时合并发育性椎管狭窄，那么表现为椎管狭窄症，应行椎管减压.理论上椎间盘膨出是生理退变过程，如无其他病理因素，膨出可不产生病症。资料显示，在人群中经理论上椎间盘膨出是生理退变过程，如无其他病理因素，膨出可不产生病症。资料显示，在人群中经CT检查无病症的椎间盘突出高达检查无病症的椎间盘突出高达30%，有病症的大约有，有病症的大约有2%，需要手术者大约占有病症者中的，需要手术者大约占有病症者中的10%20%。LDH患者大多数可以经非手术治疗而恢复。患者大多数可以经非手术治疗而恢复。 Copyright duxinli 26 突出型突出型纤维环破裂，后纵韧带完整；髓核纤维环破裂，后纵韧带完整；髓核经纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧带未破裂，经纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧带未破裂，影像学表现为椎间盘局限性向椎管内突出，可无影像学表现为椎间盘局限性向椎管内突出，可无病症，局部患者出现典型神经根性病症、体征。病症，局部患者出现典型神经根性病症、体征。此型通过牵引、卧床等保守方法可缓解，但由于此型通过牵引、卧床等保守方法可缓解，但由于纤维环裂隙愈合能力较差，复发率较高。纤维环裂隙愈合能力较差，复发率较高。 Copyright duxinli 27 脱出型脱出型纤维环、后纵韧带均破裂；纤维环、后纵韧带均破裂；纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内，多有明显病症体征，脱出多难椎管内，多有明显病症体征，脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差，大多需自愈，保守治疗效果相对较差，大多需要微创介入或手术治疗。要微创介入或手术治疗。 Copyright duxinli 28 游离型游离型脱出的髓核在椎管内游走。脱出髓脱出的髓核在椎管内游走。脱出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神上或下节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神经根病症或椎管狭窄病症，少数可出现马尾神经经根病症或椎管狭窄病症，少数可出现马尾神经综合征，此型常需手术治疗。综合征，此型常需手术治疗。 Copyright duxinli 29 Copyright duxinli 30 Copyright duxinli 31 Copyright duxinli 32 四、临床表现、体征、影像四、临床表现、体征、影像学表现学表现 Copyright duxinli 33 Copyright duxinli 34 Copyright duxinli 35 脊神经出椎间孔走行图脊神经出椎间孔走行图 颈神经是从上一椎间孔发出的，如C3神经是从C2/3椎间孔发出的，胸、腰神经是从下一椎间孔发出的，如L4神经是从L4/5椎间孔发出的。 Copyright duxinli 36 那么腰椎间盘突出压迫的是哪根神经呢？那么腰椎间盘突出压迫的是哪根神经呢？如L4/5椎间盘椎间盘突出压迫的是从L4/5椎间孔发出的L4神经神经吗？不是，因L4神经已经从椎间孔出去了，所以压迫的是L5神经神经。 Copyright duxinli 37 一腰背部疼痛：这种疼痛出现在腿痛之一腰背部疼痛：这种疼痛出现在腿痛之前，亦可同时出现。疼痛主要在下腰部或腰前，亦可同时出现。疼痛主要在下腰部或腰骶部，疼痛的原因主要是因为椎间盘突出后骶部，疼痛的原因主要是因为椎间盘突出后刺激了纤维环外层和后纵韧带中的窦椎神经刺激了纤维环外层和后纵韧带中的窦椎神经纤维所产生。疼痛部位较深，难以定位，一纤维所产生。疼痛部位较深，难以定位，一般为钝痛、刺痛或放射性疼痛。般为钝痛、刺痛或放射性疼痛。 Copyright duxinli 38 (二二)下肢放射性疼痛：由于腰椎间盘突出多下肢放射性疼痛：由于腰椎间盘突出多发生在腰发生在腰4、5和腰和腰5骶骶1椎间隙，而坐骨神经椎间隙，而坐骨神经正是来自腰正是来自腰4、5和骶和骶1-3神经根，所以腰椎间神经根，所以腰椎间盘突出患者多有坐骨神经痛或先有臀部开始，盘突出患者多有坐骨神经痛或先有臀部开始，逐渐放射到大腿后外侧、小腿外侧、足背及逐渐放射到大腿后外侧、小腿外侧、足背及足底外侧和足趾。中央型的突出常引起双侧足底外侧和足趾。中央型的突出常引起双侧坐骨神经痛。当咳嗽、打喷嚏及大小便等腹坐骨神经痛。当咳嗽、打喷嚏及大小便等腹内压增高时传电般的下肢放射痛加重。腿痛内压增高时传电般的下肢放射痛加重。腿痛重于腰背痛是椎间盘突出症的主要体征之一。重于腰背痛是椎间盘突出症的主要体征之一。 Copyright duxinli 39 疼痛具有以下特点：疼痛具有以下特点：1、放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外、放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾；侧、足背或足趾；2、一切使脑脊液压力增高的动作，如咳、一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛；射痛；3、活动时疼痛加剧，休息后减轻；、活动时疼痛加剧，休息后减轻； Copyright duxinli 40 4、卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；、卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解病症。床上以缓解病症。5、合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。由于椎间、合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。由于椎间盘突出物压迫神经根，造成神经根的充血、水肿等炎盘突出物压迫神经根，造成神经根的充血、水肿等炎性反响和缺血，当行走时，椎管内受阻的椎静脉丛充性反响和缺血，当行走时，椎管内受阻的椎静脉丛充血，加重了神经根的充血程度和脊髓血管的扩张，同血，加重了神经根的充血程度和脊髓血管的扩张，同时也加重了神经根的压迫而出现间歇性跛行及疼痛。时也加重了神经根的压迫而出现间歇性跛行及疼痛。 Copyright duxinli 41(三)麻木及感觉异常：腰椎间盘突出后，可造成神经根接触区域的局部性压迫和牵扯性压迫，使神经根本身的纤维和血管受压而导致缺血缺氧，故受累神经根支配区域出现疼痛、麻木等异常感觉。腰4、5椎间盘突出可累及腰5神经根并出现大腿后侧、小腿外侧、足背外侧及拇趾背侧感