2023年睡眠疾病的分类与临床文字版（教学课件）.ppt

睡眠障碍的分类与临床 首都医科大学宣武医院神经科 王玉平 Sleep-related accidents It has been estimated that the United States loses over$56 billion and 25,000 lives each year because of sleep-related accidents.Most of these involve traffic or industrial accidents.睡 眠 生 理 睡眠是可以逆转的知觉与外界环境别离和无反响的一种行为状态，同时也是一种复杂的生理行为过程。睡眠的脑生理机制未明，睡眠过程的发生与大脑内多种结构和神经递质的活动改变有关，有人认为睡眠是一种被动的神经活动受抑制的结果，另一种观点认为，睡眠是脑内某些结构主动活动所产生的一种特殊过程。正常睡眠有以下几个特点：1感觉与反射的兴奋阈增高；2意识不清晰，对外界事物不能认识；3在强烈刺激下可以唤醒。非快速眼球运动睡眠非快速眼球运动睡眠 nonnon-rapid eye movement,NREMrapid eye movement,NREM 快速眼球运动睡眠快速眼球运动睡眠 rapid eye movement,REMrapid eye movement,REM 这两种睡眠状态有秩序地连接在一起形成睡眠这两种睡眠状态有秩序地连接在一起形成睡眠周期。并且，这些有秩序的状态变化在周期。并且，这些有秩序的状态变化在2424小时小时的周期中定时出现。的周期中定时出现。清醒 NREM REM 睡眠结构 正常睡眠周期分5个阶段 非快动眼睡眠(NREM)(或称慢波睡眠)浅睡眠，1/2期睡眠 深睡眠，3/4期睡眠 快动眼睡眠(REM)(或称快波睡眠)每个周期90-110分钟 每晚有4-5个周期 I期睡眠 脑电图所见的清醒时背景电活动逐渐减弱，而代之以低波幅的4-7Hz的电活动。这一浅度NREM睡眠第一期也伴有眼球缓慢的往复转动，同时外表肌电图可记录到骨骼肌放松。II期睡眠 稍微深一些的阶段第二期以12-14Hz的睡眠纺锤、顶尖波和K复合波等特殊的脑电图变化为特征。尽管眼球缓慢运动仍然可以存在，但是通常在第二期或更深的NREM睡眠中消失。III和IV期睡眠 NREM睡眠第三和第四期的特点是小于2Hz的脑电活动的出现，脑电活动出现的比例进行性增加并且波幅也逐渐增高。更深的NREM睡眠伴有脑血流的减少和耗氧量的减少，并且骨骼肌进一步放松但是外表肌电图并不完全丧失。全身代谢率降低到清醒状态以下。REM睡眠 REM睡眠常见于NREM睡眠之后，伴随有复杂的生理改。出现快速的、不规那么的眼球运动根据该现象将这种睡眠阶段命名为REM 外表肌电活动明显减少 脑电图“激活并且与清醒放松状态下的皮层电活动大体相当。在REM睡眠阶段可出现生动的梦境，除非在REM睡眠期后很快唤醒睡眠者，否那么他就不能回忆起梦境中的情景。睡眠的深度并不强于NREM睡眠，这一阶段中的自发性唤醒与NREM睡眠第二期中的比例相当。正常睡眠结构正常睡眠结构 占睡眠周期的比例占睡眠周期的比例 期睡眠期睡眠 510 期睡眠期睡眠 4060、期睡眠期睡眠 1020 REM期睡眠期睡眠 1825 睡眠监测内容睡眠监测内容 记录内容记录内容 脑电脑电 下颌部位的肌电下颌部位的肌电 眼电眼电 心电心电 胸和腹的呼吸动度胸和腹的呼吸动度 口鼻气流口鼻气流 鼾声鼾声 血氧饱和度血氧饱和度 肢体动度肢体动度 身体姿势身体姿势 同步红外录像同步红外录像 眼电图：两个通道用来检查 脑电图：两个通道用来检查C4-A1或C3-A2 肌电图：一个通道，下颏部两个电极 心电图：胸部导联 可以采用经食道压力传感器或肋间肌外表肌电图监测呼吸用力程度；采用胸廓和腹部束带监测呼吸运动。在喉部皮肤附着一个小麦克风来观察打鼾声音的变化。采用口腔-鼻腔热敏电阻或CO2监测器监测呼吸的结果。经皮测定血氧饱和度的变化。姿势监测器可有助于发现睡眠姿势对睡眠相关的呼吸障碍的影响。监测肢体肌肉活动以除外睡眠相关的运动障碍，这需要至少有一个导程记录胫前肌外表肌电图的变化。或利用位置传感器记录肢体活动的情况。检查的记录分析 记录从下午4点开始，至次日早晨8点结束。所有数据实时采样，A-D转换，存储于硬盘供随后分析，分析自患者上床关灯开始至早晨自然觉醒开灯之间的资料。在PSG自动生成的分析报告根底上，人工分析验证，可以进行必要的调整。睡眠潜伏期：从“关灯到出现睡眠的最早征象的时间，正常为10-30分钟，睡眠潜伏期超过30分钟为入睡困难。REM潜伏期：从睡眠开始到REM睡眠开始的时间，通常为70-90分钟，REM睡眠潜伏期的缩短，主要见于发作性睡病和内源性抑郁症。REM睡眠潜伏期延长主要见于睡眠零乱或睡眠片段化的患者。检测分析的主要指标 总睡眠时间：是指所有NREM睡眠和REM睡眠的时间总和。睡眠效率：总睡眠时间除以在床上的时间。通常睡眠效率应该大于80%。睡眠构成：每期NREM睡眠和REM睡眠时间在整个睡眠时间中的百分比。整个睡眠周期中醒觉awakening的次数和整个睡眠周期中每小时唤醒arousal的次数：醒觉是指在睡眠分期的一个时段30秒中醒觉脑电的表现超过50%的情况，大于5分钟的醒觉次数应该少于2次，醒觉总时间少于40分钟。在多导睡眠脑电图的背景下，出现连续3-14秒的波时称为唤醒，此时被检查者没有醒觉的感觉，每小时唤醒的次数不应该超过20次。整个睡眠周期中每小时周期性肢体运动的次数：在肌电图的基线上见到以4-90秒钟间隔周期性出现的、连续5个以上的、刻板的0.5-5秒钟的肌电活动即可判定为睡眠中的周期性运动。睡眠障碍分类睡眠障碍分类 国际疾病分类(ICD-10)世界卫生组织 疾病诊断与统计手册第4版(DSM-IV)美国精神病学会 国际睡眠障碍分类(ICSD-2)美国睡眠医学研究院 1.Insomnias 2.Sleep Related Breathing Disorders 3.Hypersomnias not due to a sleep related breathing disorder.4.Circadian Rhythm Sleep Disorders 5.Parasomnias 6.Sleep Related Movement Disorders 7.Isolated Symptoms,apparently Normal Variants and Unresolved Issues.8.Other Sleep Disorders.Appendix A:Sleep Disorders Associated with Conditions Classifiable Elsewhere Appendix B:Other Psychiatric/Behavioral Disorders frequently encountered in the Differential Diagnosis of Sleep Disorders The International Classification of Sleep Disorders(ICSD-2)1.Insomnias:Adjustment Sleep Disorder(Acute Insomnia)Psychophysiological Insomnia Paradoxical Insomnia(formerly Sleep State Misperception)Idiopathic Insomnia Insomnia due to a mental disorder Inadequate Sleep Hygiene Behavioral Insomnia of Childhood Sleep-onset Association Disorder Limit-setting Sleep Disorder Combined type Unspecified type Insomnia due to a medical condition Insomnia due to a drug or substance Insomnia not due to a substance or known physiological condition(Nonorganic Insomnia)Physiological Insomnia,unspecified The International Classification of Sleep Disorders(ICSD-2)失 眠 失眠是指自诉睡眠的发生或(和)维持出现障碍,睡眠的质和量不能满足生理需要,加之心理的影响,致使白日产生瞌睡和一系列神经病症。每日需要的睡眠时间,因时代、环境和年龄而异,当前总体说来,成人每日睡眠至少应有6.5h,而青少年应有9h或更多。睡眠质量对健康和自我的良好感觉,较睡眠数量更为重要。失眠可分为入睡性、睡眠维持性和早醒性3种,具体表现为入睡困难、睡眠表浅、频繁觉醒、多梦和早醒等,通常多合并发生。病程可分为一过性(偶尔发生)、短期(数周至半年内)和慢性(半年以上经常性)3种。失眠的诱因 神经疾病 精神疾病 躯体疾病 睡眠疾病和睡眠节律障碍 药物应用、环境、习惯改变，心理、生活事件 精神疾病：几乎所有的精神疾病都会伴有失眠病症。各种失眠均可产生神经症的表现，例如焦虑症和抑郁症病症。需注意两者的因果关系。情感障碍性疾病：十分常见，可以失眠为主诉，或在抑郁症病症未显现前即已发生失眠，失眠可以是重症抑郁症的主要病症。PSG：脑电唤醒和觉醒的次数增加，慢波睡眠减少，REM潜伏期缩短，第一个睡眠周期的REM时间延长，REM密度增加。失失 眠眠 抑抑 郁郁 失眠与抑郁失眠与抑郁 Ford and Kamerow.JAMA.1989.Breslau et al.Biol Psychiatry.1996.Chang et al.Am J Epidemiol.1997.Livingston et al.Br J Gen Practice.1993.Weissman et al.Gen Hos Psychiatry.1997.Eaton et al.Am J Psychiatry.1995.神经症：各种神经症如焦虑症、强迫症等是失眠最多见的原因，且两者相互影响，形成恶性循环。此外，惊恐发作也可引起失眠。抑郁抑郁 焦虑焦虑 失眠失眠 应激状态 内在压力 外界压力 焦虑状态 失眠病症 抑郁病症 神经系统疾病脑器质性失眠 帕金森病：入睡困难、睡眠时间缩短 阿尔采莫病：睡眠效率下降、1期睡眠延长、脑电频繁唤醒 致死性家族性失眠：丘脑损害、non-REM睡眠消失。脑血管病、脑外伤、脑变性病变、舞蹈病、进行性核上性麻痹 躯体疾病 感染和中毒性疾病 内分泌和代谢障碍性疾病 心血管疾病 呼吸系统疾病 消化系统疾病:如消化性溃疡病等。其它全身性疾病:如类风湿病、肝肾功能损害、食物过敏等。睡眠卫生习惯不良性诱因 如睡前吸烟、饮酒、喝茶、剧烈运动等增加了觉醒程度。恋床、白天贪睡等与睡眠周期不相一致。一旦导致失眠后,失眠和习惯不良又相互影响,形成恶性循环。入睡条件性改变：因某些长期与入睡相伴的物件或环境不存在时发生的失眠。如看电视入睡等，久后形成习惯。入睡伴随条件的再现可使失眠消失为诊断的关键。环境性变化：环境因素作用于躯体可以触发导致失眠。环境因素对睡眠的直接干扰，如酷暑、严寒、噪声、强光或高原反响等。或由于处于需要保持警惕的环境下,如守护病人、身处危险场所等。环境因素消除后失眠恢复为诊断关键。影响睡眠的药物 抗惊厥药物 抗抑郁药物 受体阻断剂 气管扩张剂 激素 兴奋剂 药物对睡眠的影响与剂量有关、且因人而异。失眠的病因治疗 与任何疾病一样,失眠的治疗也须首先根治病因。对习惯不良性失眠和入睡条件性失眠应逐渐改变不良习惯;对安眠药依赖性失眠,应缓慢减药,使用另一类型的安眠药代替,再逐渐撤除