2023年技能讲义（教学课件）.ppt

2022年实践技能考试 网友提供版本分析二 刘江老师*(一)现病史*1.根据主诉及相关鉴别问诊*1发病的病因和诱因：如劳累、受凉、饮食、卫生状况等*2XX主诉的情况：*3XXXX伴随病症1的情况：*4发病以来饮食、睡眠、体重、大小便情况*2、诊疗经过*是否到医院就诊？做过哪些检查？如尿常规、血常规、心电图、胸片等。检查结果如何？按疾病问检查*治疗和用药的情况，疗效如何？按疾病问药*二、相关病史*1、有无药物过敏史。*2、与该病相关的其他病史、有无肺结核、糖尿病、高血脂病史，有无烟酒嗜好男。月经史、婚育史女 问诊的套路总结 1、发热：体温升高及变化情况、有无寒战 2、紫癜：颜色、数量多少，有无痒感，是否高出皮面 3、各种疼痛：头痛、胸痛、腰背痛、腹痛、四肢痛 不反省拼音，部位、范围、性质、频率、激发及缓解因素 4、色性为量：颜色、性质、气味、量 适用于咳痰、咯血、呕吐、腹泻等 5、因为诚信诚信因为：程度、性质、激发或缓解因素、与体位的关系 适用于呼吸困难、咳嗽、心悸、恶心、眩晕等 真题讲解 执业医师3号题云南 男，30岁，咳嗽、咳痰5年，咯血1天。助理医师13号题 成都 间断咳嗽、咳痰2年、咯血1天(一)现病史 1.根据主诉及相关鉴别问诊 1发病可能诱因：劳力、受凉等。2咳嗽、咳痰的情况：咳嗽程度、性质、音色、加重及缓解因素，是否与体位有关系。痰液的颜色、性状、味道和痰量。3咯血的情况：咯血的频率、血液颜色、每次咯血的量。4有无呼吸困难、胸痛，有无发热，有无意识障碍。5发病以来饮食、睡眠、大便和体重变化情况 2、诊疗经过 是否到医院就诊？做过哪些检查？如胸片、肺功能等。检查结果如何？治疗和用药的情况，如抗生素、支气管舒张剂。疗效如何？二、相关病史 1、有无药物过敏史。2、与该病相关的其他病史 如肺结核，支气管扩张等。吸烟的具体情况，一天多少支？病例分析 一、初步诊断 二、诊断依据 1、简要病史既往史+主诉 2、现病史主要临床表现 3、体格检查阳性发现 4、辅助检查阳性发现 三、鉴别诊断 与该病相关的疾病，写3-4个。只写病名 四、进一步检查 1、确定初步诊断应做的检查 2、鉴别其他疾病的检查 3、常规检查：血RT、血生化、肝肾功能、电解质等 五、治疗原那么 1、一般治疗：休息、吸氧、合理饮食等 2、内科治疗：对症处理 3、必要时的外科治疗 4、支持治疗：针对并发症的处理 执业医师1号题 病历分析 男66岁，反复咳嗽、咳痰20年，呼吸困难、气短2天，病史：反复咳嗽咳痰20年，吸烟30年，呼吸困难，气短2天。查体：左肺呈鼓音，右肺过清音，左肺呼吸音减弱，心率102次，律齐，嘴唇微发绀，无劲静脉怒张，双下肢无肿胀。辅助检查：血气分析：PH7.32 PaO2 51mmol Pco2 61mmol 初步诊断：1、COPD急性发作期 2、自发性气胸 3、II型呼衰 4、呼吸性酸中毒 诊断依据 1、COPD急性发作 1老年男性，有吸烟史，反复咳嗽咳痰多年，加重2天 2反复咳嗽咳痰20年，近2天出现呼吸困难，气短 3右肺过清音，嘴唇发绀 4血气显示II型呼衰 2、自发性气胸 1COPD发作，呼吸困难 2左肺呈鼓音 3、II呼衰、呼吸性酸中毒 1COPD发作，呼吸困难 2血气分析：PH7.32 PaO2 51mmol Pco2 61mmol 鉴别诊断 1.1.支气管哮喘支气管哮喘 2.2.支气管扩张症支气管扩张症 3.3.肺结核肺结核 4.4.间质性肺疾病间质性肺疾病 5.5.肺癌肺癌 进一步检查 1.1.肺功能检查：肺功能检查：2.2.病情稳定后复查血气分析：病情稳定后复查血气分析：3.3.痰培养痰培养+药敏药敏 4.4.心电图心电图 5.5.胸部胸部CTCT检查检查 治疗原那么 1、一般治疗：健康教育、戒烟、休息、吸氧等 2、对症治疗：止咳、化痰、如合并感染那么使用抗生素、支气管舒张药 3、支持治疗：并发症治疗：如并发严重呼吸衰竭的患者可使用机械通气治疗。执业医师 2号题 病例分析-男，50岁，咳嗽、咳痰10余年，发热加重2天，有慢支病史10余年，每受凉后i咳脓痰，气喘，用支气管扩张剂后，前两天因受凉发病，呼吸困难，半卧位；查：T38.5 P110次/分，R28次/分，BP138/90mmhg，发绀，半卧位，双肺闻及哮鸣音，右下肺伴有湿罗音；辅助检查：白细胞、中心粒细胞升高；氧分压60 二氧化碳分压 升高，X：示肺气肿 初步诊断：1、COPD急性发作期 2、II型呼衰 3、右下肺感染 9号题病史采集：发热伴腋窝淋巴结肿大1周 病例分析：女，40岁，月经增多3年妇科B超示肌壁见多个低回声影 1.子宫肌瘤=育龄妇女+经量过多+子宫增大+贫血 2.卵巢肿瘤=老年女性+腹胀+腹部肿块+消瘦 3.宫颈癌=早期接触性出血或晚期不规那么阴道出血+阴道排液+宫颈菜花状肿物 4.异位妊娠=停经史+剧烈腹痛+阴道出血+HCG+5.卵巢囊肿蒂扭转或破裂=女性+排便后+突发下腹痛+腹部张力较高的囊性肿物 三、进一步检查(5 分)1.B型超声检查；2.取环及分段刮宫，刮出物送病理检查；3.完善术前化验配血、血尿便常规、肝肾功能、出凝血时间等。四、治疗原那么5分 1.一般治疗：休息、注意营养、做好手术前解释工作。2.术前检查：出凝血时间、肝肾功能、心电图、备血。3.手术治疗：腰硬膜外麻醉，剖腹探查，切除子宫。4.术后治疗：抗贫血治疗。1.疖=单个毛囊+皮肤硬结 2.痈=多个毛囊+发热+皮肤暗红硬肿+多个脓头+破溃蜂窝状、流脓 3.急性蜂窝织炎=皮下、筋膜下+红肿热痛、边界不清+流脓+毒血症 4.丹毒=下肢或面部+皮肤片状红斑+边界清楚微隆起+常伴全身病症、易复发 5.急性淋巴管炎和淋巴结炎=皮下红色线条+局部淋巴结肿大和触痛+常伴全身病症 进一步检查进一步检查 1 1、血尿常规：有无白细胞升高，尿糖是否阳性、血尿常规：有无白细胞升高，尿糖是否阳性 2 2、血生化：肝肾功能及血糖测定、血生化：肝肾功能及血糖测定 3 3、伤口内分泌物或脓液的细菌培养及药敏试验。、伤口内分泌物或脓液的细菌培养及药敏试验。治疗原那么治疗原那么 1 1、抗菌药物：及时应用、抗菌药物：及时应用 2 2、局部处理：如理疗、切开引流、药物湿敷等、局部处理：如理疗、切开引流、药物湿敷等 3 3、改善全身病症：糖尿病的需要控制血糖、低蛋白者、改善全身病症：糖尿病的需要控制血糖、低蛋白者应予补充。应予补充。10号题 病历 女性，30岁，左乳肿痛3天，发热1天。患者3天前无意中发现左乳房内有一肿块。约小枣大小，疼痛和发热，哺乳期发病以来饮食正常，大小便及睡眠均正常，体重无下降。既往体健，无烟酒嗜好，无乳腺癌家族史。查体：T39，P72次/分，R18次/分，BP120/70mmHg，皮肤、巩膜无黄染，双侧颈部及锁骨上淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，甲状腺不大，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率72次/分，律齐，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音-，肠鸣音正常。脊柱、四肢检查无异常，左乳外上象限扪及4.5cm3cm质硬肿块，波动感-，边界不清，与外表皮肤轻度粘连，右侧腋窝可扪及多枚肿大、质硬的淋巴结，无融合，可推动。右乳及右侧腋窝未扪及肿大淋巴结。实验室检查：血常规：Hb 110g/L，WBC 15.0109/L，N 0.68，Plt 280109/L。粪常规、尿常规均未见异常做答区：1.急性乳腺炎=哺乳妇女+乳房胀痛+发热+WBC升高 急性乳腺炎+浮动感=脓肿形成 进一步检查 1.血常规检查可表现为血象升高。2.乳汁细菌培养，加做药物敏感试验。3.B超检查，脓肿形成后可以发现局限性脓肿。治疗原那么 主要原那么是消除感染、排空乳汁。1.抗生素治疗。2.脓肿形成后需及时切开引流。14号题 病例分析：39岁，女，双膝关节、双手肿胀3个月伴晨僵1小时,类风湿因子正常,双腕关节肿痛,双掌指2-3,关节肿痛,双膝关节轻度肿胀，浮髌(-)Hb80g/L 一、系统性红斑狼疮 SLE=女性蝶性红斑光过敏口腔溃疡关节炎ANA阳性 二、类风湿性关节炎 RA=中老年女性对称性小关节炎类风湿结节RF阳性 2020号题】号题】女，18岁，心悸、消瘦8周。休息后仍感心跳加快，多食，消瘦15千克，脾气易怒，检查：甲状腺2度弥散性肿大，T3/T4显著增高，fsh显著降低，心电图所示：窦性心律过速。1甲亢的类型和诊断公式 弥漫性毒性甲状腺肿=高代谢综合症+突眼+甲状腺弥漫性肿大+T3、T4增高、TSH降低 多结节性毒性甲状腺肿=多个甲状腺结肿块+B超示多个实性结节甲亢高代谢症候群不明显+T3增高多见 甲状腺高功能自主腺瘤=单侧甲状腺肿块+甲亢高代谢群+B超示单个实性结节+甲状腺扫描为热结节。内分泌系统疾病诊断公式 12.甲亢与单纯性甲状腺肿诊断公式 2单纯性甲状腺肿 缺碘+甲状腺肿大+无高代谢症候群+FT3FT4正常+TSH增高+甲状腺摄碘率正常或增高，但顶峰不提前 二、鉴别诊断5分 1.单纯性甲状腺肿。2 分 2.神经官能症。2 分 3.结核，恶性肿瘤。1 分 三、进一步检查(4 分)1.颈部B 超，放射性核素扫描。2 分 2.T3、T4、TSH 测定。1 分 3.131I 摄取率。1 分 四、治疗原那么 1.内科药物治疗。1.抗甲状腺药物：甲硫氧嘧啶 2.-受体阻滞剂：2.放射性131I治疗 3.必要时行甲状腺次全切除术。2 分 甲状腺危象治疗甲状腺危象治疗 1 1、针对诱因治疗、针对诱因治疗 2 2、抑制甲状腺素的合成、抑制甲状腺素的合成 首选首选PTUPTU 3 3、抑制甲状腺素的释放：服用、抑制甲状腺素的释放：服用PTUPTU一小时后再加复方一小时后再加复方碘剂碘剂 4 4、降低周围组织对甲状腺素的反响：心得安、降低周围组织对甲状腺素的反响：心得安 5 5、拮抗应激：应用激素氢化考的松、拮抗应激：应用激素氢化考的松 6 6、常规治疗不满意时，应用透析、常规治疗不满意时，应用透析 7 7、降温、对症处理、降温、对症处理 【2222号题】号题】病例分析，无痛性颈部淋巴结肿大。5.淋巴瘤诊断公式 分为霍奇金病HD和非霍奇金病NHL 1淋巴瘤=无痛性淋巴结进行性肿大+常有肝脾肿大+周期性发热+骨髓R-S细胞阳性 2临床表现 霍奇金淋巴瘤HL A.多见于年轻人 B.首发病症常见是无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大(最有意义 C.早期即有发热，表现为周期性热型，称为Pel-Ebstein热。非霍奇金淋巴瘤NHL 男性女性。多数也以无痛性颈和锁骨上淋巴结肿大为首发，但其临床特点为结外受侵多，易合并白血病，病程很不均一。治疗：ABVD方案化疗 、放疗【2424号题】第一站：病例分析：女性，号题】第一站：病例分析：女性，2020岁，间岁，间断腹泻、腹痛断腹泻、腹痛2 2年、伴发热、血便，患者年、伴发热、血便，患者2 2年前年前开始反复腹泻，时有腹痛及排便不尽感，未系开始反复腹泻，时有腹痛及排便不尽感，未系统诊治统诊治 ，排便为黄稀便混有鲜血或鲜血便。，排便为黄稀便混有鲜血或鲜血便。发热体温最高达发热体温最高达3939度，左下腹痛，口服药服以度，左下腹痛，口服药服以来，食欲减退，尿量颜色正常，体重减轻。第来，食欲减退，尿量颜色正常，体重减轻。第二站：查体：二站：查体：T38.5T38.5度，度，P106P106次次/分，分，R18R18次次/分分，浅淋巴结未触及。腹软，左下腹压痛，浅淋巴结未触及。腹软，左下腹压痛+，无反跳痛，双下肢无水肿。，无反跳痛，双下肢无水肿。【2525号题】广西南宁号题】广西南宁 第一站：病例分析：男性，第一站：病例分析：男性，2828岁。岁。劳累后胸闷劳累后胸闷 气促气促2 2年，夜间不能平卧年，夜间不能平卧1 1个月。患者个月。患者2 2年年前开始劳累后感胸闷，气促，休息片刻缓解，日常工前开始劳累后感胸闷，气促，休息片刻缓解，日常工作生活不受影响，未重视。近一个月来作生活不受影响，未重视。近一个月来“感冒后稍感冒后稍活动感胸闷活动感胸闷 气促伴心悸，夜间不能平卧，时有夜间憋气促伴心悸，夜间不能平卧，时有夜间憋