2023年脊柱骨盆（教学课件）.ppt

2023/3/20 1 髋关节脱位髋关节脱位dislocation of hipdislocation of hip 髋关节为杵臼关节，解剖特点:髋臼深，韧带坚强，肌肉肥厚，因此关节稳定，除非强大暴力不易脱位，多见于青壮年。原因及类型 后脱位最常见。后脱位:髋关节屈曲、内收，受到股骨长轴方向的暴力，股骨头向后突破关节囊而造成后脱位。合并髋臼后缘骨折、股骨头骨折。中心脱位，少见。前脱位:髋关节外展位，可发生前脱位。股骨头可停留在闭孔或耻骨嵴处。2023/3/20 2 临床表现及诊断临床表现及诊断 后脱位 髋关节在屈曲内收位受伤史。髋关节疼痛，活动障碍等。特征:髋关节弹性固定于屈曲、内收、内旋位，足尖触及健侧足背，患肢外观变短。腹股沟部关节空虚，髂骨后可摸到隆起的股骨头。大转子上移，高出髂坐线(髂前上棘与坐骨结节之连线，即 Nelatons 线)。并发坐骨神经损伤。X 线可确定脱位类型及骨折情况。2023/3/20 3 前脱位、中心脱位前脱位、中心脱位 前脱位时，髋关节呈屈曲、外展、外旋畸形。中心脱位畸形不明显，脱位严重者可出现患肢缩短，下肢内旋内收，大转子隐而不现，髋关节活动障碍。需 X 线方能确诊。常合并髋臼骨折，可有坐骨神经及盆腔内脏器损伤，晚期可并发创伤性关节炎。2023/3/20 4 中心脱位中心脱位 2023/3/20 5 2023/3/20 6 治疗治疗 后脱位的复位 问号法(Bigelow法)。腰麻，仰卧，固定骨盆，髋膝屈曲90，术者一手握踝部，另一前臂放腘窝向上牵引，先使髋关节屈曲、内收、内旋，然后一面持续牵引，一面将关节外旋、外展、伸直、使股骨头滑入髋臼而复位。左侧后脱复位时，股部的连续动作如一个正“问号，右侧后脱位为一反“问号。2023/3/20 7 提拉法提拉法(Allis 法法)仰卧，复位时术者先将患侧髋和膝关节屈至 90，前臂套住膝后部向上牵拉，使股骨头向前移位接近关节囊后壁破口，同时内外旋转股骨干，使股骨头滑入髋臼，听到或感到弹响表示复位成功。复位后固定:髋人字石膏固定45周，以后架拐早期活动，待 3月后，X线无股骨头坏死再负重走路。手法复位不成功或脱位已超过三个月者应手术复位。2023/3/20 8 下肢骨折下肢骨折Fracture of Low LimbFracture of Low Limb 下肢因走路和负重，需要高度的稳定性。两下肢应等长，假设相差2厘米以上，就会影响走路。下肢骨折特点：对复位的要求要高，轴线对位力争接近正常。固定时间较长，待骨愈合牢固后才开始负重。因股部肌肉兴旺，收缩力强，股骨骨折整复后，石膏或小夹板固定不易维持对位，需持续牵引。2023/3/20 9 股骨颈骨折股骨颈骨折 fracture of the femoral neckfracture of the femoral neck 股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。以老年女性较多。老年人骨质疏松脆弱，只需很小的旋转外力就能引起骨折。治疗重难点:骨折不愈合和股骨头缺血性坏死。髋关节前方有髂股韧带及关节囊包绕，后、内、上方有坐股韧带及关节囊包绕；而髋关节的后、外、下方无关节囊包绕 2023/3/20 10 解剖特点解剖特点 股骨颈长约5厘米。股骨颈与股骨干构成颈干角(称内倾角)，约125130。大于正常为髋外翻，小于正常为髋内翻。股骨颈的长轴与股骨的冠状面形成前倾角，正常为1215。颈干角颈干角 前倾角前倾角 2023/3/20 11 股骨头血供股骨头血供 园韧带支:园韧带内小动脉，来自闭孔动脉，又称内上骺动脉。骨干滋养动脉升支:沿股骨颈进入股骨头。关节囊支:来自旋股内、外侧动脉，是主要血供来源。旋股内侧动脉损伤是股骨头缺血性坏死的主要因素。骺外侧骺外侧A供应股骨头供应股骨头4/52/3 干骺端上侧干骺端上侧A 干骺端下侧干骺端下侧A 股股深深动动脉脉 旋股内侧旋股内侧A 旋股外侧旋股外侧A 供应股骨头小部分供应股骨头小部分 分支相分支相互吻合，互吻合，在股骨在股骨颈基底颈基底部形成部形成动脉环。动脉环。2023/3/20 12 股骨头血供股骨头血供 股股AA股深股深A A 2023/3/20 13 股骨头血供股骨头血供 2023/3/20 14 股骨头血供股骨头血供 小凹小凹A A 股骨干滋股骨干滋养养A A 骺骺外外侧侧A A 干骺干骺端上端上侧侧A A 干骺干骺端下端下侧侧A A 2023/3/20 15 骨折类型及移位骨折类型及移位 按骨折部位分:头下型、经颈型均系囊内骨折易股骨头缺血性坏死；基底型系囊外骨折，因其血运好，愈合佳。远端骨折线与髂嵴连线成Pauwels角:型Pauwels角30外展型，稳定；型Pauwels角3050，型Pauwels角50内收型，不稳定。按骨折移位程度分:Garden 型，不完全骨折；Garden 型，完全骨折；Garden 型，局部移位的完全骨折；Garden 型，完全移位的完全骨折。2023/3/20 16 头下型头下型对股骨头血供影响最大 2023/3/20 17 PauwelsPauwels角角 Pauwels角30外展型，稳定；Pauwels角50内收型，不稳定。2023/3/20 18 临床表现及诊断临床表现及诊断 老年人跌倒后诉髋部疼痛，活动时明显，不敢站立和行走。局部压痛及轴向叩击痛。局部压痛及轴向叩击痛。畸形:患肢屈曲、内收、外旋、短缩畸形。X线明确诊断。2023/3/20 19 外旋畸形外旋畸形 2023/3/20 20 BryantBryant三角及三角及NelatonNelaton线异常线异常 2023/3/20 21 X X线确诊线确诊 股骨颈骨折(基底型)股骨颈骨折股骨颈骨折(头下型头下型)2023/3/20 22 非手术治疗非手术治疗 股骨颈骨折复位 外固定:持续皮牵引:适用无明显移位的外展嵌入型骨折。抗外旋鞋卧床68周，8W后床上坐起，3月后扶双拐不负重行走，6月后弃拐行走。三不:不侧卧、不盘腿、不内收。骨牵引。1 屈髋膝屈髋膝90，沿股骨干纵向牵引；，沿股骨干纵向牵引；2 内旋、外展患肢；内旋、外展患肢；3 保持内旋外展，将下肢伸直；保持内旋外展，将下肢伸直；4 骨折复位后，下肢不外旋骨折复位后，下肢不外旋 2023/3/20 23 手术治疗手术治疗 适应症:内收型骨折，有移位的骨折 65岁以下的股骨头头下型骨折 青少年的股骨颈骨折 陈旧性骨折不愈合或畸形愈合 股骨头缺血坏死，合并髋关节骨性关节炎 手术方法:闭合复位内固定 切开复位内固定 人工股骨头置换或全髋置换术 术后处理:卧床休息2-3W，6W后扶双拐不负重行走。2023/3/20 24 内固定内固定 X光配合，闭合复位内固定。内固定的形式类型:Smith-Petersen三刃钉内固定:1929年Smith-Petersen首次创用三刃钉。滑动式内固定:压缩钉或针可在套筒内滑动，当骨折线两侧有吸收时，钉向套筒内滑动缩短以保持骨折端密切接触，早期承重更利于骨折端的嵌插。加压式内固定:压缩装置能使骨折端互相嵌紧以利愈合。常用的有Charnley带弹簧的压缩螺丝钉和Siffert的螺丝栓(Corkscrew Bolt)等。多针(或钉)内固定:插入24根螺丝钉或钢钉，不但固定牢靠，而且可减少对股骨头的损伤。如Moore或Hagia针等。2023/3/20 25 内固定方式内固定方式 三刃钉内固定 滑动式内固定 加压式内固定 多针内固定 2023/3/20 26 人工关节置换术人工关节置换术 适用于:老年人头下型股骨颈骨折。陈旧性股骨颈骨折 骨折不愈合，或股骨头缺血性坏死 病变局限在头或颈部，行股骨头置换术，如病变已损坏髋臼，需全髋置换术。人工髋关节类型:钴合金珍珠面人工股骨头、注氮钛合金微孔面人工股骨头、双动中心锁环型人工股骨头等，髋臼损害用高分子聚乙烯人工臼置换。2023/3/20 27 预后预后 愈合问题:愈合慢，平均56月，不愈合率15。股骨头缺血性坏死的问题:坏死率2030。最早出现在伤后23个月，最迟5年 一般术后观察的时间不得少于两年。2023/3/20 28 股骨转子间骨折股骨转子间骨折 部位:大、小转子之间，其内为松质骨，是股骨干与股骨颈的交界处，承受的剪式应力最大。股骨矩:决定了转子间骨折的稳定性 位于股骨颈、干连接处内前方的致密纵形骨板 前缘与股骨上端前内侧骨皮质的相连 后缘与股骨上端外后侧相连 上极与股骨颈后侧骨皮质融合 下极与股骨干后内侧骨皮质融合 2023/3/20 29 病因与分类病因与分类 病因:间接暴力:跌倒时，身体发生旋转，过度外展或内收位着地 直接暴力:侧方着地，大转子直接撞击 病理性骨折:骨的囊性病变 分类:据股骨矩是否完整分为:稳定性骨折:股骨矩完整 不稳定性骨折:股骨矩不完整 2023/3/20 30 Tromzo-Evans分类分类 型:单纯的，骨折线由外上向下，无移位 型:型+移位+小转子撕脱骨折，但股骨矩完整 型:型+小转子转折+移位，累及股骨矩，常伴有转子间后部骨折 型:伴有大、小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的骨折 型:反转子间骨折，骨折线由内上斜向下外，可伴小转子骨折，股骨矩破坏 2023/3/20 31 临床表现和诊断临床表现和诊断 转子区肿痛瘀斑 下肢不能活动 转子间压痛 下肢外旋可达90 轴向叩击痛阳性 下肢短缩 X线片 2023/3/20 32 治疗治疗 非手术治疗:适应症:稳定性股骨转子间骨折 方法:骨牵引6-8W 并发症多，死亡率高 手术治疗:适应症:不稳定性股骨转子间骨折、手法复位失败 方法:切开复位、内固定 2023/3/20 33 股骨干骨折股骨干骨折 fracture of the femoral shaftfracture of the femoral shaft 股骨干骨折系指小粗隆下25厘米至股骨髁上25厘米的股骨骨折，多见于青壮年。直接暴力:粉碎、横行。间接暴力:斜形或螺旋形。旋转暴力:儿童，斜形、螺旋或青枝骨折。骨折中下1/3交界处为最多 上1/3或下1/3次之。2023/3/20 34 股骨干骨折移位情况股骨干骨折移位情况 上上1/3骨折，近段屈曲、外旋和外展，远段向上、向后、向内移位，导致向骨折，近段屈曲、外旋和外展，远段向上、向后、向内移位，导致向外成角和缩短畸形。外成角和缩短畸形。中中1/3向外成角。向外成角。下下1/3骨折段，远折端受腓肠肌牵拉向后移位可损伤腘动脉、坐骨神经。近骨折段，远折端受腓肠肌牵拉向后移位可损伤腘动脉、坐骨神经。近折端向前上移位。折端向前上移位。2023/3/20 35 临床表现与诊断临床表现与诊断 严重的外伤史 骨折部疼痛剧烈、胀肿、皮下瘀斑 局部成角短缩，旋转畸形 局部压痛、骨擦音(感)注意合并伤和休克 X线确诊 2023/3/20 36 治疗治疗 非手术治疗:持续骨牵引、固定。成人:骨牵引8-10周 小儿0.5cm的横形骨折 方 法:克氏针与张力带内固定 上下极骨折块小切除 粉碎，软骨面不平手术复位 钢丝环扎 严重粉碎，无法恢复髌骨软骨面完 整性时，可摘除髌骨 手术后用石膏固定膝于伸直位34周。2023/3/20 45 膝关节半月板损伤膝关节半月板损伤 半月形纤维软骨，叫半月板。外厚中薄，上凹下平，营养主要来自关节滑液，破裂后不能自行修复。内侧呈“C 形，较大，前角附着于前交叉韧带附着点前方的髁间窝，后角附着于后交叉韧带止点前方的髁间窝，中部外缘与内侧副韧带的深层纤维相连。外侧呈“O 形，较活动，前角附着于前交叉韧带止点前方的髁间窝，后角附着于髁间嵴和内侧半月板后角之前，外侧不与外侧副韧带相连，故外侧半月板的活动度较内侧半月板大。伸膝时半月板向前移动，屈膝时向后移动。2023/3/20 46 膝关节韧带及半月板结构膝关节韧带及半月板结构 2023/3/20 47 致伤机理及分型致伤机理及分型 生理功能:传导负荷、稳定关节、润滑关节。承受重力，吸收震荡、协同关节屈伸及旋转。外侧损伤多。损伤四因素:半屈、内收、外展、挤压和旋转。破裂的半月板如局部滑入关节之间，形