电子病历书写时限持续性质控的效果分析.pdf

基金项目：国家卫生健康委医院管理研究所公立医院多层次医疗保障体系研究项目（）；河南省档案科技项目（）通信作者：刘新奎，电子病历书写时限持续性质控的效果分析岳馨培赵敏陈晓霖路亚柯刘新奎郑州大学第一附属医院河南郑州 ；郑州大学第三附属医院河南郑州 【摘要】目的对电子病历书写设置时限控制，分析时限质控措施的有效性，提高病历书写质量。方法 年 月 日开始，对入院记录、首次病程记录、上级医师首次查房记录等 项内容设定书写时限。对医院 年 月 日 月 日所有住院病历进行实时监控，对质控措施实施前后，病历的超时情况进行比较，使用 回归模型进行趋势分析。结果自 年月日开始实施时限质控措施后，与实施前相比 项监控项目的超时比例均出现明显下降，差异均有统计学意义（）。入院记录超时比例月均下降 （，），首次病程记录超时比例月均下降 （，），上级医师首次查房记录超时比例月均下降 （，），转出记录超时比例月均下降 （，），转入记录超时比例月均下降 （，），术前讨论超时比例月均下降 （，），术前小结超时比例月均下降 （，），手术记录超时比例月均下降 （，），术后首次病程记录超时比例月均下降 （，），出院记录超时比例月均下降 （，），住院患者病情评估超时比例月均下降 （，）。结论电子病历书写时限质控措施可持续、有效改善病历书写超时情况。【关键词】电子病历；时限质控；效果分析中图分类号：文献标志码：，；，【】，（）（，），（，），（，），（，），（，），（，），（，），（，），（，），（，）（，）【】；病历是医院管理中最为重要的档案材料之一 ，它既能反映医疗技术水平，又能评价医院管理质量 。病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围 ，病历书写时限质量反映了医师对患者病情及时观察、及时分析和及时处置等医疗行为，也反映了患者病情的动态变化过程，是十分重要的医疗环节质量内容 。既往研究多评价进行时限质控前后，病历超时情况的即时变化，很少对病历质控的持续性效果进行评价。本研究通过电子病历书写时限质控，督促临床医生及时书写提交病历，并分析持续性质控对病历质量提升的效果，为长期有效提升病历书写质量、规范医疗行为、提升医疗质量提供参考。现代医院 年 月第 卷第 期 资料与方法 资料来源某三甲医院 年 月 日 月 日所有住院患者的病历。研究方法 实施策略评分标准：按照国家 病历书写基本规范 和医院 医疗文书规范与管理 的规定，结合实际工作情况，设定入院记录、首次病程记录、上级医师首次查房记录等 项监控项目的书写时限、扣分时限和扣分分值（见表）。其中，入院记录、术前讨论记录、手术记录和出院记录书写超时扣 分。表 电子病历时限监控系统监控项目及扣分分值序号监控项目要求时限扣分时限扣分分值 分入院记录入院 内超过 首次病程记录入院 内超过上级医师首次查房记录入院 内超过 转出记录转科前转科超过转入记录转科后 内超过 术前讨论记录术前术前 术前小结术前术前手术记录术后 内术后超过 术后首次病程记录术后即刻术后超过 出院记录出院 内超过 住院患者病情评估入院 内超过 评分方法：在电子病历系统中，设置 项监控项目的扣分时限和扣分分值。系统实时监测电子病历的书写情况，自动对超时的病历进行扣分。病历计分实行扣分制，每月初赋予每个治疗组所有病历满分值 分，按照设置好的扣分细则实行扣分制，次月重新计分。病区病历得分为本病区所有治疗组的平均分。治疗组及病区病历得分在电子病历系统中实时动态显示。处罚措施：每月统计各病区和治疗组的得分。病区得分为 分，该月扣病区 元绩效奖金；得分为 分，该月扣病区 元绩效奖金；得分值为 分以下，该月扣病区 元绩效奖金；连续 个月（含）病区病历得分小于 分的，停止主诊医师医疗活动 个月。年度治疗组病历得分平均分小于 分的，职称晋升个人病历质量成绩为 分，评优评先一票否决。评价方法电子病历书写时限质控措施于 年 月 日开始正式实施。比较质控措施实施前后，入院记录、首次病程记录、上级医师首次查房记录等 项监控项目的超时比例，分析 年病历超时情况的变化趋势。统计方法计数资料以百分比（）表示，使用 软件对实施时限质控措施前后的超时情况进行比较分析，组间比较采用检验。表示差异有统计学意义。使用 软件对 年病历内容超时情况进行趋势分析。回归模型是根据数据的时间特征建立分段回归，通过若干连接点将研究时间分割成不同区间，并对每个区间进行趋势拟合和优化，进而更详细地评价全局时间范围内不同区间特异性的变化特征 。使用 回归模型计算病历超时比例变化的月度百分比变化（，）和月 均 百 分 比 变 化（，），检验水准 （双侧）。表示差异有统计学意义。结果 病历超时情况比较从统计数据可以看出，自 年 月开始实施时限质控措施后，与实施前相比，项监控项目的超时比例均出现明显下降，差异均有统计学意义（），详见表。其中，入院记录、首次病程记录、转入记录、出院记录、手术记录和住院患者病情评估的下降幅度均超过了 。表 实施电子病历时限质控前后超时情况比较（）监测项目实施前 实施后 入院记录 （）（）首次病程记录 （）（）上级医师首次查房记录 （）（）转出记录 （）（）转入记录 （）（）术前讨论记录 （）（）术前小结 （）（）手术记录 （）（）术后首次病程记录 （）（）出院记录 （）（）住院患者病情评估 （）（）从 年全年统计数据可以看出，项监测项目在 月的超时比例比 月有明显的下降趋势，其中，月，超时比例在逐月递减，但在 月，出现了一定程度的回升。年 月各监测项目的超时比例详见表 。表 年 月 月各监测项目的超时比例（）监测项目月月月月月月月月月 月 月 月入院记录 首次病程记录 上级医师首次查房记录 转出记录 转入记录 术前讨论记录 术前小结 手术记录 术后首次病程记录 出院记录 住院患者病情评估 现代医院 年 月第 卷第 期 病历超时情况趋势分析对 年 月病历超时情况进行趋势分析，入院记录、术前讨论记录、术前小结和术后首次病程记录均出现两个拐点。入院记录超时比例月均下降 （，），在 月和 月出现两个拐点，分为 个阶段（月，月，月），其中 月 超 时 比 例 的 下 降 有 统 计 学 意 义（，）。术前讨论超时比例月均下降 （，），术前小结超时比例月均下降 （，），术后首次病程记录超时比例月均下降 （，）。术前讨论记录、术前小结、术后首次病程记录在 月和 月出现两个拐点，分为 个阶段（月，月，月），其中术前讨论记录（，）和术前小结（，）在 月超时比例的下降有统计学意义。其余监测内容均出现 个拐点。首次病程记录超时比例月均下降 （，），上级医师首次查房记录超时比例月均下降 （，），住院患者病情评估超时比例月均下降 （，）。首次病程记录、上级医师首次查房记录、住院患者病情评估在 月出现 个拐点，分为两个阶段（月，月），在 月超时比例的下降均有统计学意义（）。转出记录超时比例月均下降 （，），转 入 记 录 超 时 比 例 月 均 下 降 （，），手术记录超时比例月均下降 （，），出院记录超时比例月均下降 （，）。转出记录、转入记录、手术记录、出院记录在月出现 个拐点，分为两个阶段（月，月），在 月超时比例的下降均有统计学意义（），详见图 。图 病历内容超时比例变化趋势图现代医院 年 月第 卷第 期 讨论 电子病历时限质控措施可有效改善病历书写超时情况 年 月开始实施电子病历时限质控措施后，项监测项目超时的比例与实施前相比均有明显下降，说明质控措施可即时、有效改善病历书写超时情况。通过对 月全年的数据进行趋势分析发现，项监测项目均呈现逐月下降的趋势，其中入院记录、首次病程记录、上级医师首次查房记录、转入记录、术前讨论记录、术前小结、手术记录和术后首次病程记录的超时比例月均下降幅度均超过 ，说明质控措施可持续、有效改善病历书写超时情况。入院记录、术前讨论记录、术前小结和术后首次病程记录在 月份出现拐点，说明实施时限质控措施后，这 项监测项目的超时情况改善更为明显。入院记录、首次病程记录、上级医师首次查房记录等监测指标在 月或 月开始，出现超时比例上升的趋势，主要的原因是 年 月郑州市新冠疫情形势严峻，临床医生不仅要面对诊治疾病的高压，还要承担完善病历的重担 ，病历书写时间有限，下一步有必要探索无纸化、无接触、零感染的病历管理方式，满足紧急救援下病历书写的完整性和快捷性 。信息化系统可以有效助力病历质量管理电子病历系统建设是医院信息化的基础 ，病历质控信息化是提高病历书写质量的有效措施 。本研究借助信息化手段，将时限监控项目设置在电子病历系统中，通过电子病历系统实现对运行病历的实时监控、提醒、扣分和统计分析的功能。对于未按时完成的病历，系统会多次提醒，若一份病历的实时评分为 分以下，系统会关闭“长期医嘱药品”开立权限，保留“临时医嘱”等权限。申请开放医嘱时，需要经过主治医师、上级医师、科室主任和医务处层层审批后，方可开通。信息系统的应用可以帮助临床医生提高运行病历的及时性、完整性和规范性 ，实现病历时限质控的全覆盖，显著改善了病历书写超时的问题。临床医生重视是及时完成病历的基础科主任和临床医生对病历质量管理的重视情况直接影响病历质量 。临床医生普遍对病历的法律文件作用认识不足，对医疗纠纷的积极主动防范意识不强 ，没有意识到病历是正确处理医疗纠纷问题，维护医患关系和谐的关键证据 ，从而忽视病历书写。另外，临床医生平时工作精力多在诊疗和科研工作上，在病历书写方面时间相对不足，很多病历是由进修人员、规培生、实习生完成的，他们多数未经过系统化、规范化的病历书写培训，对病历及时书写的重要性意识不足，会出现事后凭印象补写病历而造成超时、遗漏或混淆的现象 。因此，如何提高临床医生的重视程度是提高病历质量的关键问题。将病历质量与绩效挂钩可以充分提高医生的重视程度我们将各病区的得分与绩效考核挂钩，每月底对得分 、分和 分以下的科室进行不同金额的罚款。并将考核分数与年终科室、科主任、个人评先评优和职称晋升挂钩。将病历质量与绩效、评优评先和职称晋升挂钩充分提高了临床医生对病历书写的重视程度 ，提升了病历书写的积极性和主动性。此次电子病历书写时限质控措施取得了显著的成效，全院病历超时比例明显下降，对提高病历质量、规范诊疗行为具有重要意义。参考文献 高迎春，陈春芳 防范医疗纠纷之病历规范书写的重要性 临床医药文献电子杂志，（）：，宋涛，刘英凤 终末病历缺陷的成因分析与对策 中国药物与临床，（）：邵申申，张萍 环节病历时限性专项质控标准的制订与应用 中国病案，（）：吴伟斌，肖强，陈联忠，等 病历书写时限质量在线控制子系统的研究与应用 中华医院管理杂志，（）：储文雅，郭佳奕，包苏娟，等 运行病历时限性任务的质控方法及效果评价 中国病案，（）：陈世景，赵亮，王金凤，等 在病历书写时限质量控制中的应用 中国病案，（）：，（）：?杨茜云，沈进，王秋波，等 基于 回归模型的 全国血吸虫病流行趋势分析 中国病原生物学杂志，（）：倪静，孙娜，蔡文军，等 新型冠状病毒肺炎救治中病历管理的探讨 西南军医，（）：黄应德，陈相军，陈敏，等 新型冠状病毒肺炎疫情下病历质量管理应急策略 华西医学，（）：于磊，钟小兰，曹天生 某新冠肺炎定点医院疫情期间病历管理方案的探索 广州医药，（）：逵建恒 医院档案信息化管理与电子病历管理信息系统 电子技术与软件工程，（）：卢建军，辛子艺，余俊蓉，等 广东省电子病历系统建设现状及对病案质量的影响 中国医院统计，（）：席新，李波，王骁勇，等 面向电子病历的医学术语规范化系统设计及实现 中国数字医学，（）：饶柳珍，张中花，陈珍初，等 某三甲医院住院病案首页质量改进分析 江苏卫生事业管理，（）：吴文健，孙晖，季国忠 电子病历书写时限存在问题及改进 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