癫痫预后评估量表的研究进展.pdf

基金项目：中国医学科学院医学与健康科技创新工程项目（）收稿日期：作者单位：，北京，中国医学科学院北京协和医院神经外科通信作者：窦万臣 ：文章编号 （）文献标识码 中图分类号 综述癫痫预后评估量表的研究进展刘琦，窦万臣 摘要回顾我国常用的种评估癫痫发作预后的量表：谭启富癫痫手术结果估价标准、分级及国际抗癫痫联盟（）分级，比较这三种癫痫预后评估量表各自的优缺点，并将后个量表完整翻译为中文。谭启富癫痫手术结果估价量表简单明了，便于记忆，但是层级之间差距不明显，难以满足临床实际需要；分级虽然目前被广泛使用，但是分级层次过多，难于记忆，并且加入了“值得的改善”及“罕见”等主观性很强的词语，且概念模糊，导致临床可操作性差，结果可能因人而异；的分级共有级，便于记忆，使用的概念定义明确，临床可操作性强，不仅可以用于手术前后疗效的比较，也可用于不同癫痫治疗方法之间疗效的比较。综合来看，分级比较适合在临床上推广使用。关键词癫痫；难治性癫痫；癫痫发作；预后分级；分级；分级癫痫的治疗以药物治疗为主，的癫痫患者可以通过药物治疗获得治愈或者发作得以控制，另外 的癫痫患者药物治疗效果差，属于药物难治性癫痫。对于药物难治性癫痫患者，可以采用开颅手术、射频热凝、激光间质热疗及神经调控等方法进行治疗 。同一癫痫患者对不同药物的治疗反应，以及不同的患者对于外科手术等非药物治疗方法的疗效可能有很大不同，为了比较不同治疗方法的优劣，需要采用统一的评价方法。有了合适的疗效评估方法还可以让不同医师、不同学科之间，乃至国际之间可以进行交流和比较 。对癫痫疗效的评价，不仅涉及发作频率的改变，也涉及患者神经心理学方面的改变。前者属于客观性指标，后者则主要属于患者的主观感受，需要特定的神经心理学量表进行评估，常用的是癫痫患者生活质量评定量表（）。本文着重回顾分析癫痫发作的客观预后评价方法。关于癫痫预后的评估量表有很多种，目前在世界范围内广泛使用的癫痫疗效评估量表主要有个：分级和 国 际 抗癫 痫联 盟（，）分级。国内则有谭启富教授提出的癫痫手术结果估价标准。谭启富癫痫手术结果估价标准建议自上世纪 年代以来，随着癫痫外科手术治疗的兴起，陆续出现了很多种癫痫发作预后的评估方法。这些方法多数是单纯从癫痫发作的角度，根据癫痫发作的频率变化进行分级。年谭启富教授对此进行了专门的回顾分析，并提出了自己的癫痫发作疗效评价标准。将癫痫患者预后分为级：级为满意，即癫痫发作完全消失，术后早期的发作除外，完全停药或者不停药；级为显著改善，即癫痫发作减少，每年偶有次或次发作；级为良好，即癫痫发作减少大于；级为效差，即改善 ；级为无改善。谭启富教授的估价标准简单明了，便于记忆，共分为级，每级之间癫痫发作减少量均为，即 。该分级为国内手术治疗癫痫发作的评估提供了可供参考的标准，促进了学科的发展 。但是，这个标准也有明显的缺陷，在临床上，癫痫发作减少 和减少其实并无大的差别，以颞叶癫痫为例，假设某患者术前的发作频率是平均每月次，减少 和减少分别对癫 痫 与 神 经 电 生 理 学 杂 志 年月 第 卷 第期 （），应着每个月仍有次和次发作，换算为每年仍有 次和 次发作，这样的疗效不论对患者还是医生来说，都会认为治疗效果不佳。而且其评估级别差异巨大，例如该患者术后每年发作 次（发作减少大于），被评估为级（良好），显然不能反映实际情况。另外，级为癫痫发作减少 ，每年偶有或次发作，反推患者术前的发作频率应该是每年发作 次，如果每年发作超过次的患者，这个标准会将不适应，举例来说，每年发作 次的患者，即使术后发作减少 ，每年发作仍有 次之多，与“每年偶有或次发作”相去甚远。分级美国加州大学洛杉矶分校的 教授，针对癫痫外科手术治疗效果的评估，于 年提出了恩格尔手术预后分级（，恩格尔手术预后分级，简称恩格尔分级，习惯称为 分级）。将癫痫手术预后分为无致残性发作（级）、有罕见的致残性发作（级）、值得的改善（级）和不值得的改善（级）个等级。每一级又根据癫痫控制的具体情况进行更细的分级，总共分为 个等级（表）。表恩格尔手术预后分级（译自文献）定义 分级定义级：无致残性发作术后完全无发作术后仅有非致残性的简单部分性发作术后有一些致残性发作，但至少年无致残性发作仅在停用抗癫痫药物情况下有全面性发作级：有罕见的致残性发作（“几乎无发作”）最初无致残性发作，但现阶段有罕见的致残性发作术后有罕见的致残性发作术后致残性发作比“罕见”多，但在过去的年间为“罕见”发作仅有夜间发作级：值得的改善值得的发作减少无癫痫发作的间隔时间延长至超过随访期的一半，但不少于年级：没有值得的改善发作显著减少没有明显变化发作情况恶化注：为术后最初几周的早期发作除外，不计算在内；为确定“值得的改善”还需要对更多的资料进行定量分析，如癫痫发作减少的百分比、认知功能及生活质量等。分级目前在世界范围内被广泛应用，其癫痫预后分为大类，总共 个小项，可以更细致地对应患者的具体临床预后情况。同时该分级在强调癫痫发作改变的基础上，也加入了患者的主观感受指标，如第级“值得的改善”（）和第级“没有 值 得的 改 善”（），力图更全面的评估患者的预后。但在临床使用过程中 分级存在着一些明显的不足。（）分级太多，共 级，难于记忆，不便于临床使用；（）概念不清晰，如第级为“无致残性发作”，但并未定义“致残性发作”的具体概念，实际操作性差；（）不同级别之间相互有明显的交叉，如第级为无致残性发作，但是在其中的小项中却包含有“术后有一些致残性发作”；（）使用了“罕见”这样的词汇，主观性大，同样的发作频率，可认为是罕见，但也可能认为并不罕见；（）标准中有一些模棱两可的主观评价指标，如级为“值得的改善”，属于患者的主观感受，属于癫痫患者生活质量方面的内容，可被不同的中心赋予不同的解释，有的中心解释为癫痫发作减少，也有中心解释为癫痫发作减少。基于癫痫发作的预后分级 在 年提出了基于癫痫发作预后的新分级建议（表）。该分级仅根据癫痫发作情癫 痫 与 神 经 电 生 理 学 杂 志 年月 第 卷 第期 （），况进行分级，不考虑患者的主观感受。将癫痫发作预后分为个级别，根据术后每年的发作日数与治疗前的年发作日数进行比较来确定。该分级方法使用了“发作日”和“基线发作日数”两个概念，并对这两个概念进行了明确的定义。个“发作日”的定义为 内有次或多次发作，也可以包括癫痫持续状态。采用“发作日”作为指标是考虑到患者由于停用抗癫痫药物等诱因引起的丛集性癫痫发作，此时如果以癫痫发作次数评估治疗效果可能会被低估，因此相比于发作的绝对次数，采用个“发作日”更有临床意义，而且简单易行。分级示意图见图。表 基于癫痫发作的预后分级建议（分级）分级定义完全没有发作；无先兆仅有先兆发作；无其他发作每年发作日数个；先兆每年发作日数个到较基线发作日数减少；先兆较基线发作日数减少不足 到增加 ；先兆较基线发作日数增加超过 ；先兆注：为术后第一个月内的发作称作“临近发作”，不计算在内；为先兆发作仅当发作时程短、与术前发作相似或相同时才计算在内；为个“发作日”是指在个 内有次或多次发作。可以包括次癫痫持续状态；为“基线发作日数”是指在手术前 个月期间的发作日频率，通过诊断评估期间抗癫痫药物减量的效应进行矫正。注：数轴上方数字为“年发作日数”，对每个患者来说是个变量，用表示，基线发作日数对每个患者来说是个固定值，用狀表示。下方数字为 分级。级为；级为；级为；级为 狀；级为狀 狀；级为 狀。图 分级示意图（本文作者绘制）在 分级中，“级”单独列出是因为 评分中“罕见的”癫痫发作在临床中非常常见。如突然停药等原因可以诱发出现癫痫发作，通常患者能够很好地应对，因此将“级”单独列出。抗癫痫药物实验通常以“减少 的癫痫发作”作为终点，在“级”中为了便于与抗癫痫药物进行比较，分级也将减少 的癫痫发作作为指标。“级”包括年发作日数减少不足 至增加 ，从数学和生物学的角度来看，可以假设癫痫发作频率及其在手术后的变化具有正态分布是合理的，这意味着手术既没有显著改善患者的临床状况，也没有使患者的临床状况显著恶化（图）。在使用 分级时应注意以下事项：（）手术后第个月内的癫痫发作不计算在内，此时的癫痫发作可能与手术本身有关，不能预测长期结果；（）先兆是无法被观察到的简单部分性癫痫发作（不影响患者功能的纯粹主观体验），仅当先兆持续时间短且与患者手术前经历的先兆相似或相同时，才应算作先兆。对于有些患者出现的多种多样的自我感觉，疑似发作先兆，但未必是真的先兆发作，不计算在内；（）通过确定术前 个月内的“发作日”数计算“基线发作日数”，对于术前癫痫发作开始时间 个月且结果不属于、和级的患者无法提供准确的基线，此时基线可以近似适当选择。例如，名患者在手术前个月开始出现癫痫发作，第个月有个发作日，第个月有个发作日，第个月有个发作日，持续到手术前几周，癫 痫 与 神 经 电 生 理 学 杂 志 年月 第 卷 第期 （），手术前最后一个月可以作为基线计算依据；（）结果必须包括最后一个可用年份。如例患者在 年月日接受手术，随访到 年月 日，“最后可用结果”的有效期为 年月日至 年月日，只有在随访结果非常关键的情况下，才能计算最后不足一年的结果（在本例中为 年月 日至 年月 日）。分级简单明了，方便医生快速掌握和使用，避免使用难以定义的术语，如“值得”、“罕见”及“致残性”等。新的评分系统既适用于个人的评估，也适用于分组试验中人群的评分；既适用于患者每年的阶段性评估，也适用于患者长期癫痫控制效果的评估。患者每年做一次癫痫发作预后评分，多年评分可能出现从高到低或从低转高的动态变化，而阶段性评估在临床随访过程中十分重要。分级不仅可以评估手术预后，也可以对抗癫痫药物治疗的效果进行评估。分级在临床使用中也存在一些分歧。主要为（）有专家建议未使用抗癫痫药物的“级”患者应单独报告，但也有专家认为在“级”的患者中区分是否使用抗癫痫药物是不合理的；（）有专家认为在 评分中，“值得”一词纳入癫痫发作预后分类在临床上可能更有助于“生活质量”评估。但也有学者认为此量表应仅用于评估癫痫发作的治疗效果，在综合评估患者的行为、学校教育、职业、心理社会、婚姻和生育以及心理和认知等领域的综 合状况 时，应 同 时使 用 单独 的评 估 量表，如 、简易智力状态检查（，）量表等。如果在癫痫发作评分中掺杂评估生活质量的指标，可能妨碍更全面的生活质量评估；（）有专家指出在结果分类中应允许研究人员评价手术是否达到术前预定目标；（）分级选择癫痫发作频率作为评估指标，未能对癫痫的严重程度进行评估，也未能反映癫痫发作形式的变化。本中心总结种不同手术方式（前颞叶切除术和前颞叶离断术）治疗药物难治性颞叶癫痫的效果，对于癫痫治疗效果的随访结果同时使用了 分级和 分级，发现这两者均能够反映治疗效果，但后者更加简单明了，易于推广和使用，并且有利于长期随访。现有的癫痫发作疗效评估都存在一定的缺陷，但通过对比，分级具有简单明了、定义明确及可操作性强等优点，可客观反映癫痫发作的转归，不仅可以比较手术预后，也可以进行药物疗效的比较，甚至可以在不同治疗方法之间进行疗效比较。分级是目前评估癫痫发作的客观指标，结合 可以较好地反映癫痫患者的手术预后，建议临床推广使用。参考文献，：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：谭启富癫痫手术治疗结果的估价立体定向和功能性神经外科杂志，（）：陈利锋，柯以铨，张新伟，等难治性外伤性癫痫的外科治 疗 例 分 析 中 华 神 经 医 学 杂 志，（）：刘智良，徐如祥，张新伟，等小儿难治性癫痫的外科治疗中华小儿外科杂志，（）：，：，：，癫 痫 与 神 经 电 生 理 学 杂 志 年月 第 卷 第期 （），：，（）：，（）：，：，：，（）：，（）：，：，（）：，（）：（上接第 页），（）：，：，：，（）：朱翠，张冉冉，杨婷婷，等抗痫性发作药物联合治疗成人难治性癫痫疗效及安全性的真实世界研究癫痫与神经电生理学杂志，（）：，：，：，：，：，：，：，（）：，：，（）：癫 痫 与 神 经 电 生 理 学 杂 志 年月 第 卷 第期 （），