胆总管结石经内镜逆行胰胆管造影术后结石残留的危险因素分析.pdf

现代消化及介入诊疗 年 第 卷 第 期 牞 牞 论 著胆总管结石经内镜逆行胰胆管造影术后结石残留的危险因素分析周军，凌亭生【摘要】目的探讨胆总管结石经 术后结石残留的危险因素。方法回顾性分析 年 月至 年 月在江苏省中医院消化内镜中心行 治疗的胆总管结石患者资料，收集可能与 术后结石残留有关的危险因素进行单因素和多因素分析，寻找 术后结石残留的独立危险因素。结果符合入组标准者 例，男 例、女 例，年龄最小 岁，最大 岁，中位年龄 岁。患者均痊愈出院，其中 术后结石残留 例，结石残留患者比例为 。单因素分析发现入院时患胆管炎、入院基线白细胞计数、中性粒细胞绝对值、碱性磷酸酶、直接胆红素、总胆红素水平、泥沙结石、结石数量枚、结石最大径 、术中行 为 术后结石残留的危险因素（）。多因素分析显示结石数量枚（，：，）、结石最大径 （，：，）为 术后结石残留的独立危险因素。结论当胆总管结石数量枚或结石最大径 时，术后更易出现结石残留，在这种情况下，辅以其他技术尤其碎石技术至关重要。【关键词】胆总管结石；结石残留；危险因素中图分类号：文献标志码：作者单位：江苏省中医院消化内镜中心 ，【】，（，：，）（，：，），【】；目前，内镜逆行胰胆管造影术（，）是治疗单纯胆总管结石的主要方式 。由于患者病情的差异以及其他各种因素的影响，临床上经常会遇到处置困难的胆总管结石，有时候会出现结石无法完全取净的情况 。这种情况下，往往需要探索更多可能的治疗手段或者寻找其他的替代治疗方法。本研究回顾性分析 年 月至 年 月在江苏省中医院消化内镜中心行 治疗的胆总管结石患者资料，分析导致 术后结石残留的危险因素，并分析应对策略。资料与方法 临床资料收集 年 月至 年 月于江苏省中医院消化内镜中心行 的所有患者临床病例资料。纳入标准：术前确诊为胆总管结石并签署 知情同意书者；行治疗性 并成功乳头插管者。现代消化及介入诊疗 年 第 卷 第 期 牞 牞 排除标准：胆总管结石合并急性化脓性胆管炎，仅行 放置鼻胆管引流，未取石者；毕、毕、术后患者；因近期服用抗凝抗血小板药物未取石者；病历资料不完整者。诊疗过程住院患者 术前行常规检查，禁食禁水 。手术医师均具有熟练的 操作经验。根据患者基础疾病情况，于术中行静脉麻醉或镇静镇痛，术后卧床休息、常规禁食及营养支持治疗，所有患者出院前均行鼻胆管造影术或腹部影像学检查。判断标准结石残留包括：术中明确无法完全取石；术后鼻胆管造影或其他影像学检查见结石残留；术后行胆囊切除术中见胆总管结石残留。观察指标收集患者的年龄、性别、既往病史、血液检测结果及 手术记录，术后临床症状、体征、治疗记录及影像学检查等，将可能与 术后结石残留有关的危险因素进行单因素和多因素分析，寻找 术后结石残留的独立危险因素。统计方法采用 统计软件对数据进行分析处理。计量资料符合正态分布且方差齐性者采用均数 标准差进行统计描述，组间比较采用独立样本 检验，记录 值与 值；不符合正态分布者采用中位数（四分位数间距）进行统计描述，组间比较采用独立样本非参数检验，记录 值与 值。计数资料以频数、百分比描述，采用卡方检验或连续校正卡方检验进行比较，记录值及 值。将单因素分析有意义的因素纳入二元 多因素回归分析，为差异有统计学意义。结果 一般资料本研究共收集符合入组标准的胆总管结石行 治疗病例 人次，其中男 例、女 例，年龄最小 岁，最大 岁，中位年龄 岁。胆囊切除术后 例（），合并胆囊结石者 例（）。例患者因年龄大、基础疾病多，术后转 观察。例术后出现急性脑梗塞，例术后出现急性心肌梗死，均行专科治疗。所有患者均痊愈出院，无死亡病例。人次 治疗中，术后结石残留 例，结石残留患者比例为 。其中术中明确无法完全取石 例，当中 例为镇静镇痛状态下手术，术中患者无法耐受或不能配合，例为不明原因胆管狭窄合并胆总管结石，其余 例未完全取石原因为结石直径过大、结石数量过多、结石坚硬无法破碎、结石坎顿等，均未能完全取石。术中明确无法完全取石者均同时行胆道支架置入。另外 例结石残留的病例中，例为术后鼻胆管造影见结石残留，例为术后转至外科行胆囊切除术中见胆总管结石残留，其中 例于本次住院期间行 再次取石后完全取石成功。术后结石残留的单因素分析将可能与 术后结石残留有关的因素进行分析，寻找 术后结石残留的危险因素。结果显示入院时患胆管炎、入院基线白细胞计数、中性粒细胞绝对值、碱性磷酸酶、直接胆红素、总胆红素水平、泥沙结石、结石数量枚、结石最大径 、术中行内镜下乳头括约肌切开术（，）为 术后结石残留的危险因素（）（表 、表 、表 ）。表 性别、疾病史与 术后结石残留的单因素分析结石残留（）无结石残留（）值值性别 男 女 高血压 有 无 糖尿病 有 无 冠心病 有 无 脑梗死 有 无 慢性阻塞性肺病 有 无 胆囊结石 有 无 恶性肿瘤史 有 无 胆囊切除术后 有 无 入院时患胰腺炎 有 无 入院时患胆管炎 有 无 术后结石残留的多因素分析将单因素分析结果有统计学意义的变量（）纳入二元 多因素回归分析。显示结石数量枚（，：，）、结石最大径 （，：，）为 术后结石残留的独立危险因素（表 ）。现代消化及介入诊疗 年 第 卷 第 期 牞 牞 表 年龄、实验室检查与 术后结石残留的单因素分析 （）结石残留（）无结石残留（）值值年龄（岁）（）（）白细胞计数（）（）（）中性粒细胞绝对值（）（）（）血小板（）（）（）丙氨酸氨基转移酶（）（）（）天冬氨酸氨基转移酶（）（）（）谷氨酰转移酶（）（）（）碱性磷酸酶（）（）（）直接胆红素（）（）（）总胆红素（）（）（）国际标准化率 （）（）凝血酶原时间（秒）（）（）讨论经内镜逆行胰胆管造影（）是胰胆系疾病诊断及治疗的重要方法，的首要条件是成功地选择性插管，但是相关研究显示，即便在某些大型内镜中心，仍然有部分患者插管失败 。插管失败会影响行胰胆管造影的正常进行，影响病变的诊断，使患者失去内镜治疗的机会。导致插管失败的常见原因包括乳头开口狭小、乳头旁憩室、结石嵌顿、肿瘤阻塞以及胰胆管汇流异常等 ，此时我们可能需要借助各种方法以及技术来提高乳头插管的成功率，包括改换超滑导丝、胰管留置导丝（双导丝）、活检钳辅助插管、支架辅助胆管插管以及经胰管乳头括约肌预切开术（技术）等 。本研究纳入的 例 均为成功插管病例，其中采用了双导表 手术资料与 术后结石残留的单因素分析结石残留（）无结石残留（）值值十二指肠降部憩室 有 无 胆总管扩张 有 无 泥沙结石 是 否 结石数量枚 是 否 结石最大径 是 否 有 无 有 无 导丝进入胰管 有 无 注：为内镜乳头括约肌切开术，为经内镜鼻胆管引流术表 术后结石残留的多因素 回归分析因素 值标准误 值自由度值 值（）入院时患胆管炎 （）白细胞计数 （）中性粒细胞绝对值 （）碱性磷酸酶 （）直接胆红素 （）总胆红素 （）泥沙结石 （）结石数量枚 （）结石最大径 （）（）常量 丝法 例、技术 例以及钛夹辅助插管 例。此类技术有助于提高插管成功率，但应注意术后并发症尤其是术后胰腺炎的发生。常规取石无法取出的结石，可视为处置困难的胆总管结石。本研究经单因素及多因素分析发现，结石数量枚、结石最大径 为影响 术后结石残留的独立危险因素，与国外大型研究报道基本相符 。另有研究表明，肝内残留胆管结石、胆总管结石形态不规则及胆管解剖结构的异常等，均导致 取石的难度增加，出现结石残留 。一项纳入多个 的 分析，针对较大结石进行机械碎石后，分别进行 与 （）处理，结果发现两组的结石清除率并无显著差异，但现代消化及介入诊疗 年 第 卷 第 期 牞 牞 术后出血显著高于 。另一项研究同样针对多发巨大胆总管结石，分别进行 及 的处理，显示 组 期取石的成功率明显高于 组（），操作时间也明显低于 组，但不良事件的发生无显著差异 。本研究中 例采用 ，例单独采用 ，均术程顺利，无严重并发症的发生。对于因结石巨大而无法处置的病例，完全取石成功率显著下降，因而出现结石残留。在这种情况下，辅以其他技术尤其碎石技术至关重要，包括机械碎石、激光碎石、液电碎石、体外震波碎石（，）等。国外研究针对难治性胆总管结石，分别使用 及在 监视下进行激光碎石，结果显示后者的成功率为 ，而前者的碎石成功率仅为 ，并且发生了 例不良事件（），包括 例胰腺炎及 例胆管炎 。研究表明经口胆道镜也可作为难治性胆总管结石的一项辅助技术，并且是安全有效的。本中心对巨大结石常规使用机械碎石网篮进行碎石，少数情况下因结石硬度过高而导致碎石失败，目前对于其他类型的碎石技术尚未常规开展，有待未来相关技术的开展并进行数据分析比较，选用合适的碎石技术以提高取石成功率而使临床获益。对于高龄及存在多种基础病，或不能耐受内镜操作的患者，或者因为各种原因内镜下无法完全取石时，可先使用胆道支架进行胆汁引流，后期根据情况再进行内镜治疗。相关研究纳入 例老年胆总管结石患者 ，均行 常规取石但手术失败，术中置入胆管支架，术后服用熊去氧胆酸，半年后发现结石明显减小，其中 例随后行 成功结石。本研究中，术后结石残留的 例病例，术中明确无法完全取石的 例均行胆道支架置入，另外 例中的 例于本次住院期间行 再次取石后完全取石成功，其余 例选择观察随访。由于各种原因，术中存在结石遗漏的可能，即术中鼻胆管造影未清晰显示残留结石，多篇文献报道相关比例可达 。本研究中术中结石遗漏 例（），与相关研究报道的 （）较为一致 。术中常使用球囊封堵造影来明确是否有结石残留，但有时小结石可能会随着注入的造影剂进入肝内胆管。而且长时间的手术操作使得肠腔内气体增多，从而降低术中胆道造影的质量，影响结果的判断。因此即使 术中造影未见结石残留，并不完全代表结石已取净，尤其是在巨大结石经过碎石以后，结石碎片可能成为结石残留的重要来源 。另外还有更精准的方法在术中判断是否有结石残留，如经口胆道镜或术中行管腔内超声（，），但目前很多医院不具备这些条件。还有研究报道，在 术后进行胆囊切除时，可以进行术中胆道造影来发现残留结石，但此方法无法普遍采用，仅可用于 术后序贯行胆囊切除的患者。本研究中尚只有 例为 术后行胆囊切除术时发现胆总管结石残留。取石术后留置鼻胆管引流已在临床上广泛应用 ，并且术后鼻胆管造影是发现术后残留结石的重要方法 。有研究认为术后鼻胆管造影比术中造影更易发现残留结石，分析是由于术后胆总管扩张较术前好转，造影时不再需要过多的造影剂，因此不容易掩盖残留结石。另外经过充分引流后的胆汁更加清亮，造影剂分布均匀，造影成像质量更好。并且此时肠腔内气体已逐渐吸收，减少了对造影的干扰 。对胆总管结石同时合并有胆囊结石的患者，行胆总管取石后短期内仍有结石滑落至胆总管的风险，因此建议术后行胆囊切除。有 分析表明，对胆总管结石合并胆囊结石的患者，行预防性胆囊切除组相比于对照组，病死率明显降低，胆管炎的发病率也更低 。综上所述，当胆总管结石数量枚或结石最大径 时，术后更易出现结石残留。在这种情况下，辅以其他技术尤其碎石技术至关重要。取石后仅靠术中造影可能会出现结石遗漏，术后鼻胆管造影是发现残留结石的有效手段之一。参考文献 中华医学会消化内镜学分会 学组，中国医师协会消化医师分会胆胰学组，国家消化系统疾病临床医学研究中心中国 指南（版）中华内科杂志，（）：，（）：，：，（）：李家速，刘枫，邹多武，等毕式胃切除术后 进镜失败的危险因素分析 中华消化内镜杂志，（）：张多强，刘明奇，辛国军，等导丝进入胰管的困难性胆管插管策略在内镜逆行胰胆管造影术中的应用 中国内镜杂志，（）：，：，（）：，：（），（）：，（）：，：，（）：，：，（）：现代消化及介入诊疗 年 第 卷 第 期 牞 牞 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