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248孙耀宗，等.单侧双通道内窥镜技术与经椎间孔入路经皮内窥镜下椎间盘切除术治疗腰椎椎间盘突出症的学习曲线比较临床研究单侧双通道内窥镜技术与经椎间孔入路经皮内窥镜下椎间盘切除术治疗腰椎椎间盘突出症的学习曲线比较孙耀宗，尹国栋2*，戚应良11.中国人民解放军联勤保障部队第9 2 3医院骨科，南宁530 0 2 12.广西壮族自治区人民医院脊柱外科，南宁530 0 2 1【摘要】目的比较单侧双通道内窥镜（UBE）技术与经椎间孔人路经皮内窥镜下椎间盘切除术（PETD）治疗腰椎椎间盘突出症（LDH）的学习难点。方法回顾性分析2 0 2 0 年3月一2 0 2 2 年3月中国人民解放军联勤保障部队第9 2 3医院采用UBE技术（UBE组，n=66）和PETD（PET D 组，n=66）治疗的LDH患者临床资料，记录2 组手术时间、术中出血量、透视次数、住院时间及并发症发生情况。于术前、术后1个月及末次随访时采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分评估腰痛程度，采用Oswestry功能障碍指数（ODI）评估腰椎功能，末次随访时采用改良MacNab标准评价临床疗效。手术时间包括总手术时间（TO）建立通道时间（T1）术野显露时间（T2）及术中减压时间（T3），评估并分析比较2 组各时间点及关键技术步骤的学习曲线。结果所有手术顺利完成。UBE组术中出血量高于PETD组，透视次数低于PETD组，差异均有统计学意义（P0.05）。2 组术后1个月和末次随访时腰痛VAS评分、ODI较术前明显改善，差异均有统计学意义（P0.05）。2 组T0、T 2、T 3阶段手术时间比较，差异均有统计学意义（P0.05）；Ls/L4、L4/Ls、Ls/S,节段手术时间比较，差异均有统计学意义（P0.05）。U BE组在2 5例左右时TO进人平台期，PETD组在6 0 例左右时TO进人平台期；2 组比较，UBE组学习曲线较陡峭，PETD组学习周期较长。UBE组术中T1、T 2、T 3阶段手术时间随手术例数增加均呈下降趋势，其中T1最短，T2最长；PETD组术中T1、T 2、T 3阶段手术时间随手术例数增加均呈下降趋势，其中T1最短，T3最长，T2变化幅度最大。结论2 种术式疗效相当，与PTED相比，UBE技术具有学习周期短、减压效率高的特点，但在建立通道及术野显露用时方面不具有优势。【关键词】腰椎；椎间盘移位；内窥镜检查；椎间盘切除术；外科手术，微创性【中图分类号】R681.533.1【D 0 1】10.39 6 9/j.i s s n.16 7 2-2 9 57.2 0 2 3.0 4.0 0 7Comparison of learning curve between unilateral dual-channel endoscopic technique andpercutaneous endoscopic transforamina discectomy for treatment of lumbar disc herniationSun Yaozong,Yin Guodong,Qi Yingliang!1.Department of Orthopaedics,No.923 Hospital of Joint Logistics Support Force of Chinese PLA,Nanning 530021,Guangxi ZhuangAutonomous Region,China2.Department of Spinal Surgery,Peoples Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region,Nanning 530021,GuangxiZhuang Autonomous Region,ChinaAbstract Objective To compare the dificulties in learning between unilateral biportal endoscopic(UBE techniqueand percutaneous endoscopic transforaminal discectomy(PETD)for lumbar disc herniation(LDH).Methods The clinicaldata of LDH patients treated with UBE technology(UBE group,n=66)and PETD(PETD group,n=66)in the No.923Hospital of the Peoples Liberation Army Joint Security Force from March 2020 to March 2022 were retrospectively analyzed.And the operation time,intraoperative blood loss,fluoroscopy frequency,hospital stay and complications in the 2 groups wererecorded.The intensity of low back pain was assessed by the visual analogue scale(VAS)score,and the Oswestry disabilityindex(ODI)was used to assess the lumbar spine function at pre-operation,postoperative 1 month and the final follow-up.Theclinical efficacy was evaluated by the modified MacNab criteria at the final follow-up.The operation time included total operative*通信作者（Corresponding author）作者简介孙耀宗（19 9 5），硕士在读，医师；8 8 52 2 16 7 9 通信作者尹国栋【文献标志码】A【文章编号】16 7 2-2 9 57（2 0 2 3）0 4-0 2 48-0 6脊柱外科杂志，2 0 2 3年8 月，第2 1卷第4期JSpinalSurg，A u g u s t 2 0 2 3，Vo l.2 1，No.4time(TO),channel establishment time(T1),surgical field exposure time(T2)and intraoperative decompression time(T3),and the learning curve of operation time and key technical steps were evaluated and analyzed to compare them between the2 groups.ResultsAll the operations were completed successfully.The intraoperative blood loss in the UBE group was higherthan that in the PETD group,and the fluoroscopy frequency was lower than that in the PETD group,all with a statisticallysignificant difference(P0.05).The VAS score of low back pain and ODI at postoperative 1 month and the final follow-upwere significantly improved compared with those before surgery in both groups,all with a statistical significance(P0.05).The difference in surgical time at T0,T2,and T3 stages between the 2 groups was statistically significant(P0.05).The difference in surgical time at Ls/L4,La/Ls,Ls/St segments was statistically significant(P0.05，表1），具有可比性。所有手术均由同一名具有10 年以上开放脊柱外科手术经验、3年150 例以上显微内窥镜下椎间盘切除术（MED）手术经验的医师主刀完成，2 组手术均在同一时期内完成。1.2手术方法及术后处理UBE组患者全身麻醉后取胸腹部垫空俯卧位，C形臂X线机透视定位确定责任节段，标记体表定位，消毒、铺单后，于患侧责任节段上椎板下缘及下椎板上缘分别建立观察通道及操作通道，扩张器逐级扩张，置人工作管道。连接内窥镜、镜下双极表12 组患者基线资料250组别Groupn男女Agelyear(Course/monthMaleFemaleUBE6649PETD6652射频、动力系统，使用射频刀头显露上、下椎板及椎板间隙，使用枪钳、骨刀及磨钻处理椎板上、下边缘及关节突关节，显露黄韧带起止点，使用神经剥离子及枪钳剥离黄韧带，显露下方硬膜及神经根，通过神经根拉钩将硬膜囊及神经根拉至对侧，髓核钳摘除突出的椎间盘，仔细分离粘连组织，局部射频消融，电凝止血，探查确认神经根松弛、周围无明显致压物，对纤维环进行成形，再次仔细止血，取出工作管道，缝合伤口，无菌敷料包扎，术毕。PETD组患者取俯卧位，消毒、铺单，使用利多卡因和罗哌卡因进行局部麻醉，C形臂X线机透视引导下使用定位针穿刺责任节段椎间孔，逐级扩张，行椎间孔成形，放置内窥镜，咬除肥厚或钙化的黄韧带，髓核钳移除突出、脱出或游离的椎间盘，局部射频消融，对纤维环进行成形，术野仔细止血，取出工作管道，缝合伤口，无菌敷料包扎，术毕。术后当天予止血、抗炎、营养神经药物，若术中神经刺激过多或术后患肢麻痛严重者予激素减轻水肿。术后瞩患者卧床休息，术后6 h后可在腰围保护下适当下床活动，术后1周开始行腰背肌功能锻炼，佩戴腰围1个月，术后3个月内避免剧烈活动。1.3观察指标记录2 组手术时间、术中出血量、透视次数、住院时间等指标，手术时间包括总手术时间（TO）建立通道时间（T1）术野显露时间（T2）及术中减压时间（T3），其中透视定位为T1开始时间，清理黄韧带为T2开始时间，摘除髓核为T3开始时间。记录并发症发生情况，包括术中硬膜囊破损及出血、术后腰痛再发、伤口感染等。于术前、术后1个月及末次随访时采用疼痛视觉模拟量表(VAS)评分 7 评估腰痛程度，采用Oswestry功能障碍指数（ODI)8)评估腰椎功能，末次随访时采用改良MacNab标准 9 评价临床疗效。1.4 统计学处理采用SPSS22.6软件对数据进行统计分析。TO、T1、T 2、T 3因不符合正态分布，两组间比较采用两孙耀宗，等.单侧双通道内窥镜技术与经椎间孔入路经皮内窥镜下椎间盘切除术治疗腰椎椎间盘突出症的学习曲线比较Tab.1 Baseline information of patients in 2 groups性别Gender1746.83 14.8316.34 4.021446.91 15.66 17.11 3.11突出节段年龄/岁病程/月Herniation segmentL/L4L/LsLs/St3451844121独立样本非参数检验，多组间比较采用多个独立样本非参数检验。手术前后腰痛VAS评分、腰痛VAS评分改善值、ODI以xs表示，多组间均数比较采用单因素方差分析，两组间比较采用成组设计t检验；计数资料采用x检验。以P0.05为差异有统计学意义。2结 果所有手术顺利完成。UBE组术中出血量高于PETD组，透视次数低于PETD组，差异均有统计学意义（P0.05，表2）。2 组术后1个月和末次随访时腰痛VAS评分、ODI较术前明显改善，差异均有统计学意义（P0.05，表2）。末次随访时按照改良MacNab标准评价疗效，UBE组疗效优良率为8 9.40%，PETD组为8 7.8 8%，差异无统计学意义（P0.05，表2）。UBE组发生硬膜囊撕裂1例，术后腰痛再发1例，伤口感染1例，并发症发生率为4.55%（3/6 6）；PET D 组发生硬膜囊撕裂1例，术后腰痛再发1例，并发症发生率为3.0 3%（2/6 6）；2 组并发症发生率差异无统计学意义（P0.05）。硬膜撕裂患者采取头低脚高位并术口局部加压，术后补液及应用抗生素预防颅内感染，持续引流5d后治愈并拔除引流管；腰痛再发患者术后给予激素及营养神经治疗后明显缓解；切口感染患者术后给予口服抗生素3d，庆大霉素抗菌敷料包扎后治愈。2组TO、T 2、T 3阶段手术时间比较，差异均有统计学意义（P 0.0 5，表3）；Ls/L4、L4/Ls、Ls/Si 节段手术时间比较，差异均有统计学意义（P0.05，表4）。2 组学习曲线（图1）显示，UBE组在2 5例左右时TO进人平台期，前2 2 例学习曲线明显陡峭，中、后2 2 例均趋于平缓；PETD组在6 0 例左右时TO进人平台期，前、中、后期学习曲线趋势无显著变化，逐渐趋于平缓；突出类型Types of herniation中央旁中央旁侧极外侧Central Paracentral Lateral Extreme lateral911突出物游离Dissociated herniation是否YesNo1229152616141195557腰痛VAS评分脊柱外科杂志，2 0 2 3年8 月，第2 1卷第4期JSpinalSurg，A u g u s t 2 0 2 3，Vo l.2 1，No.42组比较，UBE组学习曲线较陡峭，PETD组学习周期较长。UBE组T1、T 2、T 3阶段手术时间随手术例数增加均呈下降趋势，其中T1最短，T2最长（图2）。术中出血量/mL组别IntraoperativebloodGroupnUBE66PETD66组别GroupPre-operationUBE51.51 8.76PETD52.64 8.63注：*与PETD组相比，P0.05；与术前相比，P0.05。Note:*P0.05,compared with PETD group;P 0.0 5,c o mp a r e d w i t h p r e-o p e r a t i o n.表3不同阶段手术时间中位数值Tab.3 Median values of operation time at different stagesn=66,min组别TOGroupUBEPETD注：*与PETD组相比，P0.05。Note:*P0.05,compared with PETD group.表4不同节段手术时间中位数值Tab.4 Median values of operation time of different segmentsn=66,min组别L:/L4GroupUBEPETD注：*与PETD组相比，P0.05。Note:*P0.05,compared with PETD group.300-250-200-150-100-500Fig.1 Learning curve of 2groups251PETD组T1、T 2、T 3阶段手术时间随手术例数增加均呈下降趋势，其中T1最短，T3最长，T2变化幅度最大(图3)。表2 2 组临床疗效指标Tab.2 Clinical efficacy indexes in 2 groups透视次数住院时间/dFluoroscopyHospital stayldloss/mLfrequency58.10 16.40*3.34 0.68*15.30 10.707.05 1.62ODI(%)术前术后1个月Postoperative1month21.61 7.95 418.73 7.524T1105.00*22.50135.0033.00127.50*105.00*119.50134.00102030例数Cases图12 组学习曲线VAS scoreof low back pain术前术后1个月Pre-operationPostoperativeImonth6.74 1.035.32 0.886.10 1.225.300.84末次随访优良Final follow-upExcellent11.65 7.84 45010.91 7.97455T2T343.00*34.00*40.5053.00Ls/ST103.00*143.00UBEPETD4050末次随访Final follow-upImprovementvalue2.30 0.8041.26 1.03 42.06 0.8241.23 0.804改良MacNab标准Modified MacNabcriteria可差GoodFair9537120100806040-20-0图2 UBE组术中3个阶段手术时间Fig.2 Operation time at 3 stages intraoperativelyin UBE group120100-80-6040-20-0图3PETD组术中3个阶段手术时间Fig.3 Operation time at 3 stages intraoperativelyin PETDgroup3讨论6070改善值3.02 0.923.241.10优良率（%）PoorExcellentandgoodoutcomerate(%)2122例数Cases22例数Cases目前，国内外对于UBE与PETD这2 种术式的研究多以并发症、临床疗效及预后为重点，对2 种术式的学习坡度及技术难点的对比研究甚少 10 。如89.4087.884444T1T2+T366T1T24T366252何基于学习曲线分析深化对UBE技术与PETD的认识，以加快初学者对腰椎微创技术的学习与掌握是呕待解决的问题。3.1以手术时间衡量2 种术式的技术难点及对比分析包括腰椎手术在内的所有外科操作，在保证手术疗效相近的情况下，手术时间的长短往往能直观反映术者的手术掌握熟练程度 11。本研究结果显示，2 组术后1个月、末次随访时VAS评分、ODI较术前均明显改善，表明2 种术式都具有良好的手术疗效。对比2 组手术例数一手术时间曲线发现，UBE组学习曲线较陡峭，在开展至2 5例时进人学习平台期，而PETD组学习周期较长，约在6 0 例时进平台期。在保证术后疗效的前提下，UBE组学习周期更短，但进人平台期后PETD组所需手术时间更短。2 组在不同腰椎节段手术时间比较结果显示，PETD组在L4/Ls节段所需手术时间更短，而UBE组在Ls/SI节段更具优势。结合2 种术式的特点及腰椎解剖因素考虑，腰椎椎板L3至Ls夹角及宽度逐渐增大，椎板下移幅度逐渐减小，关节突关节由矢状逐渐转变为冠状，且受椎间孔直径及腰椎生理曲度变化的影响，Ls/L4/Ls节段的LDH患者更适合采用椎间孔人路，Ls/Si节段的LDH患者则采用UBE椎板间入路更佳。本研究结果显示，UBE组操作过程以术野显露时间最长，而PETD组则以术中减压时间最长；2 种术式建立通道时间均为术中用时最少阶段，且组间比较差异无统计学意义。本研究结果还显示，在学习期2 组建立通道时间均最先达到平台期，较其他操作步骤更容易，UBE组术野显露时间、术中减压时间与PETD组比较差异均有统计学意义；UBE技术在减压操作方面具有优势，所需时间较短，而在术野显露方面较PETD所需时间更长，与既往研究 12 结果较一致。有研究 13 发现，术中UBE技术的操作特点更加接近传统开放手术，且镜下操作空间和自由度较单通道内窥镜技术显著提高。本研究组也发现UBE技术的学习周期较短，易于掌握，但在初学时也存在不少曲折。有学者 14 认为，UBE术中手术时间延长的主要因素是术野显露时硬膜外出血导致视野模糊。本研究对比2 种术式学习期各阶段时长发现，术野显露方面UBE组因创伤更大、术中出血更多，对术野影响较大，因此，UBE技术对术中止血、水压及麻醉要求较高。UBE技术双通道定位较PETD单轴同向定位难度更大，误入上、下邻近节段概率增高；然而，两者建立通道的学习曲线相近，考虑孙耀宗，等.单侧双通道内窥镜技术与经椎间孔入路经皮内窥镜下椎间盘切除术治疗腰椎椎间盘突出症的学习曲线比较可能与PETD透视定位次数较多有关 15。因此，对于初学者而言，术前定位的准确与否直接关系手术能否顺利进行，术中手术节段的迷失是导致初学者手术时间过长甚至改行其他术式的原因之一16 。造成术中手术节段错误的主要原因考虑如下。术前设计切口靠近端，本期望利于椎板钳剪除椎板，但易弄巧成拙导致节段上移；定位后通道方向错误，操作时角度发生改变；患者肥胖时脂肪软组织对通道操作会产生一定影响。术中应注意：Ls/S,节段手术时体位摆放应注意摇高上半身，使节段保持水平；透视正位应标记Ls/Si间隙，避免定位不准；当发现镜下结构有误，应马上透视确认节段，可选择棘突根部与上位椎体椎板下缘交界处或上下椎板交汇处的“”点为两通道交汇点，其优点在于可兼顾显露黄韧带起止点，远离椎板间隙，对初学者更安全 17 。针对LDH狭窄部位做充分减压是确保手术疗效以及避免术后复发的关键 18 。本研究组在对比2种术式的减压过程中发现，UBE组减压时间较PETD组明显减少，考虑原因为UBE术野广阔，操作空间较大，且开放式器械在摘除突出髓核或磨除上关节突内聚部分等操作时效率较高，但在对硬膜囊表面韧带松解时需保持谨慎 19 。3.22种术式围手术期相关指标及临床疗效比较本研究术中出血量计算采用总引流量减去术中冲洗的生理盐水量进行估算。研究结果显示，UBE组术中出血量明显高于PETD组，笔者认为原因可能为2 种手术均是在水介质下进行，难以精准测得术中出血量，存在一定误差。目前相关文献并无统计术中出血量的具体方法，有学者 2 0 考虑采用患者手术前后血红蛋白值的变化反映机体出血情况，结果显示，相较于PETD，U BE技术不会增加患者出血风险。本研究中UBE组术中透视次数显著低于PETD组，考虑原因为PETD建立通道穿刺路径需经过骨性结构狭小的椎间孔，而LDH患者往往伴有椎间孔狭窄，增加了穿刺难度，所以，虽然PETD建立通道步骤较少，但建立通道时间与UBE组相比却无显著差异。术者所受辐射量高低与透视次数、防护措施及距辐射源距离有关，因此，减少透视次数、使用辐射防护设施及增加与放射源距离对减少辐射造成的危害至关重要。UBE技术因穿刺路径简单，可有效减少透视时间，使术者在更为安全的环境下完成手术。本研究结果显示，2 组患者术后腰痛VAS评分和ODI较术前均显著降低，并在后续随脊柱外科杂志，2 0 2 3年8 月，第2 1卷第4期JSpinalSurg，A u g u s t 2 0 2 3，Vo l.2 1，No.4访中疗效稳定；2 组患者住院时间、并发症发生率、末次随访时疗效优良率差异均无统计学意义；上述结果提示，2 种术式在学习期治疗LDH疗效仍安全可靠。综上所述，结合2 种术式手术时间及各阶段时间学习曲线比较，UBE技术相对PETD而言，具有学习周期短、减压效率高的特点，但在建立通道及术野显露方面不具有优势。本研究的局限性：为单中心研究，样本量不足，未能分析LDH类型对学习曲线的影响，可能造成偏倚；本研究所有手术均由同一主刀医师完成，且主刀医师具有一定MED手术经验，零基础初学者的学习曲线可能更陡峭；未进行椎板间入路与UBE技术学习曲线的比较，难以完整评估不同内窥镜技术难易程度与技术特点，未来须扩大样本量进一步进行研究。参考文献1Arts MP,Kursumovic A,Miller LE,et al.Comparison oftreatments for lumbar disc herniation:systematic reviewwith network meta-analysis J.Medicine(Baltimore),2019,98(7):e14410.2Zhang W,Wang Z,Yin J,et al.Clinical treatment oflumbar disc herniation J.Ann Ital Chir,2022,93:457-462.3Gadjradj PS,Rubinstein SM,Peul WC,et al.Fullendoscopic versus open discectomy for sciatica:randomisedcontrolled non-inferiority trialJ.BMJ,2022,376:e65846.4Soliman HM.Irrigation endoscopic discectomy:a novelpercutaneous approach for lumbar disc prolapse J.EurSpine J,2013,22(5):1037-1044.5Zheng B,Xu S,Guo C,et al.Efficacy and safety ofunilateral biportal endoscopy versus other spine surgery:a systematic review and 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