带袢钢板治疗下胫腓联合分离的疗效分析.pdf

joint separationwith loop plateJIN Zhaoguo,LI Hua,ZHAN Yibing,et al.208临床论著文章编号：1 6 7 1-2 7 2 2(2 0 2 3)0 2-0 2 0 8-0 3带祥钢板治疗下胫腓联合分离的疗效分析靳朝国，李华，詹义兵，赵军华（荆州市第三人民医院骨科，湖北荆州43 40 0 1)摘要：目的观察应用带祥微型钢板治疗踝关节骨折合并下胫腓关节分离的临床疗效。方法对2 0 1 7 年5月-2 0 2 1 年3 月就诊于荆州市第三人民医院因创伤导致踝关节骨折合并下胫腓联合分离的3 6 例患者随机分成观察组和对照组，每组1 8 例，观察组采用带祥微型钢板弹性固定的方法治疗，对照组采用踝穴上横行螺钉固定的方法治疗。对比分析两组治疗后的部分及完全负重时间、踝关节活动度、胫骨前结节与骨重叠影(TFO)、下胫腓联合间隙(TFCS)、踝关节功能评分(AOFAS)及并发症发生情况。结果术后3 6 例均获得随访，随访时间2 1 8 个月，平均（1 2.1 2.3)个月。骨折均顺利一期愈合，两组术后均未发生伤口感染、皮肤坏死、深静脉血栓形成等并发症。对照组术后8 周内出现固定断裂1 例，取出螺钉后下胫腓联合再分离1 例。观察组的部分负重及完全负重时间均短于对照组，观察组踝关节背伸、跖屈活动度和AOFAS评分大于对照组，两组的差异有统计学意义(P0.05)。结论带祥微型钢板治疗下胫联合分离恢复了下胫腓联合的正常功能，符合生理特点，术后早负重，减少恢复时间，可以早期功能训练，不需早期取出内固定,无内固定断裂,并发症少，获得较好的临床疗效,是一种安全、可靠、有效的治疗方法。关键词：带祥微型钢板；踝关节骨折；下胫腓联合分离doi:10.3969/j.issn.1671-2722.2023.02.016Analysis of curative effect of the treatment of inferior tibiofibular(Department of Orthopedics,The Third Peoples Hospital of Jingzhou,Jingzhou,Hubei,434001,China)Abstract:Objective To observe the clinical effect of ankle fracture combined with inferior tibiofibular jointseparation with loop micro button plate.Methods From May 2017 to March 2021,36 patients with anklejoint fracture combined with tibiofibular syndesmosis separation caused by trauma in Jingzhou ThirdPeoples Hospital were randomly divided into the study group and the control group,with 18 cases in eachgroup.The study group was treated by elastic fixation of micro-plate with loop.The control group wastreated with transverse screw fixation at the ankle point.The partial and complete weight bearing time,anklerange of motion,overlap between anterior tibial nodule and fibula(TFO),tibiofibular joint space(TFCS),ankle function score(AOFAS)and complications were compared between two groups after treatment.Results All 36 patients were followed up for 218 months,with an average of(12.12.3)months.Thefractures healed smoothly in one stage,and there were no complications such as wound infection,skinnecrosis and deep vein thrombosis in two groups.In the control group,1 case had fixation fracture within 8weeks after operation,and 1 case had tibiofibular syndesmosis re-separation after removing the screw.Thetime of partial and complete weight bearing in the study group was shorter than that in the control group,and the ankle dorsiflexion,plantar flexion range of motion and AOFAS score in the study group were greaterthan those in the control group,and the differences between two groups were statistically significant(P 0.05).ConclusionThe treatment of the separation of the inferior收稿日期：2 0 2 2-0 6-2 1tibiofibular syndesmosis with a loop button plate is作者简介：靳朝国（1 9 8 7-），男，主治医师。consistent with physiological characteristics,early实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，V o l 3 7，No.2实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，V o l 3 7，No.2postoperative weight bearing,reduced recovery time,early functional exercise,no early removal of internalfixation,no internal fixation fracture,fewer complications and other advantages.It is a safe,reliable andeffective treatment to obtain better clinical efficacy.Key words:Micro-plate with loop;Ankle fracture;Separation of the inferior tibiofibular syndesmosis下胫排联合损伤的治疗一直以来都是临床上持续争论的焦点。下胫腓联合损伤最常见的损伤机制是旋前外旋、旋前外展，较少见的是旋后外旋损伤。这些外伤引起距骨在踝穴内外展或外旋，导致下胫腓联合断裂。下胫腓联合损伤导致踝关节稳定性丧失，若治疗不当，影响踝关节功能，从而导致踝关节创伤性骨关节炎 2 。目前临床上最常用的方法是AO推荐的金属螺钉固定，但是内固定螺钉需早期二次取出，且取出时间、螺钉穿越皮质层数、螺钉数目均未达成共识 3-4。且这属于刚性固定，术后康复时间长，常出现内固定断裂、下胫腓联合再分离等并发症。2 0 1 7 年5月-2 0 2 1 年3 月，我科应用带祥微型钢板治疗下胫腓联合分离患者，取得良好的疗效，现报道如下。1资料与方法1.1一般资料选取2 0 1 7 年5月-2 0 2 1 年3 月就诊于荆州市第三人民医院因创伤导致踝关节骨折合并下腔排联合分离的3 6 例患者，随机分成观察组和对照组，每组1 8 例。观察组采用带祥微型钢板弹性固定的方法治疗，对照组采用踝穴上横行螺钉固定的方法治疗。观察组1 8 例，男1 0 例，女8 例；年龄2 1 6 6 岁，平均(37.29.6)岁，体重(6 6.41 2.3)kg，左侧1 1 例，右侧7 例；损伤原因：交通事故伤1 0 例，运动伤5例，高处坠落伤3 例；骨折Lauge-Hanson分型：旋后外旋III度2 例，旋前外旋III度8 例，旋前外旋IV度5例，旋前外展II度3 例。对照组1 8 例,男1 1 例，女7 例；年龄2 0 6 4岁，平均（3 6.1 9.2)岁，体重(64.210.3)kg，左侧1 0 例，右侧8 例；损伤原因：交通事故伤9 例，运动伤4例，高处坠落伤5例；骨折Lauge-Hanson分型：旋后外旋II度3 例，旋前一外旋II度6 例，旋前外旋IV度5例，旋前外展III度4例。两组性别、年龄、体重、致伤原因、骨折类型等方面比较，差异均无统计学意义（P0.05)。1.2手术方法全麻或椎管内麻醉成功后，常规消毒铺巾，上止血带。手术取外踝后外侧纵行切口和内侧弧形切口，复位骨折。如外踝骨折，在腓骨远端放置解剖锁定钢板，合并后踝骨折视骨折情况行空心螺钉或钢板内209固定，如有内踝骨折则行空心螺钉内固定。骨折复位内固定后，用点式复位钳夹住胫腓骨远端将下腔胫联合复位。(1)观察组：C臂机透视证实下腔排联合复位满意后，于踝关节间隙上2.0 3.0 cm处，经钢板孔或经骨后缘，平行于踝关节间隙向前约3 0 从排骨向胫骨打入1 枚导针。C臂机透视证实导针位置满意后，用2.5mm的空心钻头沿导针钻出胫骨隧道。用直径1.0 mm的钢丝从外侧穿过隧道至内踝，将穿过钢板的5号缝线牵至骨外侧，并将另1枚钢板插入祥中，使祥位于钢板正中，将5号爱惜帮缝线在钢板上拉紧打结固定牢固，形成卡锁结构(图1,2)；(2)对照组：C臂机透视证实下胫腓联合复位满意后，于踝关节间隙上2.0 3.0 cm处，经钢板孔或经骨后缘，平行于踝关节间隙，向前约3 0 自排骨向胫骨打入1 枚导针。C臂机透视证实导针位置满意沿导针扩孔。选择合适长度的4.5mm皮质骨螺钉固定下胫联合，螺钉穿透三层骨皮质（图3，4）。1.3术后处理两组术后常规给予预防感染、止痛、脱水消肿、图1,2 带祥微型钢板固定术前三维重建及术后X线片图3,4拉力螺钉固定胫腓关节术前三维重建及术后X线片实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，V o l 3 7，No.2:210预防下肢深静脉血栓等治疗，术后第2 天开始逐渐进行踝关节的非负重主动屈伸功能康复训练。观察组术后6 周开始部分负重，8 周后逐步完全负重。对照组术后8 周开始部分负重，1 2 周后取出踝穴上横行螺钉后逐步完全负重。1.4观察指标(1)术后并发症：包括有切口感染、皮肤坏死、骨折不愈合、内固定断裂、下胫腓联合再分离等；(2)复位情况：踝关节前后位X线片上胫骨前结节与骨的重叠影(TFO)和下胫腓联合间隙（TFCS)；(3)下地活动时间（包括部分负重时间及完全负重时间）；(4)踝关节活动度（包括背伸及跖屈角度)；(5)术后6 个月采用美国足踝外科学会(AOFAS)关节功能评分系统 4)对踝关节功能进行综合评估。1.5统计学方法本文对所获得的数据结果采用SPSS19.0统计软件进行统计学处理。计数资料以百分数和例数（%，n)表示，采用X检验；计量资料采用均数土标准差G士s)表示，采用t检验。P0.05表示差异具有统计学意义。2结果本组3 6 例均获得随访，随访时间2 1 8 个月，平均（1 2.1 土2.3)个月。骨折均顺利一期愈合，获得解剖复位，两组术后均未发生伤口感染、皮肤坏死、深静脉血栓形成等并发症。对照组术后8 周出现内固定断裂1 例，取出螺钉后下胫排联合再分离1 例。观察组的部分负重及完全负重时间均短于对照组，差异有统计学意义（P0.05)；观察组的踝关节背伸及跖屈活动度均大于对照组，两组的差异有统计学意义（P0.05)；观察组的AOFAS平均评分大于对照组，两组的差异有统计学意义（P0.05,表 1)。3讨论下腔腓联合是一个微动关节，当踝关节跖屈时排骨远端向后外侧移动，当踝关节背伸时外踝骨远端向前内侧移动。随着踝关节的运动，腓骨远端相对胫骨远端在X、Y、Z 轴上会产生微小的位移和旋转，这种微动使得踝穴既保持紧固又有一定的弹性表1组别部分负重时间（周）完全负重时间（周）踝关节背伸活动度（）跟观察组5.8对照组8.2t值3.381P值0.012和适应性，使踝关节保持稳定 5。在踝关节骨折脱位时常合并有下胫腓联合分离，当踝关节猛烈外展时，踝骨钳由于下胫腓韧带的断裂而受破坏，导致踝关节稳定性丧失。若治疗不当，可导致踝关节慢性疼痛、创伤性骨关节炎、踝关节功能障碍等。临床必须给予及时有效的内固定，以利于断裂的韧带得到合理的修复，恢复踝关节的稳定性。对于其治疗，目前最常用的方法为踝穴上横行螺钉固定 6-8 。应用1 枚或2 枚3.5mm的全螺纹皮质骨螺钉在踝关节水平间隙上方3.0 cm或4.0 cm处，平行于胫距关节面向前倾斜2 53 0，从腓骨向胫骨钻孔穿透三层或四层皮质予以固定。螺钉固定可稳定下胫腓关节，但其属于刚性固定。由于固定刚性过高从而导致踝关节的微动消失，不利于关节的微调，无法使踝穴对距骨运动进行顺应性调节。本研究中对照组有1 例发生内固定断裂，而观察组无此并发症发生。过早拆除内固定容易出现下胫腓联合再分离，而过迟拆除又容易导致下胫排联合骨化、关节僵硬等 9 一系列问题。本研究中对照组发生1 例螺钉取出后下腔胫联合再分离，而观察组则末发生。研究表明，环形祥的极限承受拉力为8 0 0 N，有很强的韧性和抗疲劳性，生物力学研究证明带祥钢板固定强度和持续时间与4.5mm全螺纹皮质螺钉相似甚至更优，但其刚度又远低于螺钉，既可保证维持下腔排联合解剖复位，又允许下腔联合的微动，符合下胫排联合的生理特点 1 0 。生物力学实验结果证明，带祥钢板内固定既能有效满足踝关节刚度的要求，又使踝关节接触面积增大，应力分布均匀，足部生物力学性能得到有效的改善。临床实践证明，带祥钢板内固定损伤小，固定可靠，能允许患者早期功能训练，达到快速有效恢复患肢功能的目的，是符合人体生物力学特性的骨科内固定装置，是当今下胫联合分离比较理想的一种内固定术式。本研究中两组术后在TFO、T F C S 差异均无统计学意义,说明两种固定方法均可获得很好的解剖复位。但观察组的踝关节活动度和AOFAS评分均大于对照组，两组的差异有统计学意义（P0.05),观察组术后能早期积极地展开功能训练，踝关节功能明显好于对照组。说明带祥钢板固定的强度、刚度及分离位移已经两组下地活动时间、踝关节活动度、TFO、T F C S、A O F A S 评分的比较（xS）踝关节跖屈活动度（）TFO（mm）9.1037.83.212.3023.2 3.14.5843.5860.0110.001TFCS(mm)AOFAS评分(分)54.84.28.1 1.243.63.58.31.54.2541.2680.0130.4634.20.54.30.61.2010.482（下转第2 59 页）94.82.576.83.2-4.5600.017实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，Vo l 3 7，No.2and prognostic outcome in non-rheumatoid arthritispatients:A retrospective studyJ.Open Access Rheuma-to1,2020,12(1):47-54.32 Germann G,Wagner H,Blome-Eberwein S,et al.Early dyn-amic motion versus 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