2023年高血压指南与ARB（教学课件）.ppt

从2022年版中国高血压防治指南 看ARB的临床作用 新指南 新选择?中国高血压防治指南中国高血压防治指南?(2022年修订版年修订版)2022年5月15日在北京发布 全文将刊登于2022年7月?中华心血管病杂志?高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。首次提出高血压是“心血管综合征的概念首次提出高血压是“心血管综合征的概念 强调降压和靶器官保护的综合干预策略强调降压和靶器官保护的综合干预策略 中国高血压防治指南。2022年修订版 2022 美国美国ASH 高血压新定义高血压新定义 高血压病是血管综合征高血压病是血管综合征 2022年年11月提出月提出 血压本质是高血压病的生物标志 高血压病是“多种病因相互作用所致、复杂的、进行性的血管综合征 心脏、血管生理功能及重塑，肾脏、脑组织损伤这些亚临床或临床表现，可能发生在血压升高之前 患者比例%戚文航,潘长玉,林善琰 中华心血管病杂志 2022 35(3):457-460 全国全国282家医院家医院26655例原发高血压患者医院登记调查，其中例原发高血压患者医院登记调查，其中233家为二级医院，家为二级医院，49家为二级医院家为二级医院 脑血管 事件史 临床诊断 冠心病 心力 衰竭史 周围血管病 糖尿病 慢性肾脏病 中国高血压合并靶器官损害中国高血压合并靶器官损害/CVD的比例高的比例高 74.4%的医院就诊中国高血压患者为高危的医院就诊中国高血压患者为高危/极高危人群极高危人群 3.23.222.222.221.121.153.353.30 0101020203030404050506060低危低危中危中危高危高危极高危极高危患者比例%戚文航,潘长玉,林善琰 中华心血管病杂志 2022 35(3):457-460 74.4%全国全国282家医院家医院26655例原发高血压患者医院登记调查，其中例原发高血压患者医院登记调查，其中233家为二级医院，家为二级医院，49家为二级医院家为二级医院 危险因素 高血压 代谢综合征 血脂异常 临床疾病 心绞痛 TIA 跛行 蛋白尿 糖尿病 中度肾脏疾病 心血管事件 心梗 卒中 亚临床器官损害 LVH IMT 微量蛋白尿 轻度肾脏损害 终末期器官衰竭 CHF ESRD 死亡 CV高危 ONTARGET 心梗后+LVD VALIANT 高血压 LIFE 心衰 CHARM HEAAL VaL-HeFT ELITE II ARB 对心血管事件作用的研究对心血管事件作用的研究 微量蛋白尿-INNOVATION 蛋白尿-AMADEO 沿用沿用2022年版指南危险分层方法年版指南危险分层方法 关注心血管高危关注心血管高危/很高危患者很高危患者 中国高血压防治指南。2022年修订版 其他危险因素和病史 血压(mmHg)1级高血压 SBP 140-159 或DBP 90-99 2级高血压 SBP 160-179 或DBP 100-109 3级高血压 SBP 180 或DBP 110 无 低危 中危 高危 1-2个其他危险因素 中危 中危 很高危 3个其他危险因素，或靶器官损害 高危 高危 很高危 临床并发症或合并糖尿病合并糖尿病 很高危 很高危 很高危 关注关注ARB对心血管高危患者的益处对心血管高危患者的益处 中国高血压防治指南。2022年修订版 大量较大规模的临床试验研究，结果显示，ARB可降低有心血管病史冠心病，脑卒中，外周动脉病的患者心血管并发症的发生率和高血压患者心血管事件危险 ONTARGET ACE=血管紧张素转化酶;CV=心血管;RAS=肾素血管紧张素系统;TRANSCEND=ACE不耐受的心血管疾病患者中美卡素的随机评估研究 Teo K,et al.Am Heart J 2004;148:5261;The ONTARGET Investigators.N Engl J Med 2022;358:15471559 研究目的：在心血管高危患者中 比较美卡素和雷米普利的疗效 评价美卡素对心血管高危患者心血管事件的影响 在高危心血管疾病风险患者中，评价联合治疗或双重RAS 阻断有无额外效用 对于不能耐受ACEI的患者，评价ARB美卡素心血管保护作用 复合心血管风险=心血管死亡率,非致死性心肌梗死,非致死性卒中充血性心力衰竭入院 降低复合心血管风险 ONTARGET：美卡素美卡素 80mg 与雷米普利与雷米普利10mg具有相当的心血管保护作用具有相当的心血管保护作用 The ONTARGET Investigators.N Engl J Med 2022;358:154759 心血管死亡心血管死亡 心梗心梗 卒中卒中 复合心血管终点复合心血管终点 ONTARGET研究显示：研究显示：美卡素美卡素80mg与雷米普利与雷米普利对于减少心血管高危患者心血管复合风险同样有效对于减少心血管高危患者心血管复合风险同样有效 Yusuf S,et al.N Engl J Med.2022 Apr 10;358(15):1547-59 x心血管死亡、非致死性心梗、因充血性心衰住院、非致死性卒中 HOPE研究主要重点因心血管原因+心梗+卒中导致死亡 ONTARGET研究显示：美卡素研究显示：美卡素80mg显著降低心血管显著降低心血管高危患者终点事件高危患者终点事件x发生风险达发生风险达21%次要复合次要复合 心血管终点心血管终点 因充血性因充血性 心衰住院心衰住院 发生率(%)关注糖尿病高血压患者 合并糖尿病的高血压患者均被定义为很高危 其他危险因其他危险因素和病史素和病史 血压（血压（mmHg）1级高血压 SBP140-159 或DBP90-99 2级高血压 SBP160-179 或DBP100-109 3级高血压 SBP180 或DBP110 无 低危 中危 高危 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 3个危险因素，或靶器官损害、糖尿病 高危 高危 很高危 临床并发症 很高危 很高危 很高危 其他危险其他危险因素和病因素和病史史 血压（血压（mmHg）1级高血压 SBP140-159 或DBP90-99 2级高血压 SBP160-179 或DBP100-109 3级高血压 SBP180 或DBP110 无 低危 中危 高危 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 3个危险因素，或靶器官损害 高危 高危 很高危 临床并发症或合并糖尿病糖尿病 很高危很高危 很高危很高危 很高危很高危 中国高血压指南中国高血压指南2022年修订版年修订版 中国高血压指南2022年修订版 降压目标：降压目标：一般糖尿病患者的降压目标是一般糖尿病患者的降压目标是130/80mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是140/90mmHg 药物选择药物选择 首先考虑使用首先考虑使用ACEI或或ARB，对肾脏有保护作用，且有改善糖、脂代谢的好处；，对肾脏有保护作用，且有改善糖、脂代谢的好处；当需要联合用药时，也应当以其中之一为根底。当需要联合用药时，也应当以其中之一为根底。关注糖尿病高血压患者 推荐ACEI/ARB是首选和根底降压药物 我国成人代谢综合征诊断标准：满足下述我国成人代谢综合征诊断标准：满足下述3项即可作出诊断项即可作出诊断 腰围，男性腰围，男性90 cm,女性女性85 cm;BP130/85 mmHg，或有高血压病史，或有高血压病史;TG1.7 mmol/L;HDL-c 1.04 mmol/L;空腹血糖空腹血糖 6.1 mmol/L,糖负荷糖负荷2h血糖血糖7.8 mmol/L,或有糖尿病史或有糖尿病史 重视代谢综合征人群 代谢综合征显著增加心血管风险代谢综合征显著增加心血管风险 与非代谢综合征相比，代谢综合征患者与非代谢综合征相比，代谢综合征患者 10年心血管病危险 1.86倍倍 10年缺血性卒中危险 10年出血性卒中危险 2.41倍倍 1.63倍倍 以下代谢综合征类型的心血管风险最高：腹型肥胖高血压低HDL-c者 5.25倍倍 腹型肥胖高血压低HDL-c高血糖者 16.58倍倍 我国代谢综合征以下两种情况最常见我国代谢综合征以下两种情况最常见 中国高血压指南2022年修订版 肥胖肥胖+高血压高血压+血脂异常血脂异常 肥胖糖代谢异常高血压最为常见肥胖糖代谢异常高血压最为常见 代谢综合征患者：代谢综合征患者：是新指南中是新指南中ACEI/ARB的新增适用人群之一的新增适用人群之一 新指南中，只有新指南中，只有ACEI/ARB的适用人群包括代谢综合征患者的适用人群包括代谢综合征患者 CCB(二氢吡啶类)CCB(非二氢吡啶类)ACEI ARB 老年高血压 周围血管病 单纯收缩期高血压 稳定性心绞痛 颈动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化 心绞痛 颈动脉粥样硬化 室上性心动过速 心力衰竭 冠心病 左室肥厚 左室功能不全 颈动脉粥样硬化 非糖尿病肾病，糖尿病肾病 蛋白尿/微量白蛋白尿 代谢综合征 糖尿病肾病 蛋白尿/微量白蛋白尿 冠心病 心力衰竭 左室肥厚 心房颤动预防 ACEI引起的咳嗽 代谢综合征 噻嗪类利尿剂 袢利尿剂 醛固酮拮抗剂 受体阻滞剂 心力衰竭 老年高血压 高龄老年高血压 单纯收缩期高血 肾功能不全 心力衰竭 心力衰竭 心肌梗死后 心绞痛 心肌梗死后 快速性心律失常 慢性心力衰竭 中国高血压防治指南中国高血压防治指南2022年修订版：常用降压药物的适用人群年修订版：常用降压药物的适用人群 关注关注ARB的心脏保护作用，的心脏保护作用，第一次肯定了第一次肯定了ARB 冠心病的适应证冠心病的适应证 中国高血压防治指南。2022年修订版 2005年指南年指南 2010年版指南年版指南 ARB类类 药物药物 适应症适应症 2型糖尿病肾病型糖尿病肾病 蛋白尿蛋白尿 糖尿病微量白蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿 左室肥厚左室肥厚 ACEI所致咳嗽所致咳嗽 糖尿病肾病糖尿病肾病 蛋白尿蛋白尿/微量白蛋白尿微量白蛋白尿 冠心病冠心病 心力衰竭心力衰竭 左心室肥厚左心室肥厚 心房颤动预防心房颤动预防 ACEI引起的咳嗽引起的咳嗽 代谢综合征代谢综合征 2022年版中国高血压防治指南推荐年版中国高血压防治指南推荐 ARB用于高血压伴冠心病的治疗用于高血压伴冠心病的治疗 高血压伴冠心病患者的治疗：高血压伴冠心病患者的治疗：伴稳定性心绞痛的高血压伴稳定性心绞痛的高血压,可应用的药物还有可应用的药物还有ARB(ONTARGET)伴伴ST段抬高心肌梗死的高血压，早期段抬高心肌梗死的高血压，早期ARB等可显著降低等可显著降低心血管事件的发病率和病死率，尤其适用于前壁心肌梗心血管事件的发病率和病死率，尤其适用于前壁心肌梗死、伴持久性高血压、左心室功能障碍或糖尿病患者。死、伴持久性高血压、左心室功能障碍或糖尿病患者。中国高血压防治指南。2022年 ONTARGET研究纳入研究纳入75%超过超过2万人万人的冠心病患者的冠心病患者 PTCA：经皮冠状动脉成形术；CABG：冠状动脉搭桥术 Teo K,et al.Am Heart J.2004 Jul;148(1):52-61 患者比例%心血管死亡心血管死亡 心梗心梗 卒中卒中 复合心血管终点复合心血管终点 ONTARGET研究显示：研究显示：美卡素美卡素80mg与雷米普利与雷米普利对于减少心血管高危患者心血管复合风险同样有效对于减少心血管高危患者心血管复合风险同样有效 Yusuf S,et al.N Engl J Med.2022 Apr 10;358(15):1547-59 x心血管死亡、非致死性心梗、因充血性心衰住院、非致死性卒中 HOPE研究主要重点因心血管原因+心梗+卒中导致死亡 ONTARGET研究显示：美卡素研究显示：美卡素80mg显著降低心血管显著降低心血管高危患者终点事件高危患者终点事件x发生风险达发生风险达21%次要复合次要复合 心血管终点心血管终点 因充血性因充血性 心衰住院心衰住院 发生率(%)关注高血压患者早期肾损害