2023年骨转移及双膦酸盐治疗幻灯（教学课件）.ppt

伊班膦酸钠注射液伊班膦酸钠注射液 Sodium Ibandronate Injection 骨转移及其双膦酸盐治疗骨转移及其双膦酸盐治疗 骨的组成骨的组成 骨膜骨膜 骨质骨质 骨髓骨髓 紧贴在骨外表一层致紧贴在骨外表一层致密结缔组织，含血管、密结缔组织，含血管、神经和成骨细胞。神经和成骨细胞。骨密质骨密质 骨松质骨松质 骨髓腔和骨松骨髓腔和骨松质的网眼内质的网眼内 骨的组成骨的组成 有机质：胶原纤维、糖蛋白、骨细胞 占骨质1/3 无机质：羟磷灰石、磷酸钙 占骨质2/3 66.70%66.70%33.30%33.30%骨的重塑骨的重塑 巨噬细胞巨噬细胞 破骨细胞破骨细胞 成骨细胞成骨细胞 纤维母细胞纤维母细胞 骨的重塑是个骨的重塑是个 动态平衡动态平衡 的过程的过程 骨代谢平衡的破坏骨代谢平衡的破坏 破骨破骨 成骨成骨 骨溶解骨溶解增加增加 肿瘤骨转移肿瘤骨转移 骨质疏松骨质疏松 成骨成骨 破骨破骨 骨形成增加骨形成增加 骨质硬化骨质硬化 异位钙化异位钙化 晚期恶性肿瘤骨转移晚期恶性肿瘤骨转移 全球5年骨转移 骨转移 中位生存期 人数 (千人)发生率(%)(月)骨髓瘤 144 70-95 6-54 肾癌 480 20-25 12 黑色素瘤 533 14-45 6 膀胱癌 1000 40 6-9 甲状腺癌 475 60 48 肺癌 1394 30-40 6-7 乳腺癌 3860 65-75 19-25 前列腺癌 1555 65-75 12-53 1.Ferlay J,et al.IARC Globocon 2000.Cancer Incidence,Mortality,and Prevalence.2.Coleman RE.Cancer Treat Rev.2001;27:165-176.3.Coleman RE.Cancer.1997;80:1588-1594.4.Zekri J et al.Int J Oncol.2001;19:379-382.更更多多溶溶骨骨 更更多多 成成 骨骨 转移部位转移部位 脊椎 骨盆 肋骨 肩胛骨 颅骨 肘及膝以上长骨 临床表现临床表现(SREs)(SREs)骨痛 50-90%病理性骨折 10-40%脊髓压迫 10%骨髓癌病 10%高钙血症 10-20%骨转移的影像学诊断骨转移的影像学诊断 筛查性检查:放射性核素骨扫描 确诊性检查:X线平片 CT扫描 MRI扫描 骨代谢生化指标骨代谢生化指标 AP/BAP(S)AP/BAP(S)Osteocalcin(S)Osteocalcin(S)PICP/PINPPICP/PINP 骨吸收骨吸收 Crosslinks and Crosslinks and crosslinkedcrosslinked telopeptides telopeptides NTX,CTX(U,S)NTX,CTX(U,S)Hydroxyproline(U)Hydroxyproline(U)Calcium(U)Calcium(U)骨塑型骨塑型 骨特异性碱性磷酸酶 血清骨钙素 I 型前胶原C 端肽和N端肽 I型胶原N 末端肽,C末端肽 钙 羟脯氨酸 与肿瘤的关系与肿瘤的关系 骨病进展骨病进展 双膦酸盐治疗双膦酸盐治疗 Marker Marker (P)(P)%Change 95%CI%Change 95%CI P P%Change 95%CI%Change 95%CI P P NTX NTX .81.81 151.9 131.6151.9 131.6-175.2 .001 175.2 .001 46.6 46.6 39.439.4-55.1 55.1 .001.001 ICTPICTP .99.99 144.0 121.2144.0 121.2-171.0 .001 171.0 80 100%50-80 75%12-50 50-75%30 2-4h 30 不推荐不推荐 肌酐清除率肌酐清除率(ml/min)伊班膦酸推荐剂量伊班膦酸推荐剂量(6mg)30-60 无需剂量调整无需剂量调整 60 4.0 50-60 3.5 40-49 3.3 30-39 3.0 30 不推荐不推荐 The Oncologist 2022;10(suppl 1):1924 Ann Oncol 2022;20:1303-1317 肌酐清除率肌酐清除率(ml/min)(ml/min)306060 帕米膦酸钠帕米膦酸钠 不推荐不推荐 延长输注时间延长输注时间 90mg 290mg 2-4h4h 唑来膦酸唑来膦酸 不推荐不推荐 3.03.0-3.5mg3.5mg 4mg 15min4mg 15min 伊班膦酸钠伊班膦酸钠 2mg 1h2mg 1h 4 mg 1h4 mg 1h 6mg 15min6mg 15min Ann Oncol，2022，20(8):1303-1317 The Oncologist,2022,Vol.10,.suppl_1,19-24 根据肾功能而进行的使用方法的调整根据肾功能而进行的使用方法的调整 根据肾功能而进行的使用方法的调整根据肾功能而进行的使用方法的调整 唑来膦酸 伊班膦酸 帕米膦酸钠 轻中度肾功能不全 需要剂量调整 无需剂量调整 滴注时间：2-4h 根据肌酐清除率进行的剂量调整 60ml/分=4mg 50-60ml/分=3.5mg 40-49ml/分=3.3mg 30-39ml/分=3.0mg 滴注时间：2-4h 严重肾功能不全的患者 不推荐 30ml/分，剂量应当减少至2mg，每3-4周一次，输注时间1小时 30ml/分，不推荐 肾功能监测 每次使用前监测 不强制，由医生灵活决定 The Oncologist 2022;10(suppl 1):1924 Ann Oncol 2022;20:1303-1317 使用双膦酸盐存在肾功能损伤的风险，需要进行肾功能监使用双膦酸盐存在肾功能损伤的风险，需要进行肾功能监测和临时中断治疗测和临时中断治疗 肾功能损伤可以进展为肾衰竭、需要进行肾脏透析、导致肾功能损伤可以进展为肾衰竭、需要进行肾脏透析、导致患者死亡患者死亡 不同的不同的BPs及不同的使用方法给肾脏造成的损伤程度不一及不同的使用方法给肾脏造成的损伤程度不一致致 The Oncologist 2022;10(suppl 1):1924 唑来膦酸盐对肾功能的影响唑来膦酸盐对肾功能的影响 唑来膦酸盐 0 4.7 肾功能 肾功能 在使用唑来膦酸盐的4.7个月中，肾功能下降 停药后，肾功能局部恢复 镜检：中毒性急性肾小管坏死(ATN)Kidney Int.2003 Jul;64(1):281-9.警警 告告 鉴于帕米膦酸和唑来膦酸不断有引起急性肾坏死的鉴于帕米膦酸和唑来膦酸不断有引起急性肾坏死的报道，报道，FDA和欧盟药品评价机构于和欧盟药品评价机构于2004年底，对上述两年底，对上述两药的说明书进行了修改，内容上增加了肾毒性的警示，要药的说明书进行了修改，内容上增加了肾毒性的警示，要求于每次用药前后都应进行肾功能的监测，一旦出项肾功求于每次用药前后都应进行肾功能的监测，一旦出项肾功能受损，应减量或停药。能受损，应减量或停药。英国药品和保健产品管理局英国药品和保健产品管理局(MHRA)2022(MHRA)2022年发布有关唑年发布有关唑来膦酸的平安性信息，进一步强调其肾损害风险。来膦酸的平安性信息，进一步强调其肾损害风险。对于所有使用唑来膦酸的患者：在每次静注唑来膦酸前应检查肾功能；在滴注唑来膦酸后也应考虑监测肾功能，尤其对于那些高危患者；当与其他可影响肾功能药品联合使用时应谨慎。对于使用唑来膦酸的患者，MHRA建议：轻到中度肾功能损害患者应减少剂量；不推荐用于肌苷去除率30毫升/分的癌症患者；对于严重肾损害患者，应充分评估用药利弊；如果治疗期间患者的肾损害加剧，应停止使用唑来膦酸，并且在血肌酐水平恢复至基线水平10%以内，才可恢复使用。伊班膦酸钠的肾脏平安性与抚慰剂相当伊班膦酸钠的肾脏平安性与抚慰剂相当 研究持续时间(周)未出现肾功能恶化的患者比例(%)p=0.22 静脉使用伊班膦酸钠治疗乳腺癌骨转移的期随机双盲临床试验结果显示：伊班膦酸钠(6mg/3-4周)治疗两年，出现肾功能恶化的患者比例与抚慰剂相当 The Oncologist 2022;10(suppl 1):1418 伊班膦酸钠在肾衰患者中出色的肾脏平安性伊班膦酸钠在肾衰患者中出色的肾脏平安性 骨髓瘤患者常发生肾功能衰竭，发病时即有骨髓瘤患者常发生肾功能衰竭，发病时即有20%患者存在，在整个病患者存在，在整个病程中会有程中会有50%的人发生肾功能衰竭的人发生肾功能衰竭 在多发性骨髓瘤患者中选择适当的双膦酸盐药物非常重要在多发性骨髓瘤患者中选择适当的双膦酸盐药物非常重要 本研究中本研究中21例多发性骨髓瘤患者，基线时例多发性骨髓瘤患者，基线时4例肾功能正常，例肾功能正常，17例肾功能例肾功能不全，在静脉注射伊班膦酸不全，在静脉注射伊班膦酸6mg后后0、24、72小时监测血清肌酐水平、小时监测血清肌酐水平、GST水平未出现明显变化水平未出现明显变化 The Oncologist 2022;10(suppl 1):1418 伊班膦酸钠的肾脏平安性优于唑来膦酸伊班膦酸钠的肾脏平安性优于唑来膦酸 肾功能受损发生率(基于血清肌酐水平)肾功能受损发生率(基于血清肌酐水平)39.10%39.10%10.80%10.80%0.00%0.00%10.00%10.00%20.00%20.00%30.00%30.00%40.00%40.00%50.00%50.00%伊班膦酸钠伊班膦酸钠唑来膦酸唑来膦酸p=0.002p=0.002患者年肾损害事件（基于肾小球滤过率改患者年肾损害事件（基于肾小球滤过率改变）变）0.872.650 00.50.51 11.51.52 22.52.53 3伊班膦酸钠伊班膦酸钠唑来膦酸唑来膦酸p=0.007p=0.007 伊班膦酸钠和唑来膦酸治疗多发性骨髓瘤伊班膦酸钠和唑来膦酸治疗多发性骨髓瘤4年的肾脏不良反年的肾脏不良反响发生率约响发生率约55的患者合并有肾脏损害。的患者合并有肾脏损害。Abstract 17501 2022 ASCO Annual Meeting n=376 关注肾脏平安性关注肾脏平安性 肾脏损害是双膦酸盐类药物的类效应，但在所有肾脏损害是双膦酸盐类药物的类效应，但在所有 同类药物中，伊班膦酸钠的肾脏平安性是最出色同类药物中，伊班膦酸钠的肾脏平安性是最出色 的，有研究显示其与抚慰剂类似；的，有研究显示其与抚慰剂类似；伊班膦酸钠可以平安用于已有肾功能损伤的病人伊班膦酸钠可以平安用于已有肾功能损伤的病人 并且可以使用大剂量冲击疗法负荷剂量：并且可以使用大剂量冲击疗法负荷剂量：4mg/d连续使用连续使用4天或天或6mg/d连续使用连续使用3天，能迅速天，能迅速 而有效的缓解骨转移引起的骨痛，且没有吗啡类而有效的缓解骨转移引起的骨痛，且没有吗啡类 的副作用。的副作用。The Oncologist,2022 Vol.11,suppl_1,27-33.负荷剂量的研究负荷剂量的研究 59例患者静脉注射伊班膦酸钠例患者静脉注射伊班膦酸钠6mg，连续使用，连续使用3天，未出现天，未出现肾脏事件肾脏事件 Treat Rev 2022；31(suppl):S50 伊班膦酸负荷剂量治疗肺癌转移性骨痛平安有效伊班膦酸负荷剂量治疗肺癌转移性骨痛平安有效 30例肺癌转移性骨痛静脉注射伊班膦酸钠例肺癌转移性骨痛静脉注射伊班膦酸钠6mg,连用连用3天，以后每天，以后每3-4周周1次伊次伊班膦酸钠班膦酸钠6mg维持治疗维持治疗 伊班膦酸钠显著缓解患者骨痛，改善患者生活质量伊班膦酸钠显著缓解患者骨痛，改善患者生活质量 未出现肾脏毒性未出现肾脏毒性 肿瘤.2022;28(4):350-52.负荷剂量的研究负荷剂量的研究 负荷剂量的研究负荷剂量的研究 0 02 24 46 68 80 07 721214242Time(days)Time(d