2023年防治指南湖南科主任会（教学课件）.ppt

慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南 20222022版更新要点版更新要点 20222022年年2 2月月 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 杨旭教授杨旭教授 中华医学会肝病学分会中华医学会肝病学分会 中华医学会感染病学分会中华医学会感染病学分会 20222022第一部中国乙肝防治指南编写背景第一部中国乙肝防治指南编写背景 背景背景:中国乙肝感染率高中国乙肝感染率高,危害严重危害严重 治疗乙肝的药物和疗法种类繁多治疗乙肝的药物和疗法种类繁多 各种广告宣传严重误导患者和公众各种广告宣传严重误导患者和公众 近年抗乙肝病毒药物开展很快近年抗乙肝病毒药物开展很快 专业人员也亟需更新观念专业人员也亟需更新观念 目的目的:标准我国乙肝诊疗标准我国乙肝诊疗,提高我国乙肝防治水平提高我国乙肝防治水平 抗乙肝病毒治疗药物的研究进展抗乙肝病毒治疗药物的研究进展 1992 IFN IFN 被批准被批准 CHB CHB 治疗治疗1 1 1998 拉米夫定拉米夫定 x核准上市的首年核准上市的首年 1.Zoulim F,et al.J Hepatol 2022;48(Suppl.1):S2S19.2.GSK.Zeffix(lamivudine)EU SPC.Feb 2022.3.Gilead.Hepsera(adefovir)EU SPC.2022.4.Liaw YF,et al.N Engl J Med 2004;351:15211531.5 Roche.Pegasys(pegylated interferon alfa-2a)EU SPC.Jun 2022.6.BMS.Baraclude(entecavir)SPC.Jan 2022.7.Chen CJ,et al.JAMA 2022;295:6573.8.Iloeje U,et al.Gastroenterology 2022;130:678686.9.Novartis.Sebivo(telbivudine)EU SPC.Feb 2022.10.Gilead.Viread(tenofovir)EU SPC.Feb 2022.2003 2022 2022 2022 PegIFNPegIFN 阿德福韦阿德福韦 恩替卡韦恩替卡韦 替比夫定替比夫定 替诺福韦替诺福韦 2004 2022 国内外慢性乙型肝炎临床指南陆续更新国内外慢性乙型肝炎临床指南陆续更新 2001 2022 2022 2004 2022 2022 2003 中国指南中国指南 AASLD9 KeeffeKeeffe治疗流程治疗流程1010 APASL11 KeeffeKeeffe治疗流程治疗流程8 8 KeeffeKeeffe治疗流程治疗流程5 5 AASLD6 EASL4 APASL3 AASLD2 2000 APASL1 NIH13 2022 EASL12 1.APASL working party.J Gastroenterol Hepatol 2000;15:8251.APASL working party.J Gastroenterol Hepatol 2000;15:825841.2.Lok AS&McMahon BJ.Hepatology 2001;34:1225841.2.Lok AS&McMahon BJ.Hepatology 2001;34:1225-1241.1241.3.Liaw YF,et al.Liver Int.2022;25:4723.Liaw YF,et al.Liver Int.2022;25:472-489.4.The EASL Jury.J Hepatol 2003;39:S3489.4.The EASL Jury.J Hepatol 2003;39:S3S25.5.Keeffe EB,et al.Clin S25.5.Keeffe EB,et al.Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:87Gastroenterol Hepatol 2004;2:87106.6.Lok AS&McMahon BJ.Hepatology 2004;39:857106.6.Lok AS&McMahon BJ.Hepatology 2004;39:857861.7.Liaw YF,et al.Liver 861.7.Liaw YF,et al.Liver Int 2022;25:472Int 2022;25:472489;489;8.Keeffe EB,et al.Clin Gastroenterol Hepatol 2022;4:9368.Keeffe EB,et al.Clin Gastroenterol Hepatol 2022;4:936962.9.Lok AS&McMahon BJ.Hepatology 2022;45:507962.9.Lok AS&McMahon BJ.Hepatology 2022;45:507539.539.10.Keeffe EB,et al.Clin Gastroenterol Hepatol 2022;6:131510.Keeffe EB,et al.Clin Gastroenterol Hepatol 2022;6:1315-1341.11.Liaw YF,et al.Hepatol Int.2022;2:2631341.11.Liaw YF,et al.Hepatol Int.2022;2:263283.283.12.EASL.12.EASL.J Hepatol 2022;50:227J Hepatol 2022;50:227242.13.Sorrell MF,et al.Ann Intern Med 2022;150:104242.13.Sorrell MF,et al.Ann Intern Med 2022;150:104-110.110.2022 中国指南中国指南 AASLD13 20222022版慢性乙型肝炎防治指南的内容版慢性乙型肝炎防治指南的内容 病原学病原学 流行病学流行病学 HBVHBV感染自然史感染自然史 HBVHBV感染的预防感染的预防 HBVHBV感染的诊断感染的诊断 慢性乙型肝炎的治疗慢性乙型肝炎的治疗 HBV复制过程简述复制过程简述 基因型基因型 AI 9个个 B C A D 20222022版慢性乙型肝炎防治指南更新要点版慢性乙型肝炎防治指南更新要点 In 1992 9.75%9.67%(5 yr)In 2022 7.18%0.96%(5 yr)Changes of HBsAg Prevalence in China Liang XF,et al.Vaccine 2022;27:65507 中国已经由中国已经由HBVHBV感染高度流行区域成为中度流行区域感染高度流行区域成为中度流行区域 HBsAg Prevalence 8%-High 2-7%-Intermediate 2%-Low CDC HBeAg anti-HBe HBV DNA ALT 肝组织无明显异常肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症表现肝组织坏死炎症表现 肝组织无明显异常肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症肝组织坏死炎症 慢性慢性HBVHBV感染的自然史感染的自然史 免疫耐受免疫耐受 免疫去除免疫去除 非活动或低复制非活动或低复制 再活动再活动 HBsAg Lok ASF.N Engl J Med 2002;346(22):1682 Yim HJ,Lok AS.Hepatology,2022,43:S173-S181 自发性血清转换自发性血清转换 HBeAgHBeAg血清转换率血清转换率 年约年约2%15%2%15%影响因素影响因素 年龄年龄40104(105)HBV DNA 104(105)拷贝拷贝/ml/ml 肝硬化患者中每年肝硬化患者中每年3%6%3%6%发生发生HCCHCC 慢性慢性HBV感染的自然史感染的自然史 乙肝预防措施包括：乙肝预防措施包括：中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志,2022,13:881-891 乙型肝炎疫苗预防乙型肝炎疫苗预防 母亲母亲HBsAg的新生儿的新生儿 母亲母亲HBsAg-的新生儿的新生儿 免疫功能低下或无应答者免疫功能低下或无应答者 意外暴露意外暴露HBV后预防后预防 血清学检测血清学检测 HBV DNA HBsAg 抗抗HBs HBeAg 抗抗HBc 主动免疫与被动免疫主动免疫与被动免疫 免疫免疫3针针 无应答无应答 再再3针针 无应答无应答 12m检测抗检测抗HBs 1针针60g酵母疫苗酵母疫苗 切断传播途径切断传播途径 对患者和携带者的管理对患者和携带者的管理 慢性乙型肝炎诊断慢性乙型肝炎诊断 临床诊断临床诊断 慢性慢性HBV感染的定义及临床类型感染的定义及临床类型 实验室检查实验室检查 生化学检测生化学检测 血清学检测血清学检测 病毒学、基因型和变异检测病毒学、基因型和变异检测 影像学检查影像学检查 目的及方法目的及方法(B超、超、CT、MRI、肝脏弹性测定的优缺点肝脏弹性测定的优缺点)病理学诊断病理学诊断 肝组织活检的目的肝组织活检的目的 慢性乙型肝炎的病理学特点慢性乙型肝炎的病理学特点 组织学诊断内容组织学诊断内容(概述概述)最大限度的长期抑制 HBV，减轻肝细胞炎 症及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发 症 的发生，从而改善生活质量和延长存活时间 慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对 症 治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行标准的抗病毒治疗 慢乙肝治疗总体目标慢乙肝治疗总体目标 抗病毒治疗的一般适应证抗病毒治疗的一般适应证 HBeAg+,HBV DNA105 拷贝拷贝/mL 104 IU/mL HBeAg-,HBV DNA 104 拷贝拷贝/mL 103 IU/mL ALT 2ULN；如用干扰素治疗，；如用干扰素治疗，ALT应应10ULN，T B2ULN；如如ALT 4040岁者，也应考虑抗病毒治疗岁者，也应考虑抗病毒治疗 (III)(III)。2.2.对对ALTALT持续正常但年龄较大者持续正常但年龄较大者4040岁，应密切随访，最岁，应密切随访，最好进行肝活检；如好进行肝活检；如Knodell HAI 4Knodell HAI 4，或，或G2G2，或，或S2S2，应，应积极给予抗病毒治疗积极给予抗病毒治疗IIII。3.3.动态观察发动态观察发 现现 有疾病进展的证据如脾脏增大者，建有疾病进展的证据如脾脏增大者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗IIIIII。HBVHBV相关肝硬化的抗病毒治疗适应证相关肝硬化的抗病毒治疗适应证 代偿期肝硬化代偿期肝硬化 HBeAg+:HBV DNA 104拷贝拷贝/ML 103 IU/ML HBeAg-:HBV DNA 103拷贝拷贝/ML 102 IU/ML ALT正常或升高正常或升高 失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化 只要能检出只要能检出HBV DNA 不管不管ALT或或AST是否升高是否升高 建议在知情同意的根底上，及时应用核苷酸建议在知情同意的根底上，及时应用核苷酸类似物抗病毒治疗。类似物抗病毒治疗。HBeAg+CHB应用应用 NA的疗程和停药标准的疗程和停药标准 在到达在到达HBV DNAHBV DNA低于检测下限、低于检测下限、ALTALT复常、复常、HBeAg HBeAg 血清学转换后血清学转换后 再稳固至少再稳固至少1 1年经过至少两次复查，每次间隔年经过至少两次复查，每次间隔6 6个月仍保持不变个月仍保持不变 且总疗程至少已达且总疗程至少已达2 2年者，可考虑停药年者，可考虑停药 但延长疗程可减少复发但延长疗程可减少复发 HBeAg-CHB应用应用 NA的疗程和停药标准的疗程和停药标准 在到达在到达HBV DNAHBV DNA低于检测下限、低于检测下限、ALTALT正常后，正常后，至少在稳固至少在稳固1 1年半经过至少年