2023年间质性肺疾病和结节病佟万成（教学课件）.ppt

间质性肺疾病和结节病 interstitial lung disease&sarcoidosis 南方医院呼吸科 佟万成 一、概一、概 述述 肺间质疾病的概念肺间质疾病的概念 interstitial lung disease,ILD 是一组主要累及肺间质、肺泡和或是一组主要累及肺间质、肺泡和或细支气管的肺部弥漫性疾病，通常称作弥漫细支气管的肺部弥漫性疾病，通常称作弥漫性实质性肺疾病性实质性肺疾病diffuse parenchymal diffuse parenchymal lung disease,DPLDlung disease,DPLD 肺间质的概念肺间质的概念 肺间质：肺间质：是指肺泡间、终末气道上皮以外的是指肺泡间、终末气道上皮以外的支持组织，包括血管和淋巴组织。正常的肺间支持组织，包括血管和淋巴组织。正常的肺间质包括两种成分：细胞和细胞外基质。质包括两种成分：细胞和细胞外基质。肺实质：肺实质：各级支气管和肺泡结构。各级支气管和肺泡结构。发病机制发病机制 病因病因肺泡上皮细胞和血管内皮细肺泡上皮细胞和血管内皮细胞胞肺泡、间质、血管炎肺泡、间质、血管炎炎症细胞、炎症细胞、免疫效应细胞进入肺内并释放介质免疫效应细胞进入肺内并释放介质炎炎症开展症开展成纤维细胞活化，增殖及产生成纤维细胞活化，增殖及产生胶原和细胞外基质胶原和细胞外基质肺间质纤维化。肺间质纤维化。肺间质疾病的分类肺间质疾病的分类 依病因分类病因明确的依病因分类病因明确的ILD 职业职业/环境相关的环境相关的ILD 无机粉尘无机粉尘(矽肺、石棉肺、煤工尘肺及慢性铍肺等矽肺、石棉肺、煤工尘肺及慢性铍肺等)有机粉尘有机粉尘/外援性过敏性肺泡炎、空调湿化器肺、有害气体外援性过敏性肺泡炎、空调湿化器肺、有害气体/烟雾烟雾(二氧化硫、氮氧化物二氧化硫、氮氧化物、金属氧化物、金属氧化物 烟雾、烃化烟雾、烃化 氧化物、二异氰甲苯和热原树脂氧化物、二异氰甲苯和热原树脂)药物药物/治疗相关的治疗相关的ILD 抗肿瘤药物抗肿瘤药物(博莱、丝裂霉素、白消胺、氨甲碟呤博莱、丝裂霉素、白消胺、氨甲碟呤)心血管药物心血管药物(胺碘酮、肼苯达嗪胺碘酮、肼苯达嗪)抗生素及化学药物相关抗生素及化学药物相关(呋喃妥因、水杨酸偶氮磺胺吡啶呋喃妥因、水杨酸偶氮磺胺吡啶)口服避孕药口服避孕药 海洛因、阿片、非甾体类抗炎制剂海洛因、阿片、非甾体类抗炎制剂 口服降糖药物口服降糖药物 抗痉挛药抗痉挛药(大仑丁、酰胺咪嗪大仑丁、酰胺咪嗪)高浓度氧疗高浓度氧疗 放射线照射放射线照射 误服百草枯误服百草枯 其它其它(青霉胺、秋水仙碱、金制剂、三环类抗抑郁药、美散痛、中药柴胡青霉胺、秋水仙碱、金制剂、三环类抗抑郁药、美散痛、中药柴胡)肺感染性的肺感染性的ILD：血播肺结核、：血播肺结核、PCP、病毒性肺炎、病毒性肺炎 慢性心脏病相关性的慢性心脏病相关性的ILD：左心室功能不全、左至右异常分流：左心室功能不全、左至右异常分流 ARDS恢复期恢复期 癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎 慢性肾功能不全相关的慢性肾功能不全相关的ILD 移植物排斥反响相关的移植物排斥反响相关的ILD 依病因分类依病因分类病因未明的病因未明的ILDILD 原发性肺疾病的原发性肺疾病的ILD 特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎(idiopathic interstitial pneumonia)(1978)特发性肺纤维化特发性肺纤维化/普通型间质性肺炎普通型间质性肺炎(IPF/UIP)急性间质性肺炎急性间质性肺炎(AIP)特发性非特异性间质性肺炎特发性非特异性间质性肺炎(INSIP)特发性脱屑型间质性肺炎特发性脱屑型间质性肺炎/呼吸性细支气管炎间质性肺病呼吸性细支气管炎间质性肺病(DIP/RBILD)闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)结节病结节病 肺淋巴脉管平滑肌瘤病肺淋巴脉管平滑肌瘤病(LAM)胶原血管病相关的胶原血管病相关的ILD:RA,PSS,SLE,PM/DM,Siogren综合征综合征,MCTD,AS 肺血管炎相关性的肺血管炎相关性的ILD:Wegener肉芽肿，肉芽肿，Churg-Strauss综合征综合征 微小多血管炎微小多血管炎(MPA)坏死性结节样肉芽肿病坏死性结节样肉芽肿病(NSG)淋巴增殖性疾病相关性的淋巴增殖性疾病相关性的ILD:淋巴细胞间质性肺炎淋巴细胞间质性肺炎(LIP)淋巴瘤样肉芽肿淋巴瘤样肉芽肿 遗传性疾病相关的遗传性疾病相关的ILD:家族性肺纤维化、结节性硬化病、神经纤维瘤病、家族性肺纤维化、结节性硬化病、神经纤维瘤病、Hemansky-Pudlak综合征、综合征、Nieman-Pick病、病、Gaucher病、病、Weber-Christian病病 其它其它ILD:免疫母细胞性淋巴结病、免疫母细胞性淋巴结病、支气管中心性肉芽肿、支气管中心性肉芽肿、Langerhans组织细胞增生症组织细胞增生症(LGH)、淀粉样变性淀粉样变性 肺间质疾病的诊断肺间质疾病的诊断 一一、临床表现临床表现 病症：进行性气短和干咳病症：进行性气短和干咳，不同程不同程度的乏力度的乏力，食欲不振食欲不振，体重减轻和体重减轻和关节痛等关节痛等。体征：早期体征：早期无阳性所见无阳性所见，可见杵可见杵状指状指趾趾VelcroVelcro音音吸气时吸气时、双肺底双肺底晚期晚期，型呼吸衰竭型呼吸衰竭。肺间质疾病的诊断肺间质疾病的诊断 二二、影像学检查影像学检查 磨玻璃样阴影磨玻璃样阴影肺泡炎肺泡炎双肺显示双肺显示弥漫性斑点结节状弥漫性斑点结节状，网状或网状结节网状或网状结节状阴影状阴影蜂窝肺蜂窝肺。HRCTHRCT对早期肺纤维化及蜂窝肺有很大对早期肺纤维化及蜂窝肺有很大的诊断价值的诊断价值。肺间质疾病的诊断肺间质疾病的诊断 三三、呼吸功能检查呼吸功能检查 限制性通气功能障碍：肺活量和肺总量减低，残限制性通气功能障碍：肺活量和肺总量减低，残气量随病情进展而减低。气量随病情进展而减低。肺顺应性差肺顺应性差 弥散功能早期降低弥散功能早期降低中晚期出现通气与血流比中晚期出现通气与血流比例失调，因而出现低氧血症，并引起代偿性过度通例失调，因而出现低氧血症，并引起代偿性过度通气导致低碳酸血症。气导致低碳酸血症。肺间质疾病的诊断肺间质疾病的诊断 四四、支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗 五五、血液检查血液检查 诊断价值有限诊断价值有限。但但 血清血管紧张素转换酶血清血管紧张素转换酶 检查对结节病诊断检查对结节病诊断 抗中性粒细胞浆抗体抗中性粒细胞浆抗体对韦格内肉芽肿的诊断韦格内肉芽肿的诊断 意义较大意义较大。六六、肺活检肺活检 确诊的重要手段创伤性确诊的重要手段创伤性大大，患者难以接受患者难以接受 。特发性肺纤维化特发性肺纤维化 idopathic pulmonary fibrosis,IPF 一、概述一、概述 特发性肺纤维化：最常见的特发性肺纤维化：最常见的、原因不明的原因不明的慢性间质性肺疾病慢性间质性肺疾病。欧洲学者称其为隐原欧洲学者称其为隐原性致纤维化性肺泡炎性致纤维化性肺泡炎(CFA)(CFA)。特发性间质性肺炎中病理表现为普通型间特发性间质性肺炎中病理表现为普通型间质性肺炎质性肺炎UIPUIP的一种独立的疾病的一种独立的疾病。二、病因和发病机制二、病因和发病机制 不明病因不明病因巨噬细胞巨噬细胞趋化中性粒细胞趋化中性粒细胞至肺泡：破坏肺泡壁至肺泡：破坏肺泡壁 局部淋巴结局部淋巴结识别病因抗原识别病因抗原特异性特异性淋巴细胞淋巴细胞克隆性增生克隆性增生增生活化的淋巴细增生活化的淋巴细胞再循环到肺脏胞再循环到肺脏启动特异性免疫反响。启动特异性免疫反响。三、临床表现 男女发病率相仿，好发男女发病率相仿，好发4040岁以后，起病隐袭。岁以后，起病隐袭。最突出的病症：进行性呼吸困难，尤其是活动后呼最突出的病症：进行性呼吸困难，尤其是活动后呼吸困难更为明显。吸困难更为明显。其它：不同程度的咳嗽，食欲减退、体重减轻、消其它：不同程度的咳嗽，食欲减退、体重减轻、消瘦、无力等病症。瘦、无力等病症。后期：呼吸浅快，发绀；后期：呼吸浅快，发绀；体征：吸气时双肺中下野可闻及体征：吸气时双肺中下野可闻及VelcroVelcro音，杵状指音，杵状指趾趾 四、实验室和特殊检查 胸部影像学胸部影像学 双肺可见弥漫性间质双肺可见弥漫性间质病变阴影病变阴影，以中下肺野边缘部位为以中下肺野边缘部位为著著。早期为磨玻璃样变化早期为磨玻璃样变化，随后出现随后出现结节与网状影结节与网状影。结节大小不等结节大小不等，可可分为粟粒分为粟粒(直径直径50岁 不能解释的进行性呼吸困难 疾病时间3个月 双下吸气相细罗音干性或Vecro 音 IPF/IPF/寻常型间质性肺炎寻常型间质性肺炎(UIP)UIP)受累肺为斑片状受累肺为斑片状 常缺乏肉芽肿样改变常缺乏肉芽肿样改变 IPF/IPF/寻常型间质性肺炎寻常型间质性肺炎(UIP)UIP)六、治疗六、治疗 糖皮质激素糖皮质激素 免疫抑制机免疫抑制机 肺移植肺移植 对症治疗对症治疗 肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症 (Pulmonary Alveolar Proteinosis，PAP)肺泡及细支气管中沉积着一种无一定形状、不可溶性的蛋白性物质，肺泡及细支气管中沉积着一种无一定形状、不可溶性的蛋白性物质，此物质富含磷脂。不会刺激肺泡产生炎症过程，肺纤维化极其轻微。此物质富含磷脂。不会刺激肺泡产生炎症过程，肺纤维化极其轻微。病因未明，病因未明，1958年年Rosen等作为独立疾病报道经肺活检及尸解证实等作为独立疾病报道经肺活检及尸解证实27例，有病理学家认为可能是由于环境因素所致。例，有病理学家认为可能是由于环境因素所致。病理学特征：肺泡内充满过碘酸雪夫病理学特征：肺泡内充满过碘酸雪夫(PAS)反响阳性的蛋白样物质，反响阳性的蛋白样物质，含有大量的脂质。含有大量的脂质。临床特点：起病初期发热，继之间歇期，继而气促、咳嗽、咳痰临床特点：起病初期发热，继之间歇期，继而气促、咳嗽、咳痰 胸部影像学特征性改变：双肺野呈现胸部影像学特征性改变：双肺野呈现“网眼网眼 状及状及“地图样改变地图样改变 血清乳酸脱氢酶升高血清乳酸脱氢酶升高 肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症(PAP)概况概况 先天性先天性PAP(congenital PAP,CPAP):非常少见，主要婴儿，常染色体隐性遗传非常少见，主要婴儿，常染色体隐性遗传 获得性获得性PAP(acquired PAP)=特发性特发性(idiopathic PAP,IPAP)占占PAP 90，无家族史，无家族史，有局部继发于另一种疾病或与另一种疾病相关。有局部继发于另一种疾病或与另一种疾病相关。继发性继发性PAP(secondary PAP)：病因主要有：病因主要有 肺部感染：星形放线菌、结核分支杆菌、细胞内鸟型分肺部感染：星形放线菌、结核分支杆菌、细胞内鸟型分支杆菌、支杆菌、卡氏肺孢子虫、巨细胞病毒卡氏肺孢子虫、巨细胞病毒 血液系统恶性肿瘤以及其他改变患者免疫状态的疾病：血液系统恶性肿瘤以及其他改变患者免疫状态的疾病：淋巴瘤、白血病、淋巴瘤、白血病、HIV感染者少数可发生感染者少数可发生PAP 矿物和化学物质的吸入：吸入二氧化硅、铝粉、杀虫剂矿物和化学物质的吸入：吸入二氧化硅、铝粉、杀虫剂的患者的患者 具有具有PAP的病理特征，故推测无机粉尘或的病理特征，故推测无机粉尘或烟雾吸入可致烟雾吸入可致 肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症 PAP分类分类 肉眼观：肉眼观：肺大部实变，重量增加，胸膜下黄色斑块，切面可见不溶性黄色液肺大部实变，重量增加，胸膜下黄色斑块，切面可见不溶性黄色液体渗出，如无并发肺部感染，胸膜外表光滑，无蜂窝肺。体渗出，如无并发肺部感染，胸膜外表光滑，无蜂窝肺。显微镜下：显微镜下：肺泡及细支气管腔内充满无定形、肺泡及细支气管腔内充满无定形、PAP染色阳性富磷脂物质。肺泡染色阳性富磷脂物质。肺泡隔正常或肺泡隔细胞数目增多，肺泡隔无明显纤维化，肺泡腔内除具有隔正常或肺泡隔细胞数目增多，肺泡隔无明