2023年郭风劲——微创手术治疗腰椎间盘突出症康复会议（教学课件）.ppt

微创手术治疗腰椎间盘突出症微创手术治疗腰椎间盘突出症 郭风劲郭风劲 同济医学院附属同济医院骨科同济医学院附属同济医院骨科 前前 言言 腰椎间盘突出症是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症是腰腿痛最常见的原因之一。是因为椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出是因为椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根，马尾神经所表现的一种综合刺激或压迫神经根，马尾神经所表现的一种综合征。征。L4/5，L5/S1发病率最高；约占发病率最高；约占90-96%手术治疗的指征手术治疗的指征 已确诊为腰椎间盘突出症已确诊为腰椎间盘突出症 经严格非手术治疗无效经严格非手术治疗无效 马尾神经受压马尾神经受压 应该指出：约应该指出：约80%的病人可经非手术疗法的病人可经非手术疗法缓解或治愈。缓解或治愈。如卧硬板床、牵引、理疗等如卧硬板床、牵引、理疗等 手术前方案：手术前方案：认真复习病人的临床表现和影像学检查。认真复习病人的临床表现和影像学检查。要影像检查与病症、体征相符要影像检查与病症、体征相符 选择适宜的正确的手术方法选择适宜的正确的手术方法 手术要求：手术要求：极高的成功率极高的成功率+极少的并发症极少的并发症 否那么，会成为无效手术或导致更严重否那么，会成为无效手术或导致更严重的后果的后果 传统的手术治疗：传统的手术治疗：腰椎椎板切除和髓核摘除术腰椎椎板切除和髓核摘除术 包括：包括：全椎板切除全椎板切除 半椎板切除半椎板切除 椎板间开窗髓核摘除术椎板间开窗髓核摘除术 满意率：满意率：80-95%问题：腰椎不稳及腰部疼痛问题：腰椎不稳及腰部疼痛 理想的手术方法：理想的手术方法：以尽可能少的创伤有效地以尽可能少的创伤有效地 摘除突出椎摘除突出椎 间盘组织间盘组织(微创化微创化)符合生理功能符合生理功能 微创手术疗法：微创手术疗法：化学髓核溶解疗法化学髓核溶解疗法1963年年 经皮椎间盘切除术经皮椎间盘切除术1975年年 经皮臭氧髓核溶解术经皮臭氧髓核溶解术 经皮激光椎间盘切除术经皮激光椎间盘切除术1986年年 显微内窥镜下椎间盘切除术显微内窥镜下椎间盘切除术1986、1994年年 人工髓核置换术及人工椎间盘置换术人工髓核置换术及人工椎间盘置换术1998年年 经皮射频髓核成形术经皮射频髓核成形术 化学溶核术化学溶核术 第一项现代微创技术第一项现代微创技术Lyman Smith.1963年年 平安、有效、费用低平安、有效、费用低优良率优良率74%87.2%原理：木瓜凝乳蛋白酶原理：木瓜凝乳蛋白酶或胶原蛋白酶或胶原蛋白酶只特异性地溶解椎间盘内的纤维软骨组只特异性地溶解椎间盘内的纤维软骨组织织糖蛋白糖蛋白而对周围组织无影响而对周围组织无影响 化学溶核术适应证：化学溶核术适应证：有椎间盘突出的临床病症，并经有椎间盘突出的临床病症，并经CT、MRI证实证实 经经6周保守治疗无效周保守治疗无效 禁忌证：禁忌证：对木瓜凝乳蛋白酶过敏对木瓜凝乳蛋白酶过敏 孕妇孕妇 马尾综合征马尾综合征/游离型突出游离型突出 椎管狭窄椎管狭窄 椎管周围炎症等椎管周围炎症等 应用现状：应用现状：应用渐少应用渐少 小剂量木瓜凝乳蛋白酶联合应用于椎间小剂量木瓜凝乳蛋白酶联合应用于椎间盘镜手术盘镜手术减轻术后疼痛，降低复发率减轻术后疼痛，降低复发率 经皮椎间盘切除术：经皮椎间盘切除术：或：经皮椎间盘切吸术或：经皮椎间盘切吸术 Hijikata首先应用首先应用1975年年 成功率成功率80%左右，无严重的并发症左右，无严重的并发症 侧前方入路侧前方入路不干扰椎管不干扰椎管 局麻，神经损伤时机降低局麻，神经损伤时机降低 防止因骨质和韧带切除造成的脊柱防止因骨质和韧带切除造成的脊柱不稳不稳 需需X光机术中监视，应用逐年下降光机术中监视，应用逐年下降 经皮激光椎间盘切除术经皮激光椎间盘切除术 1985年由德国年由德国Ascher首先应用首先应用 优点：优点：简化的微创技术简化的微创技术 小口经器械小口经器械 无脊柱不稳定无脊柱不稳定 确切降低椎间盘内压力确切降低椎间盘内压力 并发症低并发症低 单独应用逐渐减少单独应用逐渐减少 现联合内窥镜直视下行激光修整术现联合内窥镜直视下行激光修整术 经皮臭氧髓核溶解术经皮臭氧髓核溶解术 国外资料，有效率国外资料，有效率66%-86%特点：特点：1 臭氧不稳定，易分解臭氧不稳定，易分解 2 臭氧对椎旁组织无明显不良影响臭氧对椎旁组织无明显不良影响 3 具消毒杀菌作用，不易感染具消毒杀菌作用，不易感染 4 简化的微创技术简化的微创技术 5 小口径器械小口径器械 6 无脊柱不稳定无脊柱不稳定 疗效争议疗效争议 适宜的病例选择 是否还需要保守治疗？神经功能是否受损？影像学标准 经皮射频髓核成形术经皮射频髓核成形术1995 原理是运用射频能量在椎间盘髓内部形成原理是运用射频能量在椎间盘髓内部形成气化孔道，去除局部髓核组织，同时用气化孔道，去除局部髓核组织，同时用热凝封闭，使椎间盘髓核组织的胶原收热凝封闭，使椎间盘髓核组织的胶原收缩和固化，降低椎间盘内压力，使病症缩和固化，降低椎间盘内压力，使病症缓解缓解 技术简单，损伤小，平安有效技术简单，损伤小，平安有效 长期疗效有待观察长期疗效有待观察 人工髓核置换和人工椎间盘置换术人工髓核置换和人工椎间盘置换术 为符合生理功能的关节成形术为符合生理功能的关节成形术 人工髓核置换适应症：髓核退变人工髓核置换适应症：髓核退变 人工椎间盘置换适应症：椎间盘退变人工椎间盘置换适应症：椎间盘退变 临床疗效良好，但假体移位率相当高临床疗效良好，但假体移位率相当高应应用受到质疑用受到质疑 有关关节成形术：有关关节成形术：恢复关节解剖结构及局部功能恢复关节解剖结构及局部功能 恢复节段稳定性、间隙高度，又保持至少恢复节段稳定性、间隙高度，又保持至少一些节段的活动性一些节段的活动性 防止邻近椎间盘过度负荷防止邻近椎间盘过度负荷 椎间盘疾病的生物治疗椎间盘疾病的生物治疗 自体椎间盘软骨细胞移植自体椎间盘软骨细胞移植 髓核摘除术后髓核摘除术后3月行移植月行移植 MRI显示椎间盘信号改变显示椎间盘信号改变右右 显微内窥镜下椎间盘切除术显微内窥镜下椎间盘切除术(MED)为手术方法和先进科技的完美结合为手术方法和先进科技的完美结合 结合了开放式手术的可靠性和微创手术的优势结合了开放式手术的可靠性和微创手术的优势 切口小切口小 电视下视野放大，术野清晰。电视下视野放大，术野清晰。64倍倍 扩大器的应用减少了组织牵拉和出血扩大器的应用减少了组织牵拉和出血 疗效确切可靠疗效确切可靠95-98%，并发症少，并发症少 手术过程同开放式手术一致，医生较易上手手术过程同开放式手术一致，医生较易上手 MED手术过程：手术过程：病人体位：俯卧位病人体位：俯卧位 术前椎间盘间隙术前椎间盘间隙X线定位线定位 切开皮肤切口切开皮肤切口15mm 建立工作通道建立工作通道 侧椎板切除，黄韧带切除侧椎板切除，黄韧带切除 神经根剥离神经根剥离 识别并切除椎间盘组织识别并切除椎间盘组织 闭合伤口闭合伤口 病人体位及术前椎间病人体位及术前椎间盘间隙盘间隙X线定位线定位 建立工作通道建立工作通道 侧椎板切除，黄韧带侧椎板切除，黄韧带切除切除 识别并切除椎间盘组织识别并切除椎间盘组织 MED的适应症：的适应症：1、单侧单节段椎间盘突出、单侧单节段椎间盘突出 2、局限性椎管狭窄或中央型突出、局限性椎管狭窄或中央型突出 禁忌症：禁忌症：1、多节段椎间盘突出、多节段椎间盘突出 2、广泛椎管狭窄、广泛椎管狭窄 3、腰椎滑脱、腰椎滑脱 手术过程中可以选择性联合应用手术过程中可以选择性联合应用:1.木瓜凝乳蛋白酶木瓜凝乳蛋白酶 2.激光成形激光成形 3.射频成形射频成形 4.椎间融合器椎间融合器cage MED小结：小结：MED技术医生易于掌握技术医生易于掌握 适应症广适应症广 平安，有效平安，有效 为传统手术方法和先进科技的完为传统手术方法和先进科技的完美结合美结合 微创融合手术微创融合手术 微创微创TLIF经椎间孔椎体间融合术经椎间孔椎体间融合术 经皮内固定系统经皮内固定系统 透视辅助透视辅助 导航辅助导航辅助 MED下的椎间盘摘除下的椎间盘摘除/减压减压 MED下的下的cage植入植入 特点特点 切口小切口小 不直接暴露在不直接暴露在X光下光下 平安，疗效确切平安，疗效确切 代表了脊柱外科微创技术代表了脊柱外科微创技术 的趋势的趋势 结论：结论：微创手术治疗是必然的开展趋势微创手术治疗是必然的开展趋势 应严格选择适应症应严格选择适应症 根据病人、医生、医院设备的具体条根据病人、医生、医院设备的具体条件选择最适合的手术方式件选择最适合的手术方式 谢谢谢谢!谢谢！