2023年营养治疗与低蛋白血症（教学课件）.ppt

营养治疗与低蛋白血症营养治疗与低蛋白血症 郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 重症医学科重症医学科 杨宏富杨宏富 白蛋白概念白蛋白概念 人体细胞或体液中一类 蛋白质总称 肝脏合成 正常33-35g/L 每天生成0.2/Kg/d 半衰期15-19d 合成受肝脏组织胶体渗透压调节“两室-血浆、组织间隙 维持血浆渗透压维持血浆渗透压 结合内源性和外源性物质结合内源性和外源性物质 抗氧化、去除自由基抗氧化、去除自由基 抗凝作用抗凝作用 维持酸碱平衡维持酸碱平衡 保护微循环作用保护微循环作用 白蛋白作用白蛋白作用 Sullivan DH,Roberson PK,Bopp MM.Hypoalbuminemia 3 months after hospital discharge:significance for long-term survival.J Am Geriatr Soc.2022 Jul;53(7):1222-6.282例出院90天生存在情况非肿瘤。白蛋白低于35 g/L 患者死亡率是40g/L患者2.6倍(relative risk=2.6,95%confidence interval=1.8-3.8).185例重症脑梗死(85例首发组，99例再发组 首发梗死组和再梗死组均存在低蛋白血症、营养不良，后者更明显 营养不良状态评估：血清前蛋白比血清蛋白敏感 Zhang H,Shu Y,Zhang J,Tong E.Dynamics of nutritional status in dying patients with acute cerebral infarction in central China:a preliminary study.Neurol Res.2022 Jun;33(5):503-507.Ramesh VJ,Umamaheswara Rao GS,Kandavel T,et al.Predictive model for survival among neurosurgical intensive care patients.J Neurosurg Anesthesiol.2022 Jul;23(3):183-7.低白蛋白血症的预后低白蛋白血症的预后 低白蛋白血症或低前白蛋白血症通常伴随营养不良、功能残疾、预后不良。加重急性期神经功能缺损程度 增加内科并发症：感染、消化道出血、腹泻等 卒中后恢复期出院后3个月死亡率的重要独立预测指标 Johnnson AC，et al;Stroke 2022,39:918-923 低白蛋白血症的预后低白蛋白血症的预后 低蛋白血症对预后的影响具有剂量依赖性 血清白蛋白浓度每下降10g/L，死亡率增加137%，发病率增加89%，住ICU时间延长28%，住院时间延长71%血清白蛋白浓度升至30g/L时，并发症明显减少 Vincent,et al.Hypoalbuminemia in Acute Illness:Is There a Rationale for Intervention:A Meta-Analysis of Cohort Studies and Controlled Trials 2003 Lippincott Williams&Wilkins,Inc.Volume 237(3)Marc2003 pp 319-334 蛋白质能量营养不良蛋白质能量营养不良 体重指数BODY MASS INDEX,BMI)BMI=体重KG/身高2M2 正常 18.5=BMI25 蛋白质-热量营养不良I级17.0-18.4 蛋白质-热量营养不良II级16.0-16.9 蛋白质-热量营养不良III级16 蛋白水平与营养不良程度蛋白水平与营养不良程度 检测指标检测指标 半衰期半衰期 正常正常 轻度轻度 中度中度 重度重度 白蛋白白蛋白 Albumin(g/dL)21 days 3.0-5.0 2.8-3.5 2.1-2.7 2.1 转铁蛋白转铁蛋白 Transferrin(mg/dL)8-9 days 200-400 150-200 100-150 100 前白蛋白前白蛋白 Prealbumin(mg/dL)2 days 16-30 10-15 5-10 5 目前白蛋白的使用仍存在争议目前白蛋白的使用仍存在争议 补充外源性白蛋白有利方面补充外源性白蛋白有利方面 可以快速提升血管内白蛋白浓度，提高血浆胶体可以快速提升血管内白蛋白浓度，提高血浆胶体渗透压，缓解组织细胞水肿。渗透压，缓解组织细胞水肿。是一种极好的血容量扩充剂，对低血容量患者可是一种极好的血容量扩充剂，对低血容量患者可迅速扩容及维持心搏量迅速扩容及维持心搏量。补充外源性白蛋白不利方面补充外源性白蛋白不利方面 白蛋白的过量摄入不能改变蛋白质的合成，白蛋白的过量摄入不能改变蛋白质的合成，反而会增加蛋白质的降解反而会增加蛋白质的降解 静脉输注的白蛋白有静脉输注的白蛋白有10%在在2小时内转移小时内转移到血管外，而在到血管外，而在7-10天内天内100%转移到血转移到血管外管外 白蛋白可能导致的不良作用白蛋白可能导致的不良作用 液体负荷增大，引起肺水肿液体负荷增大，引起肺水肿 渗漏至组织间隙加重水肿渗漏至组织间隙加重水肿 影响心肌收缩能力影响心肌收缩能力 血容量丧失血容量丧失 影响肾脏水盐分泌影响肾脏水盐分泌 改变机体免疫能力改变机体免疫能力 过敏过敏 严重烧伤和脓毒血症严重烧伤和脓毒血症，由于直接的细胞损伤或由于直接的细胞损伤或受到炎性介质的影响受到炎性介质的影响,毛细血管壁的通透性大毛细血管壁的通透性大大增加大增加,发生渗漏发生渗漏,大量液体和蛋白质会一起被大量液体和蛋白质会一起被滤出并且进入组织间隙滤出并且进入组织间隙，加重水肿加重水肿。感染性休感染性休克克、心脏等大手术后的患者就可能发生危及生心脏等大手术后的患者就可能发生危及生命的肺水肿命的肺水肿。PayenPayen等进行的一项前瞻性的随机临床研究显等进行的一项前瞻性的随机临床研究显示示 ，给予手术前患者白蛋白以期稀释血液给予手术前患者白蛋白以期稀释血液、减少手术失血量减少手术失血量 ，结果发现反而加重了白蛋结果发现反而加重了白蛋白和血管内血液进入组织间隙的外渗率白和血管内血液进入组织间隙的外渗率，阻阻碍了血容量的维持碍了血容量的维持。输注外源性白蛋白会抑制内源性白蛋白的合成输注外源性白蛋白会抑制内源性白蛋白的合成 可能传播血性感染疾病可能传播血性感染疾病 白蛋白中缺少人体所必需的两种必需氨基酸白蛋白中缺少人体所必需的两种必需氨基酸 需要白蛋白来维持渗透压吗需要白蛋白来维持渗透压吗 健康人体中白蛋白维持80%胶体渗透压colloid osmotic pressure)重症患者中，由于毛细血管渗漏，合成减少，COP更多的是通过球蛋白来维持 白蛋白维持渗透压的作用有限，在感染患者输入白蛋白4小时后，约三分之二白蛋白渗透到间质中，某些淋巴循环障碍的患者还可能加重水肿 重症患者中白蛋白替代治疗重症患者中白蛋白替代治疗 肝硬化：腹穿：白蛋白+抗菌素组肾功能不全和死亡率低，机制不清 肾病综合征：低蛋白摄入，白蛋白联合速尿效果并不优于单独使用速尿 急性肺损伤：ARDS患者中的作用有待进一步研究 营养补充：TPN补充白蛋白，尽管白蛋白水平增加，但临床预后并未显示优势 白蛋白作为氮源合成蛋白质的速度较慢：白蛋白作为氮源合成蛋白质的速度较慢：白蛋白的半衰期长达白蛋白的半衰期长达16-21天天，其输入人体后其输入人体后需要经过一段时间分解为游离的氨基酸后需要经过一段时间分解为游离的氨基酸后，才才能合成机体自身需要的蛋白质能合成机体自身需要的蛋白质 低白蛋白血症需要治疗吗低白蛋白血症需要治疗吗 尚有争议尚有争议 一项一项Meta荟萃分析发现，使用白蛋白纠正低荟萃分析发现，使用白蛋白纠正低蛋白血症并没有改善患者预后，死亡率反而增蛋白血症并没有改善患者预后，死亡率反而增加加6%Wikes那么发现白蛋白治疗并不增加死亡率那么发现白蛋白治疗并不增加死亡率 Vincent JL，Sakr Y，Reinhart K,et al，Is album in administration in the acutely ill associated with increased mortalityResults of the SOAP study J 1 Crit Care，2022，9(6)Vincent等所作的等所作的1项包括项包括 3147例例ICU危重危重患者的观察性研究显示，患者的观察性研究显示，354 例患者接受白例患者接受白蛋白输注蛋白输注(实验组实验组)，其余，其余2793 例患者不使例患者不使用用(对照组对照组)，结果显示接受输注白蛋白的患，结果显示接受输注白蛋白的患者的住院时间更长、死亡率更高，为者的住院时间更长、死亡率更高，为35%，而对照组仅为而对照组仅为16%。从从Cochrane到到SAFE再到再到START 白蛋白应用思考白蛋白应用思考 Cochrane:1998年，GB.32项RCT，1204例，白蛋白VS.晶体 SAFE：2004年，AU.NZ，多中心RCT，6997例，4%白蛋白VS.生理盐水START:2022，CN，多中心RCT，654例，6%羟乙基淀粉130/0.4)VS.白蛋白 结果结果 Cochrane：低血容量休克、烧伤、低白蛋白血症三个亚组。白蛋白治疗组的死亡风险均高于对照组(1.46、2.40、1.69，总体1.68 SAFE：28天死亡率、ICU停留时间和住院时间、机械通气时 间、血液透析治疗时间、新发生的脏器功能衰竭两组 无差异 START：术后28天手术并发症、ICU停留时间、术后住院时 间、机械通气时间等主要观察指标方面均无显著差异 2004 年澳大利亚进行了一项大型的多中心随年澳大利亚进行了一项大型的多中心随机双盲对照实验机双盲对照实验，目的在于研究，目的在于研究 4%白蛋白和白蛋白和生理盐水进行体液复苏对生理盐水进行体液复苏对 ICU 患者死亡率的患者死亡率的影响。影响。7 000 多例多例ICU 患者进入该实验患者进入该实验，持持续续 28 天；天；3 500 例患者接受生理盐水治疗，例患者接受生理盐水治疗，3 497 例患者接受例患者接受 4%白蛋白治疗。结果显示，白蛋白治疗。结果显示，白蛋白组与生理盐水组患者的死亡率差异无显白蛋白组与生理盐水组患者的死亡率差异无显著性。著性。新出现的单器官和多器官衰竭的病例相似,在 ICU的平均时间、机械通气时间、肾脏替代治疗时间和住院时间方面差异亦无显著性；因此，作者认为外源性白蛋白在危重患者中的应用是平安的 Crit Care Med 2022 Vol.39,No.2 营养治疗的主要目标：维持肌肉营养治疗的主要目标：维持肌肉组织、防止蛋白分解组织、防止蛋白分解 低蛋白血症提示营养不良、病情严重程度低蛋白血症提示营养不良、病情严重程度 低白蛋白血症是一个潜在的、独立的不良预后低白蛋白血症是一个潜在的、独立的不良预后指标。指标。治疗低蛋白血症的策略重要的是治疗原发病和治疗低蛋白血症的策略重要的是治疗原发病和恰当的营养治疗。恰当的营养治疗。白蛋白不宜直接作为营养制剂使用白蛋白不宜直接作为营养制剂使用 白蛋白液体治疗仍有争议，需要更好的随机对白蛋白液体治疗仍有争议，需要更好的随机对照试验照试验 小结小结