2023年营养支持学年11（教学课件）.ppt

营养支持营养支持 营养支持疗法的目的营养支持疗法的目的 预防和纠正营养不良预防和纠正营养不良 增强机体防御能力增强机体防御能力 促使创伤愈合和组织修复促使创伤愈合和组织修复 治疗诊断辅助手段治疗诊断辅助手段 营养支持的意义营养支持的意义 满足病人营养需要满足病人营养需要 改善营养状况，提高对治疗的耐受性改善营养状况，提高对治疗的耐受性 促进疾病恢复促进疾病恢复 增强免疫力，减少并发症增强免疫力，减少并发症 降低死亡率，缩短病程降低死亡率，缩短病程 营养支持疗法的种类营养支持疗法的种类 肠内营养肠内营养enteral nutrition,ENenteral nutrition,EN：匀浆膳常用的非要素型、要素膳匀浆膳常用的非要素型、要素膳 肠外营养肠外营养parenteral nutrition,PNparenteral nutrition,PN：静脉营养静脉营养 营养支持步骤营养支持步骤 为防止长期为防止长期PNPN造成胃肠道功能减退，应逐造成胃肠道功能减退，应逐步过渡到步过渡到ENEN，营养支持大致分为四阶段：，营养支持大致分为四阶段：肠外营养与管饲结合；肠外营养与管饲结合；单纯管饲；单纯管饲；管饲与经口摄食结合；管饲与经口摄食结合；正常肠内营养。正常肠内营养。选择肠外营养者需确定周围静脉选择肠外营养者需确定周围静脉还是中心静脉营养；还是中心静脉营养；选择肠内营养者也需要确定输注途选择肠内营养者也需要确定输注途径和方式。径和方式。肠内营养的优点肠内营养的优点 符合人体生理符合人体生理 维持胃肠道结构功能完整维持胃肠道结构功能完整 保护肠粘膜屏障保护肠粘膜屏障 并发症少于静脉营养并发症少于静脉营养 经济、医疗费用较少经济、医疗费用较少 平安方便平安方便 营营养养支支持持疗疗法法的的途途径径 肠内营养：管饲肠内营养：管饲匀匀浆膳浆膳 由多种自然食物经粉碎加工后混合由多种自然食物经粉碎加工后混合配制成流质状态的营养液。配制成流质状态的营养液。由人工管道向胃肠输送营养物质。由人工管道向胃肠输送营养物质。匀浆膳制作原料和过程匀浆膳制作原料和过程 原料：奶类原料：奶类、鸡蛋鸡蛋、肉类肉类、鱼禽鱼禽、米面米面、绿叶蔬菜绿叶蔬菜、糖糖、油盐等油盐等 过程：天然食物熟化处理粉碎搅拌过程：天然食物熟化处理粉碎搅拌匀浆液灭菌人工管道胃肠匀浆液灭菌人工管道胃肠 匀匀浆膳的特点浆膳的特点 匀浆液由多种天然食物混合配制，接近正匀浆液由多种天然食物混合配制，接近正常人膳食结构，易被接受和消化；常人膳食结构，易被接受和消化；热能和各种营养素齐全的平衡膳食；热能和各种营养素齐全的平衡膳食；渗透压渗透压 200200400 mOsm/L400 mOsm/L，对胃肠道黏膜，对胃肠道黏膜无刺激，防止腹泻；无刺激，防止腹泻；富含粗纤维可预防便秘；富含粗纤维可预防便秘；可在医院和家庭中长期使用，无副作用。可在医院和家庭中长期使用，无副作用。匀浆膳喂饲方法匀浆膳喂饲方法 灌喂：灌喂：4 45 5次次/d/d、300300-350350ml/ml/次次，总总量量1500150020002000ml/dml/d。硅 胶 管 滴 注：硅 胶 管 滴 注：4040 8080 滴滴/min/min、20002000mlml-25002500ml/dml/d。匀浆膳喂养管位置匀浆膳喂养管位置 匀浆膳中的蛋白质等营养素系大分子物匀浆膳中的蛋白质等营养素系大分子物质质，需在胃酸和消化道酶等作用下才能需在胃酸和消化道酶等作用下才能被完全消化被完全消化、吸收吸收、利用；利用；喂养管管端的最正确位置应在胃内喂养管管端的最正确位置应在胃内。匀浆膳可经鼻胃管或胃造瘘管内注入匀浆膳可经鼻胃管或胃造瘘管内注入。匀匀浆膳的适应症浆膳的适应症 适应症：凡胃肠道具有消化、吸收功能，适应症：凡胃肠道具有消化、吸收功能，但受疾病或治疗限制不能经口饮食或经口但受疾病或治疗限制不能经口饮食或经口饮食有困难的病人。饮食有困难的病人。如：昏迷、脑血管意外、神经性厌食、上消如：昏迷、脑血管意外、神经性厌食、上消化道疾病、头颈部创伤、烧伤等化道疾病、头颈部创伤、烧伤等 匀匀浆膳的禁忌症浆膳的禁忌症 禁忌症：胃潴留或肠梗阻禁忌症：胃潴留或肠梗阻 消化道活动性出血消化道活动性出血 肠道感染、严重腹泻肠道感染、严重腹泻 休克休克 匀浆膳并发症匀浆膳并发症 1 1、腹泻腹泻 原因：匀浆液受污染原因：匀浆液受污染、渗透压过高渗透压过高 管饲速度过快管饲速度过快、乳糖不耐受乳糖不耐受 2 2、误吸肺炎误吸肺炎 原因：管饲量过多原因：管饲量过多、喂饲体位喂饲体位 3 3、胃出血胃出血 原因：喂饲管机械刺激原因：喂饲管机械刺激 肠道内营养肠道内营养要素膳要素膳 也称为化学膳，一种营养素齐全、化学也称为化学膳，一种营养素齐全、化学成清楚确，无需消化即能被肠道直接吸收成清楚确，无需消化即能被肠道直接吸收利用的无渣的小分子液体营养物。利用的无渣的小分子液体营养物。主要成分是氨基酸也有局部短肽、主要成分是氨基酸也有局部短肽、单糖、脂肪酸、多种维生素、矿物质等。单糖、脂肪酸、多种维生素、矿物质等。特殊应用的要素膳特殊应用的要素膳 肝功能衰竭：支链肝功能衰竭：支链异亮氨酸异亮氨酸、亮氨亮氨酸酸、缬氨酸缬氨酸、苯丙氨酸苯丙氨酸、蛋氨酸蛋氨酸，减轻肝性脑病减轻肝性脑病。肾功能衰竭：肾功能衰竭：8 8种必需氨基酸组氨酸种必需氨基酸组氨酸，使体内内源性尿素再利用使体内内源性尿素再利用，减轻氮质减轻氮质血症血症。肝衰时肝衰时AAAA代谢紊乱的原因代谢紊乱的原因 芳香族氨基酸芳香族氨基酸(aromaticamino(aromaticamino-acids,acids,AAA)AAA)主要在肝脏代谢，支链氨基酸主要在肝脏代谢，支链氨基酸(branched(branched chain aminochain amino-acids,BCAA)acids,BCAA)主要在肌肉代谢。主要在肌肉代谢。当严重肝功能损害时，当严重肝功能损害时，AAAAAA代谢障碍，血代谢障碍，血浆内浆内AAAAAA升高，升高，BCAABCAA与与AAAAAA的比值明显降低。正的比值明显降低。正常人血浆内常人血浆内BCAA/AAABCAA/AAA3 33.5:13.5:1，肝昏迷时会，肝昏迷时会降低到降低到0.60.61.5:11.5:1。肝衰时肝衰时AAAA代谢紊乱的原因代谢紊乱的原因 AAAAAA苯丙氨酸、酪氨酸苯丙氨酸、酪氨酸 转化假性神经递质转化假性神经递质 肝昏迷肝昏迷 AAAA种类与肝功能衰竭种类与肝功能衰竭 严重肝病时，血浆严重肝病时，血浆AAAA紊乱，芳香族氨紊乱，芳香族氨基酸升高，支链氨基酸降低。基酸升高，支链氨基酸降低。因此，肝病时宜选用富含支链因此，肝病时宜选用富含支链AAAA，减，减少芳香族少芳香族AAAA。要素膳的配制要素膳的配制 粉状物粉状物 水稀释蒸馏水、生理盐水稀释蒸馏水、生理盐水、消毒水水、消毒水 国产的要素膳粉剂可稀释成国产的要素膳粉剂可稀释成25%25%的浓的浓度，初次使用以度，初次使用以10%10%浓度为好，病人容浓度为好，病人容易接受。易接受。要素膳的特点要素膳的特点 以人体对营养物质需要量或推荐量为依据，体积以人体对营养物质需要量或推荐量为依据，体积小、质量高小、质量高 含人体所需各种营养素但不含乳糖，可代替含人体所需各种营养素但不含乳糖，可代替正常饮食正常饮食 成清楚确化学膳成清楚确化学膳 不含纤维素，残渣少，大便次数和量减少不含纤维素，残渣少，大便次数和量减少 不需消化或稍经消化即可吸收，利于肠道休息，不需消化或稍经消化即可吸收，利于肠道休息，伤口愈合伤口愈合 供口服或管饲，但适口性差供口服或管饲，但适口性差 要素膳的供给途径要素膳的供给途径 1 1、口服：口服异味重病人不愿接受可参加适、口服：口服异味重病人不愿接受可参加适当的调味剂米汤、桔汁、肉汤冲配制当的调味剂米汤、桔汁、肉汤冲配制成冷饮，少量屡次，成冷饮，少量屡次，4 46 6次次/日。日。2 2、管饲鼻、胃、空肠造瘘管：浓度不宜、管饲鼻、胃、空肠造瘘管：浓度不宜过高，从过高，从10%10%开始渐增到开始渐增到25%25%，保温在，保温在37374040，20204040滴滴/min/min恒速输入输液泵控恒速输入输液泵控制滴速。制滴速。要素膳的适应症要素膳的适应症 分解代谢亢进的病人分解代谢亢进的病人 胃肠道瘘的病人，以治疗低位小肠瘘合胃肠道瘘的病人，以治疗低位小肠瘘合结肠瘘效果最好结肠瘘效果最好 术前准备，术后营养不良病人术前准备，术后营养不良病人 慢性消耗病人慢性消耗病人 肿瘤病人提高对化疗、放疗耐受力肿瘤病人提高对化疗、放疗耐受力 要素膳的禁忌症要素膳的禁忌症 三个月内的婴儿：不能耐受高渗液体喂养三个月内的婴儿：不能耐受高渗液体喂养 严重短肠综合征早期应先用严重短肠综合征早期应先用TPNTPN，然后，然后过渡到经口营养过渡到经口营养 各种类型的肠梗阻各种类型的肠梗阻 糖尿病及代谢异常的病人糖尿病及代谢异常的病人 先天性氨基酸代谢紊乱的儿童先天性氨基酸代谢紊乱的儿童 要素膳的本卷须知要素膳的本卷须知 浓度过高、过冷或输入速度太快发浓度过高、过冷或输入速度太快发生腹痛、腹胀，甚至严重腹泻而被迫终生腹痛、腹胀，甚至严重腹泻而被迫终止治疗。止治疗。要素膳的并发症要素膳的并发症 误吸误吸 感染感染 恶心、呕吐、腹泻、便秘恶心、呕吐、腹泻、便秘 代谢异常代谢异常 脱水脱水 完全胃肠外营养完全胃肠外营养 total parenteral total parenteral nutrition,TPNnutrition,TPN 特点：通过胃肠外途径提供机体所需特点：通过胃肠外途径提供机体所需全部营养素。全部营养素。经静脉内输给静脉营养经静脉内输给静脉营养 静脉营养静脉营养 TPNTPN的适应症的适应症 无法从胃肠道正常摄食者；无法从胃肠道正常摄食者；代谢亢进，分解代谢旺盛经口摄入缺乏，代谢亢进，分解代谢旺盛经口摄入缺乏，如烧伤、严重创伤或感染等。如烧伤、严重创伤或感染等。胃肠道需要休息或吸收不良，如溃疡性结胃肠道需要休息或吸收不良，如溃疡性结肠炎、消化道大出血、长期腹泻、坏死性肠炎、消化道大出血、长期腹泻、坏死性胰腺炎、急性肾衰、心衰、肝昏迷等。胰腺炎、急性肾衰、心衰、肝昏迷等。肠外营养的途径肠外营养的途径 1 1、经周围静脉、经周围静脉(PVC)(PVC)供能上限：供能上限：200020002500kcal/2500kcal/日日 渗透压上限：渗透压上限：800800900mmol/L900mmol/L 适应症：轻度营养不良或应激状态下轻度代适应症：轻度营养不良或应激状态下轻度代谢增高的禁食患者、预防因进食引起的胃谢增高的禁食患者、预防因进食引起的胃肠紊乱、抗癌化疗或放疗所致厌食；肠紊乱、抗癌化疗或放疗所致厌食；PNPN支支持不超过持不超过2 2周。周。肠外营养的途径肠外营养的途径 1 1、经周围静脉、经周围静脉(PVC)(PVC)优点：选用周围静脉，防止中央静脉置管潜优点：选用周围静脉，防止中央静脉置管潜在并发症，降低治疗费用。在并发症，降低治疗费用。注意：注意：1 1不宜高渗、用量不宜过多，防止血不宜高渗、用量不宜过多，防止血管炎的发生。故用管炎的发生。故用3 33.53.5结晶乳基酸注结晶乳基酸注射液或蛋白水解液为氮源，射液或蛋白水解液为氮源，5 5的葡萄糖供的葡萄糖供给能量。给能量。2 2每每2424小时更换输注部位。小时更换输注部位。肠外营养的途径肠外营养的途径 2 2、经中心静脉、经中心静脉(CVC)(CVC)优点：优点：1 1中心静脉管径粗，血流量大，输中心静脉管径粗，血流量大，输入液体很快被血液稀释，不受输入液体浓入液体很快被血液稀释，不受输入液体浓度、度、pHpH和输入速度的限制，对血管壁刺激和输入速度的限制，对血管壁刺激小。故可用高渗小。故可用高渗20205050葡萄糖和葡萄糖和5 51212结晶氨基酸提高氮和热能的输入结晶氨基酸提高氮和热能的输入量。量。2