2023年腹部损伤（教学课件）.ppt

第二十二章 第四节 腹部损伤 abdominal injury 第二临床医学院外科学教研室第二临床医学院外科学教研室 李天煜李天煜 博士博士 解剖概要解剖概要 第一节 概 论 一一 分类分类 ：1 1按是否有伤口分：按是否有伤口分：开放性损伤：穿透伤贯穿伤开放性损伤：穿透伤贯穿伤/盲盲管伤管伤 钝性伤钝性伤/非穿透伤非穿透伤 闭合性损伤闭合性损伤 2 2按致伤源分：锐器伤按致伤源分：锐器伤 钝性伤钝性伤 医源性损伤医源性损伤 二 病 因 开放性损伤：刀刺、枪弹等开放性损伤：刀刺、枪弹等 闭合性损伤：碰撞、挤压、坠落等暴力闭合性损伤：碰撞、挤压、坠落等暴力 三 临床表现 1 1 腹痛腹痛 2 2 恶心、呕吐恶心、呕吐 3 3 腹胀腹胀 4 4 肝浊音界消失肝浊音界消失 5 5 移动性浊音移动性浊音 6 6 腹部压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征腹部压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征 7 7 肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失 实质性器官损伤：出血表现多见，脉率实质性器官损伤：出血表现多见，脉率快、血压不稳，甚至休克快、血压不稳，甚至休克 空腔脏器损伤：腹膜炎表现多见，腹痛、空腔脏器损伤：腹膜炎表现多见，腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛、肠鸣音弱腹肌紧张、压痛、反跳痛、肠鸣音弱 空腔、实质性器官损伤：出血与腹膜炎空腔、实质性器官损伤：出血与腹膜炎表现同时存在。表现同时存在。四 诊断 根据病史、体格检查，相关辅助检根据病史、体格检查，相关辅助检查，需要注意是否合并其它脏器损伤查，需要注意是否合并其它脏器损伤。一闭合性损伤 1.1.有无内脏损伤：有无内脏损伤：早期出现休克征象者早期出现休克征象者 持续性剧烈腹痛、恶心、呕吐持续性剧烈腹痛、恶心、呕吐 明显的腹膜刺激征者。明显的腹膜刺激征者。移动性浊音，肝浊音界缩小和腹胀肠鸣移动性浊音，肝浊音界缩小和腹胀肠鸣音减弱音减弱/消失消失 呕血、尿血或便血者；呕血、尿血或便血者；直肠前壁触痛，波动或指套有血迹者；直肠前壁触痛，波动或指套有血迹者；临床病症逐渐加重者。临床病症逐渐加重者。2.2.什么脏器损伤什么脏器损伤 恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤；损伤；排尿困难，血尿，外阴或会阴部牵涉痛排尿困难，血尿，外阴或会阴部牵涉痛者，提示系泌尿系脏器损伤；者，提示系泌尿系脏器损伤；膈面腹膜刺激表现，提示上腹部脏器损膈面腹膜刺激表现，提示上腹部脏器损伤；伤；有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能。的可能。3.3.是否有多发性损伤是否有多发性损伤 腹内某一脏器有多处破裂；腹内某一脏器有多处破裂；腹内有一个以上脏器受到损伤；腹内有一个以上脏器受到损伤；除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤。除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤。4.4.常用的辅助检查常用的辅助检查 1 1腹穿腹穿 诊断性腹腔诊断性腹腔穿刺及灌洗穿刺及灌洗 2 2放射线检查放射线检查 3 3超声波检查超声波检查 4 4MRIMRI 5CT 6腹腔镜检查 (5)进行严密观察 (6)剖腹探查 二开放性损伤 1.1.开放性损伤腹部有伤口，诊断一般不困开放性损伤腹部有伤口，诊断一般不困难，需慎重考虑是否为穿透伤。难，需慎重考虑是否为穿透伤。2.2.假设伤口内有内脏脱出，流出肠内容物假设伤口内有内脏脱出，流出肠内容物或较多的血液，诊断便可肯定或较多的血液，诊断便可肯定 3.3.假设无伤口，须结合病史、各种检查，假设无伤口，须结合病史、各种检查，仔细分析，可疑腹内脏器伤难以排除时，仔细分析，可疑腹内脏器伤难以排除时，应及时进行剖腹探查应及时进行剖腹探查 五 治 疗 一急救与护送一急救与护送 1.1.维持呼吸道通畅，维持呼吸道通畅，2.2.恢复血容量：输液最好用上肢血管恢复血容量：输液最好用上肢血管 3.3.包扎伤口、妥善处理脱出内脏包扎伤口、妥善处理脱出内脏 二非手术治疗 适应证适应证 1.诊断尚不明确。诊断尚不明确。2.生命征平稳。生命征平稳。3.病症及体征轻。病症及体征轻。本卷须知本卷须知 密切观察，必要时及早中转手术。密切观察，必要时及早中转手术。主要措施：主要措施：1.禁食。禁食。2.补液、输血防治休克。补液、输血防治休克。3.抗菌素、破伤风抗毒素。抗菌素、破伤风抗毒素。4.营养支持。营养支持。三手术治疗 适应证适应证 1.1.对已确诊内脏损伤者对已确诊内脏损伤者 2.2.非手术治疗，病情加重。非手术治疗，病情加重。本卷须知：本卷须知：1.1.多项选择用气管内麻醉。多项选择用气管内麻醉。2.2.正中切口。正中切口。3.3.探查顺序：肝、脾、膈肌、胃、小肠、大肠、盆探查顺序：肝、脾、膈肌、胃、小肠、大肠、盆腔和胃后壁、胰腺。腔和胃后壁、胰腺。4.4.处理顺序：处理顺序：先处理出血性损伤，后处理穿孔损伤；先处理出血性损伤，后处理穿孔损伤；先处理污染重损伤，后处理污染轻。先处理污染重损伤，后处理污染轻。5.5.冲洗腹腔，放置引流管。冲洗腹腔，放置引流管。第二节 常见内脏损伤的特征和处理 一一 脾破裂脾破裂 splenid rupturesplenid rupture 1.1.发病率高发病率高 2 2.分类分类 中央型破裂中央型破裂 被膜下破裂被膜下破裂 真性破裂真性破裂 3 3.特点：特点：(1 1)延迟性破裂出血可能延迟性破裂出血可能 (2 2)脾组织脆弱脾组织脆弱，破裂后不易止血破裂后不易止血，4 4.处理：处理：(1 1)非手术治疗非手术治疗 (2 2)手术治疗：手术治疗：生物胶粘合止血生物胶粘合止血、物理凝固止血物理凝固止血、单纯缝合修补单纯缝合修补、脾破裂捆扎脾破裂捆扎、脾动脉结扎脾动脉结扎、局部脾切除局部脾切除、全脾切除及全脾切除及脾片移植术脾片移植术 5.脾对人体免疫功能的作用 主要是婴幼儿，脾切后，对感染的抵抗力减弱，甚至发生以肺炎球菌为主要病原菌的脾切后凶险性感染OPSI，故坚持“抢救生命第一，保存脾第二。二 肝破裂 liver rupture 1.发病率高发病率高。2.分类：根本同脾破裂分类：根本同脾破裂。3.特点：特点：根本同脾破裂根本同脾破裂，可有胆汁可有胆汁 性腹膜炎性腹膜炎、呕血呕血、黑便的症黑便的症 状状 4 4.处理：处理：非手术治疗：非手术治疗：血液动力学指标稳定或经补充血容量血液动力学指标稳定或经补充血容量后保持稳定者后保持稳定者 本卷须知：动态观察本卷须知：动态观察，必要时中转手必要时中转手 术术。手术治疗：手术治疗：(1 1)肝单纯缝合肝单纯缝合 (2 2)肝动脉结扎术肝动脉结扎术 (3 3)肝切除术肝切除术 (4 4)纱布块填塞法纱布块填塞法 (5 5)肝静脉主干的处理肝静脉主干的处理 三 胰腺损伤 pancreatic injury 1 1.发病率较低发病率较低 2 2.特点：特点：(1 1)易漏诊易漏诊 (2 2)常并发胰瘘常并发胰瘘，死亡率高死亡率高 3 3.临床表现及诊断临床表现及诊断:(1 1)上腹部挤压伤病史上腹部挤压伤病史。(2 2)弥漫性腹膜炎表现弥漫性腹膜炎表现。(3 3)血液和腹腔穿刺液淀粉酶可升高血液和腹腔穿刺液淀粉酶可升高。4 4)B)B超及超及CTCT可发现胰周是否积液可发现胰周是否积液,胰腺轮胰腺轮廓是否完整廓是否完整、是否有血肿是否有血肿、囊肿等囊肿等。4 4.治疗原那么治疗原那么 (1 1)手术与非手术治疗的适应症：参考概论手术与非手术治疗的适应症：参考概论。(2 2)手术方式：手术方式：a a.胰头断裂者：结扎主胰管的头侧断端和胰头断裂者：结扎主胰管的头侧断端和缝合腺体断端缝合腺体断端。尾侧断端与空肠进行尾侧断端与空肠进行Y Y式式吻合吻合。b b.胰体局部破裂而主胰管未断者胰体局部破裂而主胰管未断者修补修补。c c.体尾部断裂者：行尾侧腺体切除体尾部断裂者：行尾侧腺体切除。(3 3)术后必需放引流术后必需放引流1010天以上天以上，以防治胰以防治胰瘘瘘。(4 4)胰瘘者：加强引流胰瘘者：加强引流、禁食禁食、全肠外营全肠外营养养、生长抑素等生长抑素等。四四 十二指肠损伤十二指肠损伤 injury of duodenuminjury of duodenum 1.1.发生率低发生率低 2.2.特点：特点：(1)(1)诊断和处理困难，死亡率和并发症诊断和处理困难，死亡率和并发症高。高。(2)(2)位于腹膜后损伤，腹膜炎体征不明位于腹膜后损伤，腹膜炎体征不明显，但腹膜后感染病症明显。显，但腹膜后感染病症明显。(3 3)直肠指诊：可在骶前扪及捻发音直肠指诊：可在骶前扪及捻发音。提提示气体已达盆腔腹膜后组织示气体已达盆腔腹膜后组织。(4 4)X)X线腹平片和线腹平片和CTCT检查检查 3 3.外科治疗外科治疗 (1 1)手术指征：一经诊断手术指征：一经诊断，尽早手术尽早手术。如有疑心如有疑心，也应及时剖腹探查也应及时剖腹探查。(2 2)手术方式：手术方式：修补修补 b b.带蒂肠片修补术带蒂肠片修补术 c c.损伤肠段切除吻合术损伤肠段切除吻合术 d d.损伤修复加幽门旷置术损伤修复加幽门旷置术 裂口修补后裂口修补后，应附加减压手术应附加减压手术。五五 小肠破裂小肠破裂 small intestine ruturesmall intestine ruture 1 1.发生高发生高 2 2.特点：特点：(1 1)早期出现腹膜炎早期出现腹膜炎。(2 2)只有少数病人有气腹征只有少数病人有气腹征。(3 3)诊断及处理比十二指肠损伤易诊断及处理比十二指肠损伤易，术后合并症也较少术后合并症也较少。3 3.治疗：应尽早手术治疗：应尽早手术，以修补为主以修补为主，必要时行肠段切除必要时行肠段切除。六六 结肠破裂结肠破裂 colon rupturecolon rupture 1.1.发生率低。发生率低。2.2.特点：特点：(1)(1)一局部结肠位于腹膜后，容一局部结肠位于腹膜后，容易漏诊。易漏诊。(2)(2)肠内液体成分少，含菌含量肠内液体成分少，含菌含量多故腹膜炎出现晚，但重。多故腹膜炎出现晚，但重。(3)(3)肠壁薄、血供差，故术后愈肠壁薄、血供差，故术后愈合差。合差。3 3.手术方式：手术方式：(1 1)一期修补或一期切除吻合：适一期修补或一期切除吻合：适用于少数裂口小用于少数裂口小、污染轻的右污染轻的右半结肠损伤者半结肠损伤者。(2 2)肠造口术或肠外置术肠造口术或肠外置术 (3 3)一期修补一期修补，近端结肠造瘘近端结肠造瘘 七 直肠损伤 rectal rupture 1 1.特点：特点：(1 1)上段损伤上段损伤，可表现为腹膜炎可表现为腹膜炎;下下段损伤那么表现为直肠周围感染段损伤那么表现为直肠周围感染。(2 2)直肠内出血直肠内出血。2 2.手术方式：手术方式：(1 1)修补加乙状结肠双管造瘘修补加乙状结肠双管造瘘 (2 2)乙状结肠造瘘加直肠周围间隙乙状结肠造瘘加直肠周围间隙引流术引流术 八 腹膜后血肿 retroperitoneal hematoma 1 1.特点：特点：(1 1)可形成巨大血肿可形成巨大血肿，表现为内出血表现为内出血征象征象 (2 2)临床表现并不恒定临床表现并不恒定 (3 3)术前术前B B超超、CTCT对诊断帮助较大对诊断帮助较大。2 2.治疗：治疗：积极预防休克和感染积极预防休克和感染、剖腹探查剖腹探查 手术方式：手术方式：(1 1)后腹膜未破损后腹膜未破损，血肿有所扩展血肿有所扩展，那么应切开后腹膜那么应切开后腹膜，结扎或修补破结扎或修补破损血管；如无扩展不予切开后腹膜损血管；如无扩展不予切开后腹膜。(2 2)后腹膜已破损后腹膜已破损，那么应探查血肿那么应探查血肿。(3 3)血肿位于两侧腰大肌外缘血肿位于两侧腰大肌外缘、隔脚和骶隔脚和骶岬之间岬之间，均应切开后腹膜探查均应切开后腹膜探查