2023年腹膜炎（教学课件）.ppt

腹膜炎是腹腔脏腹膜和壁腹膜的炎腹膜炎是腹腔脏腹膜和壁腹膜的炎症，可由细菌感染、化学性或物理性损症，可由细菌感染、化学性或物理性损伤等引起。伤等引起。解解 剖剖 腹膜：腹膜：壁腹膜：腹壁、横膈脏面、盆壁壁腹膜：腹壁、横膈脏面、盆壁 脏腹膜：脏腹膜：内脏外表，浆膜层内脏外表，浆膜层 网膜、肠系膜、韧带网膜、肠系膜、韧带 固定内脏器官固定内脏器官 解 剖 腹膜腔腹膜腔 壁腹膜与脏腹膜壁腹膜与脏腹膜的潜在间隙的潜在间隙 人体最大的体腔人体最大的体腔 解 剖 腹膜腔腹膜腔 男性：密闭男性：密闭 女性：与体外相通女性：与体外相通 解 剖 腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊 两者经网膜孔相通两者经网膜孔相通 解解 剖剖 大网膜大网膜 丰富的血液供给丰富的血液供给 大量的脂肪组织大量的脂肪组织 包裹、填塞病灶炎症局限，修复病变包裹、填塞病灶炎症局限，修复病变 解解 剖剖 壁层腹膜：壁层腹膜：体神经支配，痛觉敏感，定位准确体神经支配，痛觉敏感，定位准确 脏层腹膜：脏层腹膜：自主神经支配，钝痛，定位较差自主神经支配，钝痛，定位较差 解 剖 腹膜腹膜 间皮细胞、基底膜、浆膜下层、结缔间皮细胞、基底膜、浆膜下层、结缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原和组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原和弹力纤维弹力纤维 皱襞多，面积皱襞多，面积1.72 m2，与皮肤面积，与皮肤面积相等相等 双向的半透膜双向的半透膜 生生 理理 润滑作用润滑作用 渗出少量液体，润滑腹腔，减少脏渗出少量液体，润滑腹腔，减少脏器之间摩擦器之间摩擦 吸收和渗出作用吸收和渗出作用 可吸收大量渗液、血液、毒素、空可吸收大量渗液、血液、毒素、空气气 渗出大量电解质和非蛋白氮渗出大量电解质和非蛋白氮 生生 理理 防御作用防御作用 能渗出大量淋巴细胞、巨噬细胞、能渗出大量淋巴细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等纤维蛋白等 稀释毒素，吞噬细菌和异物，防止稀释毒素，吞噬细菌和异物，防止感染扩散感染扩散 修复作用修复受损组织，易形成纤维修复作用修复受损组织，易形成纤维性粘连性粘连 【病因病理及分类病因病理及分类】一、按发病机制分：一、按发病机制分：1、原发性腹膜炎：、原发性腹膜炎：又称为自发性腹膜炎，腹腔内无原发性又称为自发性腹膜炎，腹腔内无原发性 病灶。病原菌经由血液、淋巴途径或女性生病灶。病原菌经由血液、淋巴途径或女性生 殖道等而感染腹腔，引起腹膜炎。殖道等而感染腹腔，引起腹膜炎。临床较少见。临床较少见。病原菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌病原菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌 或大肠杆菌。或大肠杆菌。多在机体抵抗力低下时，并发上呼吸道多在机体抵抗力低下时，并发上呼吸道 感染时发病，尤其以感染时发病，尤其以10岁的女孩多见。岁的女孩多见。细菌进入腹腔的途径一般为：细菌进入腹腔的途径一般为：血行播散，致病菌从呼吸道或泌血行播散，致病菌从呼吸道或泌尿系的感染灶，通过血行播散至腹膜。尿系的感染灶，通过血行播散至腹膜。婴儿和儿童的原发性腹膜炎大多属于这婴儿和儿童的原发性腹膜炎大多属于这一类。一类。上行性感染，来自女性生殖道的上行性感染，来自女性生殖道的细菌，通过输卵管直接向上扩散至腹腔，细菌，通过输卵管直接向上扩散至腹腔，如淋菌性腹膜炎。如淋菌性腹膜炎。直接扩散，如泌尿系感染时，细直接扩散，如泌尿系感染时，细菌可通过腹膜层直接扩散至腹膜腔。菌可通过腹膜层直接扩散至腹膜腔。透壁性感染，正常情况下，肠腔透壁性感染，正常情况下，肠腔内细菌是不能通过肠壁的。但在某些情内细菌是不能通过肠壁的。但在某些情况下，如肝硬化并发腹水、肾病、猩红况下，如肝硬化并发腹水、肾病、猩红热或营养不良等机体抵抗力低下时，肠热或营养不良等机体抵抗力低下时，肠腔内细菌即有可能通过肠壁进入腹膜腔，腔内细菌即有可能通过肠壁进入腹膜腔，引起腹膜炎。引起腹膜炎。原发性腹膜炎脓液稀薄，无臭味。原发性腹膜炎脓液稀薄，无臭味。2、继发性腹膜炎：、继发性腹膜炎：继发于腹腔内的脏器穿孔、损伤、破继发于腹腔内的脏器穿孔、损伤、破裂、炎症和手术污染等，是临床最常见的腹裂、炎症和手术污染等，是临床最常见的腹膜炎。膜炎。常见病因：常见病因：腹腔内空腔脏器穿孔：腹腔内空腔脏器穿孔：阑尾坏疽穿孔、胃十二指肠溃疡急性穿阑尾坏疽穿孔、胃十二指肠溃疡急性穿孔、胆囊坏疽穿孔、肠伤寒穿孔等等。孔、胆囊坏疽穿孔、肠伤寒穿孔等等。腹部损伤：腹部损伤：开放性腹部损伤和闭合性腹部损伤，外开放性腹部损伤和闭合性腹部损伤，外伤引起腹壁或内脏破裂，是继发性腹膜炎最伤引起腹壁或内脏破裂，是继发性腹膜炎最常见的原因。外伤造成的肠管、膀胱破裂等，常见的原因。外伤造成的肠管、膀胱破裂等，腹腔污染及经腹壁伤口进入细菌，可很快形腹腔污染及经腹壁伤口进入细菌，可很快形成膜炎。成膜炎。腹腔内脏器炎症扩散：如急性阑腹腔内脏器炎症扩散：如急性阑尾炎、胆管炎、重症胰腺炎、女性生殖尾炎、胆管炎、重症胰腺炎、女性生殖器官化脓性感染或产后感染等。器官化脓性感染或产后感染等。肠绞窄、坏死，细菌自坏死肠腔肠绞窄、坏死，细菌自坏死肠腔进入腹腔：进入腹腔：绞窄性肠梗阻、肠系膜血管血栓形绞窄性肠梗阻、肠系膜血管血栓形成等。成等。腹部手术污染腹腔、胃肠道吻合腹部手术污染腹腔、胃肠道吻合口渗漏等：口渗漏等：均可导致腹膜炎。均可导致腹膜炎。引起继发性腹膜炎的细菌主要是胃引起继发性腹膜炎的细菌主要是胃肠道内的常驻菌群，其中以大肠杆菌最肠道内的常驻菌群，其中以大肠杆菌最为多见；其次为厌氧杆菌、链球菌、变为多见；其次为厌氧杆菌、链球菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌等。形杆菌、铜绿假单胞菌等。绝大多数为混合性感染，多种细菌绝大多数为混合性感染，多种细菌同时存在，可发生协同的病理作用，毒同时存在，可发生协同的病理作用，毒性增强。性增强。二、按病变范围分二、按病变范围分 1、局限性腹膜炎：、局限性腹膜炎：腹膜炎局限于病灶区域、或腹膜的某一局部，腹膜炎局限于病灶区域、或腹膜的某一局部，如炎症由于大网膜和肠曲的包裹形成局部脓肿等。如炎症由于大网膜和肠曲的包裹形成局部脓肿等。例如：阑尾炎伴局限性腹膜炎、阑尾周围脓肿、例如：阑尾炎伴局限性腹膜炎、阑尾周围脓肿、盆腔脓肿、膈下脓肿等。局限于腹部盆腔脓肿、膈下脓肿等。局限于腹部1/4区域内。区域内。2、弥漫性腹膜炎：、弥漫性腹膜炎：炎症范围广泛而无明显界线。炎症范围广泛而无明显界线。超过超过 1/4区域，甚或普及全腹。临床病症重，区域，甚或普及全腹。临床病症重，假设治疗不及时可造成严重后果。假设治疗不及时可造成严重后果。三、按炎症性质分三、按炎症性质分 1、化学性腹膜炎：、化学性腹膜炎：胃酸、十二指肠液、胆酸、胆盐、胰胃酸、十二指肠液、胆酸、胆盐、胰液、肠液等强烈刺激而致的化学性腹膜炎，液、肠液等强烈刺激而致的化学性腹膜炎，此时腹腔渗液中无细菌繁殖。见于消化道溃此时腹腔渗液中无细菌繁殖。见于消化道溃疡穿孔、腹腔脏器损伤、重症胰腺等。疡穿孔、腹腔脏器损伤、重症胰腺等。2、细菌性腹膜炎：、细菌性腹膜炎：由细菌及其产生的毒素等刺激而引起由细菌及其产生的毒素等刺激而引起的腹膜炎。的腹膜炎。如空腔脏器穿孔如空腔脏器穿孔68h后多种细菌繁殖、后多种细菌繁殖、化脓，产生毒素所致。化脓，产生毒素所致。或由阑尾炎、胆囊炎引起。或由阑尾炎、胆囊炎引起。将腹膜炎分成为不同类型，主要是为了将腹膜炎分成为不同类型，主要是为了治疗上的需要。治疗上的需要。以上一些类型在一定的条件下可以相互以上一些类型在一定的条件下可以相互转化：转化：如消化道溃疡穿孔的早期为化学性腹膜如消化道溃疡穿孔的早期为化学性腹膜炎，经过炎，经过612h后可转变为细菌性腹膜炎；后可转变为细菌性腹膜炎；弥漫性腹膜炎经有效地治疗后可局限为弥漫性腹膜炎经有效地治疗后可局限为局限性腹膜炎；相反，局限性腹膜炎也可开局限性腹膜炎；相反，局限性腹膜炎也可开展成为弥漫性腹膜炎。展成为弥漫性腹膜炎。急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 指急性化脓性腹指急性化脓性腹膜炎累及整个腹膜炎累及整个腹腔腔 【病因病因】继发性腹膜炎继发性腹膜炎 最常见的急性化脓性腹膜炎。最常见的急性化脓性腹膜炎。腹内脏器穿孔、外伤、手术、内脏腹内脏器穿孔、外伤、手术、内脏 破裂出血、腹内脏器炎症扩散等。破裂出血、腹内脏器炎症扩散等。主要细菌为大肠杆菌、厌氧拟杆菌、主要细菌为大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。链球菌、变形杆菌等。混合感染，毒性强。混合感染，毒性强。肝脓肿破裂 急性胆囊炎 穿孔 胃十二指肠 溃疡穿孔 急性胰腺炎 绞窄性肠梗阻 肠穿孔 小肠炎症、外伤、憩室炎 并穿孔 急性阑尾炎 结肠肿瘤、梗阻穿孔 急性盆腔炎 宫外孕破裂 产后感染 原发性腹膜炎原发性腹膜炎 自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶 主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌球菌、大肠杆菌 致病途径致病途径 血行播散血行播散婴幼儿婴幼儿 逆行感染逆行感染女性女性 直接扩散直接扩散泌尿系泌尿系 透壁感染透壁感染抵抗力下降抵抗力下降【病理生理病理生理】腹膜充血水肿腹膜充血水肿 大量液体渗出，大量液体渗出，含巨噬细胞、粒含巨噬细胞、粒细胞、细胞因子、细胞、细胞因子、纤维蛋白原纤维蛋白原 白细胞死亡、腹白细胞死亡、腹膜损伤坏死脱落、膜损伤坏死脱落、纤维蛋白沉积纤维蛋白沉积 渗出液渗出液:清亮清亮 浑浊浑浊 脓性脓性 年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱 病变轻、被邻近脏器和大网膜包裹病变轻、被邻近脏器和大网膜包裹 局限性腹膜炎 吸收消散 局限性脓肿 痊愈 粘连性肠梗阻 腹膜水肿、渗液腹膜水肿、渗液 纤维蛋白增多纤维蛋白增多 急性腹膜炎急性腹膜炎 呕吐、肠麻痹呕吐、肠麻痹 肠内积液肠内积液 毒素吸收毒素吸收 细胞外液减少细胞外液减少 肺交换减少肺交换减少 ADH增加增加 尿量减少尿量减少 心排量减少心排量减少 组织缺氧组织缺氧 休克休克 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 周围血管收缩周围血管收缩 死亡死亡 病理生理病理生理 【临床表现表现】由于致病原因的不同，腹膜炎可以由于致病原因的不同，腹膜炎可以 突然发生，也可以逐渐发生。突然发生，也可以逐渐发生。溃疡病急性穿孔、空腔脏器损伤破溃疡病急性穿孔、空腔脏器损伤破 裂或穿孔引起的腹膜炎发病较突然。裂或穿孔引起的腹膜炎发病较突然。阑尾炎、胆囊炎等细菌感染引起的阑尾炎、胆囊炎等细菌感染引起的 腹膜炎，那么多先有原发病的病症，然后腹膜炎，那么多先有原发病的病症，然后 才逐渐出现腹膜炎表现，即原发疾病表才逐渐出现腹膜炎表现，即原发疾病表 现现+腹膜炎表现。腹膜炎表现。主要临床表现：主要临床表现：早期：腹膜刺激征；早期：腹膜刺激征；后期：全身感染中毒症。后期：全身感染中毒症。1、病症：、病症：腹痛：腹痛：是最主要的病症，一般为持续性剧烈，是最主要的病症，一般为持续性剧烈，难以忍受。难以忍受。疼痛程度：随病因、炎症的程度而异。疼痛程度：随病因、炎症的程度而异。疼痛部位：疼痛部位：疼痛多自原发灶部位开始，随炎症扩散疼痛多自原发灶部位开始，随炎症扩散而延及全腹，但仍以原发病变部位为显著。而延及全腹，但仍以原发病变部位为显著。深呼吸、咳嗽、转动身体时都可以使疼痛加深呼吸、咳嗽、转动身体时都可以使疼痛加剧，故病人不愿改变体位。剧，故病人不愿改变体位。恶心、呕吐：恶心、呕吐：早期：反射性呕吐，吐出物多是胃内容早期：反射性呕吐，吐出物多是胃内容物。物。后期：麻痹性肠梗阻所致，呕吐物为肠后期：麻痹性肠梗阻所致，呕吐物为肠内容物，棕褐色粪水样内容物。内容物，棕褐色粪水样内容物。由于呕吐频繁，可致严重脱水、电解质由于呕吐频繁，可致严重脱水、电解质紊乱等。紊乱等。发热：发热：突然发病的腹膜炎，开始时体温可以正突然发病的腹膜炎，开始时体温可以正常，以后体温逐渐升高。常，以后体温逐渐升高。脉搏通常随体温的升高而加快。脉搏通常随体温的升高而加快。年老体弱的病人体温可不升高。年老体弱的病人体温可不升高。如脉搏快而体温反而下降，多为病情恶如脉搏快而