2023年脓毒症指南简介（教学课件）.ppt

2022-05-18 2004 2022 2022 68 international experts4455 30 international organizations1115 636 reference documents135341 CONTENTS Definition Management of Severe Sepsis Hemodynamic Support and Adjunctive Therapy Supportive Therapy of Severe Sepsis DEFINITIONS Sepsis：可能或确证的可能或确证的感染感染+感染的系感染的系统证据统证据 Severe sepsis：sepsis+sepsis 导致的器官功导致的器官功能障碍或组织低灌注能障碍或组织低灌注 Septic shock：虽经充分的液体复苏，但：虽经充分的液体复苏，但sepsis导致的低血压持续存在导致的低血压持续存在 认识：定义更新，疑义犹存！认识：定义更新，疑义犹存！Management of Severe Sepsis A.初始复苏初始复苏 1.对于对于sepsis诱发的组织低灌注诱发的组织低灌注经初始液经初始液体复苏后低血压持续存在或血乳酸体复苏后低血压持续存在或血乳酸 4mmol/L，推荐定量复苏方案。，推荐定量复苏方案。6h复苏复苏目标包括目标包括1C：CVP8-12mmHg MAP65mmHg 尿量尿量0.5ml/kg/h SvO2或或ScvO2分别分别65%或或70%中国多中心的中国多中心的RCT314例病人例病人：EGDT组组28天生存天生存率增加率增加17.7%75.2%vs 57.5%，P=0.001，ICU死亡死亡率降低率降低15.7%35%vs 50.7%，P=0.035 2.对于乳酸水平升高的患者，建议复苏治疗对于乳酸水平升高的患者，建议复苏治疗以乳酸恢复正常为目标以乳酸恢复正常为目标(无无2C)。B.全身性感染的筛查及治疗改进全身性感染的筛查及治疗改进 1.推荐对重症患者进行严重全身感染常规筛推荐对重症患者进行严重全身感染常规筛查，以便尽早识别并尽早开始治疗查，以便尽早识别并尽早开始治疗(无无1C)。2.应当实施针对严重全身性感染的治疗改进应当实施针对严重全身性感染的治疗改进方案，以改善患者预后方案，以改善患者预后(无无NG)。Suviving Sepsis Compaign Bundles 3h-bundle：血乳酸测定血乳酸测定 抗生素应用前留取血培养抗生素应用前留取血培养 广谱抗生素应用广谱抗生素应用 对于低血压或血乳酸对于低血压或血乳酸4mmol/L的患者补充晶体液的患者补充晶体液30ml/kg 6h-bundle：对于初期液体复苏无反响的低血压对于初期液体复苏无反响的低血压加用血管加用血管活性药物以维持活性药物以维持MAP65mmHg 随经液体复苏仍持续存在低血压随经液体复苏仍持续存在低血压感染性休克感染性休克或最初血乳酸或最初血乳酸4mmol/L者：测定者：测定CVP和和ScvO2并并达标达标 最初血乳酸升高者，需反复监测血乳酸水平最初血乳酸升高者，需反复监测血乳酸水平 删除删除24h-bundle 修正的修正的EGDT方案方案 1h内抗生素应用与感染源控制内抗生素应用与感染源控制 液体复苏的反响性液体复苏的反响性 MAP 晶体晶体 血管活性药物血管活性药物 ScvO2 输注输注RBC使使HCT30%Pcv-aCO2 达标达标 血管活性药物撤离试验血管活性药物撤离试验 强心药物强心药物 降低降低VO2 阳性阳性 阴性阴性 75-85mmHg 75-85mmHg 70%70%70%ScvO270%6mmHg C.诊断诊断 1.只要不明显延误只要不明显延误(45min)抗生素治疗，推荐在抗生素治疗，推荐在应用抗生素前留取适当的培养。开始抗生素治疗应用抗生素前留取适当的培养。开始抗生素治疗前应至少留取前应至少留取2份血培养份血培养包括需氧和厌氧培养包括需氧和厌氧培养瓶瓶，其中至少，其中至少1份血培养经外周静脉留取，并从份血培养经外周静脉留取，并从每个血管通路装置留取每个血管通路装置留取1份血培养，除非该装置为份血培养，除非该装置为近期近期(30ml/kg其中局部可以为等量白蛋白其中局部可以为等量白蛋白。某。某些患者可能需要输液速度更快，输液量更大些患者可能需要输液速度更快，输液量更大参见初始复苏治疗的推荐意见参见初始复苏治疗的推荐意见(1C)。5.进行快速输液治疗时，如果动态指标进行快速输液治疗时，如果动态指标如脉如脉压差变异、每搏输出量变异压差变异、每搏输出量变异无无NG或或静态指标静态指标如动脉压、心率如动脉压、心率1DNG提提示血流动力学改善，推荐继续进行输液治疗。示血流动力学改善，推荐继续进行输液治疗。2022SSC：30分钟内输注至少分钟内输注至少1000ml晶体液或晶体液或300 500ml胶体液胶体液1D H.升压药物升压药物 1.推荐升压药物初始治疗的目标为平均动脉推荐升压药物初始治疗的目标为平均动脉压压(MAP)65 mmHg(1C)。2.推荐去甲肾上腺素作为首选升压药物推荐去甲肾上腺素作为首选升压药物(1B)。3.当需要加用其他药物维持血压时，建议使当需要加用其他药物维持血压时，建议使用肾上腺素用肾上腺素在去甲肾上腺素根底上加用，在去甲肾上腺素根底上加用，或替换去甲肾上腺素或替换去甲肾上腺素(2B)。4.在应用去甲肾上腺素的根底上，可加用血在应用去甲肾上腺素的根底上，可加用血管加压素管加压素(0.03 U/min)，使，使MAP达标或减少达标或减少去甲肾上腺素用量去甲肾上腺素用量(NG)。2022SSC：NE或或DA首选首选(1C)尚无临床证据显示肾上腺素导致预后恶化；另外，尚无临床证据显示肾上腺素导致预后恶化；另外，4项项比较去甲肾上腺素和肾上腺素的随机临床试验比较去甲肾上腺素和肾上腺素的随机临床试验(n=540)未能发现死亡风险存在显著差异未能发现死亡风险存在显著差异(RR=0.96;95%CI 0.77-1.21；肾上腺素可通过刺激骨骼肌；肾上腺素可通过刺激骨骼肌2-肾上腺素受肾上腺素受体，使有氧乳酸产生增加，从而限制了乳酸去除率在指体，使有氧乳酸产生增加，从而限制了乳酸去除率在指导复苏中的应用。导复苏中的应用。5.不推荐单独使用小剂量血管加压素治疗感不推荐单独使用小剂量血管加压素治疗感染诱发低血压，较大剂量染诱发低血压，较大剂量超过超过0.03-0.04 U/min的血管加压素仅用于抢救治疗的血管加压素仅用于抢救治疗即即应用其他升压药物后，应用其他升压药物后，MAP仍不达标仍不达标(NG)。6.仅在极少数患者仅在极少数患者如心律失常风险极小，如心律失常风险极小，且表现为绝对或相对心动过缓且表现为绝对或相对心动过缓建议使用建议使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代药物多巴胺作为去甲肾上腺素的替代药物(无无2C)。7.不推荐使用苯肾上腺素治疗感染性休克，不推荐使用苯肾上腺素治疗感染性休克，以下情况除外：去甲肾上腺素引起严重以下情况除外：去甲肾上腺素引起严重心律失常；心输出量高而血压持续偏低；心律失常；心输出量高而血压持续偏低；正性肌力药物正性肌力药物/升压药物与小剂量血管加升压药物与小剂量血管加压素联合治疗，压素联合治疗，MAP仍不能达标时，可加仍不能达标时，可加用苯肾上腺素作为抢救治疗用苯肾上腺素作为抢救治疗(无无1C)。8.推荐不使用小剂量多巴胺保护肾脏功能推荐不使用小剂量多巴胺保护肾脏功能(1A)。9.如果有相应资源，推荐所有需要升压药物如果有相应资源，推荐所有需要升压药物治疗的患者留置动脉导管治疗的患者留置动脉导管1DNG。I.强心治疗强心治疗 1.假设出现以下情况：存在心肌功能障碍，假设出现以下情况：存在心肌功能障碍，表现为心脏充盈压升高且心输出量较低，表现为心脏充盈压升高且心输出量较低，或假设血管内容量和或假设血管内容量和MAP足够，但仍有足够，但仍有持续低灌注表现，推荐输注多巴酚丁胺持续低灌注表现，推荐输注多巴酚丁胺(20g/kg/min)或在升压药物或在升压药物如果已经使如果已经使用用的根底上加用多巴酚丁胺的根底上加用多巴酚丁胺(1C)。2.反对采用将心指数增加到预先设定的超正反对采用将心指数增加到预先设定的超正常值水平的治疗策略常值水平的治疗策略(1B)。J.皮质激素皮质激素 1.成年感染性休克患者经过充分液体复苏和成年感染性休克患者经过充分液体复苏和升压药物治疗后，假设能恢复血流动力学升压药物治疗后，假设能恢复血流动力学稳定稳定参见初始复苏治疗的目标参见初始复苏治疗的目标，建议，建议不使用静脉氢化可的松。如果血流动力学不使用静脉氢化可的松。如果血流动力学仍不稳定，建议单独静脉应用氢化可的松仍不稳定，建议单独静脉应用氢化可的松200 mg/d(2C)。2.建议不使用建议不使用ACTH刺激试验以鉴别需要接刺激试验以鉴别需要接受氢化可的松治疗的成年感染性休克患者受氢化可的松治疗的成年感染性休克患者(2B)。3.无需升压药物时建议临床医生将激素逐渐无需升压药物时建议临床医生将激素逐渐减量减量(2D)。4.全身性感染患者未合并休克时，推荐不使全身性感染患者未合并休克时，推荐不使用皮质激素治疗用皮质激素治疗(1D)。5.使用小剂量氢化可的松时，建议采用持续使用小剂量氢化可的松时，建议采用持续输注而非重复静脉注射的给药方式输注而非重复静脉注射的给药方式(无无2D)。利于减少高血糖和高钠血症等副作用的发生利于减少高血糖和高钠血症等副作用的发生 Supportive Therapy of Severe Sepsis K.血液制品输注血液制品输注 1.一旦组织低灌注得到纠正，且患者病情没一旦组织低灌注得到纠正，且患者病情没有特殊要求如心肌缺血、严重低氧血症、有特殊要求如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或缺血性冠脉疾病，推荐当成年急性出血或缺血性冠脉疾病，推荐当成年患者血红蛋白患者血红蛋白70g/L时输注红细胞，以维时输注红细胞，以维持血红蛋白持血红蛋白70-90g/L(1B)。2.推荐不使用促红细胞生成素作为严重全身推荐不使用促红细胞生成素作为严重全身性感染相关贫血的特异性治疗措施性感染相关贫血的特异性治疗措施(1B)。838例病人分为限制输血组例病人分为限制输血组HGB低于低于70g/L开始输血，开始输血，目标目标70-90g/L和开放输血组和开放输血组HGB低于低于100g/L开始输开始输血，目标血，目标100-120g/L：30天死亡率相似天死亡率相似18.7%vs 23.3%，P=0.11，对于，对于APACHE20和年龄和年龄55岁的岁的病人采取限制输血策略可降低死亡率，且限制输血组的病人采取限制输血策略可降低死亡率，且限制输血组的住院死亡率低于开放组。住院死亡率低于开放组。3.如果没有合并出血或没有进行有创操作的如果没有合并出血或没有进行有创操作的方案，建议不使用新鲜冰冻血浆纠正实验方案，建议不使用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血异常室凝血异常(2D)。4.反对使用抗凝血酶治疗严重全身性感染和反对使用抗凝血酶治疗严重全身性感染和感染性休克感染性休克(1B)。5.对于严重全身性感染患者，建议当血小板对于严重全身性感染患者，建议当血小板计数计数10 x109/L时，即使没有明显出血，应时，即使没有明显出血，应预防性输注血小板。如果患者有明显的出预防性输注血小板。如果患者有明显的出血风险，当血小板计数血风险，当血小板计数20 x109/L时，应预时，应预防性输注血小板。活动性出血、手术或有防性输注血小板。活动性出血、手术或有创操作时建议维持更高的血小板水平创操作时建议维持更高的血小板水平(50 x109/L)(2D)。L.免疫球蛋白免疫球蛋白 1.建议严重全身性感染或感染性休克成年患建议严重全身性感染或感染性休克成年患者不使用静脉免疫球蛋白者不使用静脉免疫球蛋白(无无2B)。M.硒硒 1.建议不使用静脉硒制剂治疗严重全身性感建议不使用静脉硒制剂治