2023年脓毒症（教学课件）.ppt

2022严严重重脓脓毒症和毒症和脓脓毒症休克毒症休克 治治疗疗指南指南 Company name 2 NEWS 根据多个研究统计说明，至2022年，脓毒症患者死亡率从38.8%下降至31%，下降率到达20.1%。2022年9月13日是首个“世界脓毒症日WSD，伦敦、纽约、柏林、北京等各大城市纷纷开展各项相关活动。中国在北京中国国家会议中心举办，大会由全球脓毒症联盟GSA与中国病理生理学会危重病医学专业委员会CSCCM联合举办。2022年10月13日-17日第25届欧洲危重症年会在葡萄牙里斯本召开，会议就2022年SSC指南更新进行了披露。新指南2022将在2022年底或2022年春季正式发表。Company name 3 第一局部 严重脓毒症的管理 A 初始复苏 F 血管加压类药物 B 诊断 C 抗生素治疗 D 感染源控制 E 液体疗法 I rhAPC J 血制品管理 H 皮质类固醇 G 正性肌力药物治疗 Company name 4 第二局部 严重脓毒症的支持治疗 a 机械通气（ARDS/ALI)f DVT的预防 b 镇静镇静、镇镇痛和痛和 神神经经肌肉阻肌肉阻滞滞 c 血糖控制 d 肾脏替代治疗 e 碳酸氢盐治疗 i 支持限度的考虑 h SDD/SOD g 应激性溃疡的防治 Company name 5 第三局部 小儿严重脓毒症治疗指南 略 Company name 6 2022 2022 CVP 8-12mmHg(MV12-15mmHg)Septic shock bundle(6h)Sepsis resucitation bundle(3h)A 初始复苏 6h EGDT(hypotension or Lac4mmol/L)MAP65mmHg 尿量0.5ml/kg.h ScvO270%或SvO265%目标同2022 主要为Bundle更新 CVP达标而ScvO2未达标，那么输注RBC使Hct30 和/或多巴酚丁胺最大可达20g/kg/min 1、测定血乳酸 2、应用抗生素前获得培养标本 3、1h内广谱抗生素使用 4、低血压和/或Lac4mmol/L时，1h内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液 1、初始液体复苏后仍存在低血压者应用缩血管药物维持MAP65mmHg 2、仍持续动脉低血压者，和/或Lac4mmol/L者，到达CVP 8mmHg和ScvO2 70%Company name 7 解读：强调乳酸的测定和达标48h 1,3beta-D-葡聚糖G试验 半乳甘露聚糖GM试验 甘露聚糖抗体检测 不能因为血培养而延误抗生素的 使用45min内完成送检 B 诊断 Company name 9 解读：定义无变化 脓毒症 Sepsis：感染+SIRS 严重脓毒症(Severe Sepsis)：脓毒症+以下情况 急性器官功能不全 低灌注或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿 急性意识状态改变 脓毒性休克 脓毒症诱导的低血压 适当补液不能使之上升，同时伴有灌注异常 需要血管活性药维持血压 Company name 10 2022 2022 疗程一般为7-10天经验性联合治 疗不超过3-5天，获得病原微生物 证据后降阶梯，转为单一治疗 1种或更多药物进行经验性治疗 诊断后1h之内应用抗生素 1,3beta-D-葡聚糖G试验/GM 试验/甘露聚糖抗体检测 C 抗生素治疗 不建议将PCT作为诊断重症感染的 指标。降钙素原降低可以作为经验 性抗生素治疗过程中的停药依据。抗病毒治疗越早越好，通过PCR或 病毒培养获得证据 新新 增增 Company name 11 点评：侵袭性真菌感染的诊断与治疗存在浓浓的商业气息与痕迹，因此随着检验技术的进步，1,3-D葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体作为深部真菌感染的診断手段被強调，而不是一味地“预防、抢先等等，可能会让临床抗真菌药物的使用更加慎重。Company name 12 2022 2022 及时去除可能引起感染的血管内 工具 SAP：待能明确划分正常和坏死 组织后进行干预 脓肿：经皮引流优于外科引流 需要紧急处理的特定解剖学感染 要及时6h内作出诊断：坏死 性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管 炎、肠梗阻等 必要时应该在诊断后12小时内行外 科引流以控制感染源 D 感染源控制 下面二条无变化 Company name 13 2022 2022 并持续补液直到血流动力学得到改 善MAP、心率、尿量或CVP/PAWP增加而血流动力学无改善时 液体冲击疗法：30min内1000ml晶 体液或300-500ml胶体 天然/人工胶体或晶体液均可用于 液体复苏。无证据哪种液体更优越(1B)血流动力学改善依据：动态PPV、SVV),静态CVP、MAP、心率 以晶体液 1000ml开始最初4-6h 至少30ml/kg 首选晶体液进行初始液体复苏1A)，Septic shock联用白蛋白2B 建议不用MW200和/或取代基0.4 的HES E 液体疗法 Company name 14 解读：胶体 万汶 6%中汶分子羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液)贺斯盈源 6%中分子羟乙基淀粉200/0.5氯化钠注射液)不建议使用贺斯，对万汶和明胶，我们保持沉默1B 最大剂量为33 ml/kg/d Company name 15 被动抬腿试验PLR)Company name 16 2022 2022 肾上腺素仅在去甲肾上腺素或多巴 胺效果不明显时使用 推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为 纠正脓毒性休克低血压时首选的血 管加压药物(1C)即使在低血容量还未纠正时，就需 使用血管加压药物，使MAP 65 mmHg 多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢的患者。(2C)建议可增加血管加压素0.03ug/min，与NE同时或后续替代 建议去甲肾上腺素作为首选缩血管 药物1B F 血管加压类药物 肾上腺素为优先替代选择加用或替代 Company name 17 解读：血管活性药物的比较：多巴胺VS去甲肾上腺素：2022年Backer 总死亡率：两组间无明显差异 多巴胺组：心律失常并发症发生率显著高 肾上腺素致高乳酸血症和系统性酸中毒 多巴胺组：心源性休克亚组死亡率显著高 血管加压素：2022年后VASST等 合并急性肾功能不全的感染性休克 使用0.067IU/min或0.033IU/min较单用去甲肾更有优势 肾上腺素VS去甲肾上腺素：Myburgh2022年 肾上腺素致高乳酸血症和系统性酸中毒 Company name 18 2022 2022 不提倡增加心脏指数高于正常预期 水平的策略(1B)在心脏充盈压升高而低CO提示心肌 功能障碍时推荐输注多巴酚丁胺(1C)在心肌功能障碍时 在心脏充盈 压升高和低CO，或者出现组织 持续低灌注时已到达充分血容量 和足够MAP时仍有低灌注征象，推荐使用多巴酚丁胺1C G 正性肌力药物治疗 Company name 19 2022 2022 可增加每日口服氟可的松(50 g)(2C)当患者不再需要血管升压药时,建议 停用糖皮质激素治疗(2D)静脉氢化可的松仅用于血压对于液 体复苏和血管加压药治疗不敏感的 患者(2C)。建议单用氢化可的松代替氢化可的 松和氟可的松联用。1B 只有在上述治疗难以稳定血流动力 学的患者每日使用氢化可的松200 mg2C 如果液体复苏或者使用血管活性药 物后血流动力学就可以稳定的患者 不建议静滴糖皮质激素 H 皮质类固醇 推荐每日糖皮质激素用量不大于氢 化可的松300mg当量(1A)Company name 20 解读：激素的地位再次下降 今年的措辞和2022年有不同，2022年是积极液体复苏后需要使用血管活性药来稳定血流力学者，使用激素，並且是不超过 300mg/日。Company name 21 2022 2022 建议APACHE-II20或仅一个器官 衰竭的成年患者，不接受rhAPC 建议APACHE-II25分或MODS的 成年患者，如无禁忌症，要接受 rhAPC 无建议 I rhAPC Company name 22 解读：surviving sepsis campaign Marketing campaignsEli Lily 高等级的指南和行为标准，因市场策略冒充循证医学的侵扰而变味 rhAPC现在已经退市 Company name 23 2022 2022 在没有出血或有方案的侵入性操作 时，如果凝血实验正常，不推荐输 注新鲜冰冻血浆2D 不推荐使用EPO纠正贫血1B 一旦组织低灌注消除，且没有消弱 低灌注的情况，如心肌缺血、严重 低氧、急性出血或乳酸性酸中毒，当Hb70g/L时，建议输注RBC至 Hb7090g/L1B 其余相同 至Hb70g/L。J 血制品管理 Company name 24 2022 2022 建议床头抬高3045 对需要潜在损伤水平的FiO2或平台 压的患者，可考虑俯卧位通气 目标潮气量：6ml/kg预测体重 平台压上限：30cmH2O 允许性高碳酸血症 建立一定的PEEP5cmH2O)预防肺泡萎陷 提议对严重ARDS实施肺复张后仍 然PaO2/FiO2100时，采用俯卧 位通气 提议对严重的顽固性低氧血症的患 者采用肺复张手法 提议对更严重ARDS患者，在给定 的FiO2下给予更高水平的PEEP a 机械通气（ARDS/ALI)病情稳定且没有低灌注的ALI患者，建议保守的补液策略 Company name 25 ARDS诊断标准的转变 ARDS诊断标准：1994年欧美会议共识AECC 1.病程：急性起病 2.低氧血症：PaO2/FiO2200mmHg 3.胸片：双肺弥漫性浸润 4.没有左心房高压的证据，PAWP18mmHg ALI诊断标准:PaO2/FiO2300mmHg Company name 26 AECC诊断标准的局限 AECC标准 AECC局限性 病程：急性起病 无具体时间 ALI PaO2/FiO2300mmHg 误解201-300mmHg为ALI 氧合指数 PaO2/FiO2200mmHg，未考虑PEEP水平 不同的PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不同 胸片 双肺弥漫性浸润 缺乏客观评价指标 PAWP PAWP18mmHg,无左心房高压 ARDS及高水平PAWP可同时存在，PAWP有不确定性 危险因素 无 未考虑 Company name 27 柏林诊断标准柏林诊断标准 急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫综综合征合征 发发病病时间时间 1周以周以内内起病、或新起病、或新发发、或、或恶恶化的呼吸症化的呼吸症状状 胸部影像胸部影像学学 双双肺模糊影肺模糊影不能完全由渗出、肺塌陷或不能完全由渗出、肺塌陷或结节来结节来解解释释 肺水肺水肿肿起因起因 不能完全由心力衰竭或容量不能完全由心力衰竭或容量过负过负荷解荷解释释的呼吸衰竭的呼吸衰竭.没没有有发现发现危危险险因素因素时时可行超可行超声声心心动图动图等等检查检查排除血流源性肺水排除血流源性肺水肿肿 严重程度严重程度 轻轻度度 200 mmHg PaO2/FiO2300mmHg with PPEP5cmH2O 中度中度 100 mmHg PaO2/FiO2200mmHg with PPEP5cmH2O 重度重度 PaO2/FiO2100mmHg with PPEP 5cmH2O 比较比较AECC标准，标准，Berlin能更有效、细化能更有效、细化ARDS的严重程度，为的严重程度，为ARDS的诊断及预后划定标准。的诊断及预后划定标准。Company name 28 2022 2022 尽量防止应用神经肌肉阻滞剂，因 为停药后药物作用持续时间较长 间歇注射或连续点滴，每日唤醒 镇静时进行麻醉记录，并制定麻醉 目标 提议对严重sepsis诱导的ARDS早 期短疗程使用神经肌肉阻滞剂，不超过48h 假设必须维持使用，或按需间断给药，或在四个成串监测阻滞深度下连续 输注 建议对sepsis而无ARDS患者，避 免使用神经肌肉阻滞剂，因有停药 后长期神经肌肉阻滞风险 b 镇