2023年胸外（教学课件）.ppt

胸部外科学胸部外科学 吉林大学吉林大学 李吉庆李吉庆 肺癌肺癌 二十多年前，人类生命的第一大杀手二十多年前，人类生命的第一大杀手是心脑血管疾病。但近年来，恶性肿瘤是心脑血管疾病。但近年来，恶性肿瘤已经取代了心脑血管疾病，成为人类生已经取代了心脑血管疾病，成为人类生命的第一大杀手。在恶性肿瘤中，前些命的第一大杀手。在恶性肿瘤中，前些年，胃癌发病较高，近年来肺癌的发病年，胃癌发病较高，近年来肺癌的发病率有上升趋势。已经成为男性，尤其是率有上升趋势。已经成为男性，尤其是吸烟男性的第一大杀手。吸烟男性的第一大杀手。病理病理 病理分型：右肺多于左肺病理分型：右肺多于左肺 上叶多于下叶上叶多于下叶 1、靠近肺门的称中心型肺癌、靠近肺门的称中心型肺癌 邻近主支气管、肺叶支气管、纵膈内邻近主支气管、肺叶支气管、纵膈内的大血管。如果有浸润，不能手术。的大血管。如果有浸润，不能手术。2、反之远离肺门的称周围型肺癌、反之远离肺门的称周围型肺癌 肺段支气管。肺段支气管。组织分型：组织分型：1、鳞癌、鳞癌 最常见最常见 多为中心型多为中心型 恶恶性低生长缓慢性低生长缓慢 对放化疗敏感对放化疗敏感 2、小细胞癌似燕麦、小细胞癌似燕麦 恶性高恶性高 预后预后最差最差 3、腺癌、腺癌 女性多见女性多见 生长较慢生长较慢 多多为周围型为周围型 4、大细胞癌、大细胞癌 少见少见 常在转移后发常在转移后发现，预后较差现，预后较差 转移：转移：1、直接转移、直接转移 一个肺泡向周围肺泡一个肺泡向周围肺泡浸润浸润 2、淋巴转移、淋巴转移 沿支气管周围淋巴转沿支气管周围淋巴转移移 3、血行转移、血行转移 癌细胞侵入肺静脉，癌细胞侵入肺静脉，随血液向全身扩散随血液向全身扩散 常见的部位是肝、常见的部位是肝、骨、脑、肾上腺等骨、脑、肾上腺等 临床表现：临床表现：1、咳嗽、咳嗽 刺激性干咳刺激性干咳 易误认为感冒易误认为感冒 2、血痰、血痰 血丝或血块血丝或血块 偶见大出血偶见大出血 3、其它病症、其它病症 肺感染，多因阻寒引起肺感染，多因阻寒引起 如果阻塞气管可出现胸闷、胸痛、气如果阻塞气管可出现胸闷、胸痛、气促、发热等促、发热等 其它表现其它表现 压迫膈神经压迫膈神经 膈神经麻痹膈神经麻痹 腹部呼吸时斜形突腹部呼吸时斜形突起起 压迫喉返神经压迫喉返神经 声音嘶哑声音嘶哑 压迫上腔静脉压迫上腔静脉 面、颈、胸、上肢静脉怒张面、颈、胸、上肢静脉怒张 侵犯胸膜侵犯胸膜 血性胸水血性胸水 压迫食管压迫食管 呑咽困难呑咽困难 压迫胸口上的器官和组织压迫胸口上的器官和组织 可出现胸痛、上肢可出现胸痛、上肢运动障碍运动障碍 特殊表现特殊表现 如骨关节病如骨关节病xx 诊断诊断重点重点：1、X线检查线检查 球形阴影有时易与肺炎相混球形阴影有时易与肺炎相混 2、痰细胞学检查、痰细胞学检查 准确率为准确率为80%连续检查连续检查 3、支气管镜检查、支气管镜检查 可取组织做病理可取组织做病理 4、纵膈镜检查、纵膈镜检查 较危险应严格掌握适应症较危险应严格掌握适应症 5、放射性同位素扫描、放射性同位素扫描 PAT 6、经胸壁活组织穿刺、经胸壁活组织穿刺 可引起气胸或扩散可引起气胸或扩散 7、转移灶活组织检查、转移灶活组织检查 锁骨上下淋巴结锁骨上下淋巴结 8、胸水检查、胸水检查 离心沉淀查癌细胞离心沉淀查癌细胞 9、剖胸探查、剖胸探查 冰冻切片快速病理以决定手术冰冻切片快速病理以决定手术 周围型肺癌周围型肺癌 毛刺征毛刺征 分叶状分叶状 鉴别诊断：鉴别诊断：(重点重点 1、肺结核、肺结核 诊断性治疗诊断性治疗 2、肺部炎症、肺部炎症 支气管炎支气管炎 脓胸脓胸 3、肺其它肿瘤、肺其它肿瘤 错构瘤、纤维瘤错构瘤、纤维瘤 4、纵膈淋巴肉瘤、纵膈淋巴肉瘤 生长迅速恶性程生长迅速恶性程度高度高 治疗：治疗：不是重点不是重点 1、手术、手术 肺叶切除非小细胞癌可长期生存肺叶切除非小细胞癌可长期生存 2、放疗、放疗 术后常规进行术后常规进行 60钴、直线加速钴、直线加速器器 刀刀 3、化疗、化疗 环磷酰胺、氟尿嘧啶环磷酰胺、氟尿嘧啶 阿霉素阿霉素 4、中医中药、中医中药 扶正因本扶正因本 刺五加、人参、刺五加、人参、党参党参 4、免疫治疗、免疫治疗 转移因子转移因子 胸腺肽胸腺肽 白介素白介素 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子 脓胸脓胸 肺组织内的化脓性感染叫脓胸肺组织内的化脓性感染叫脓胸 脓胸分为急性脓胸和慢性脓胸。脓胸分为急性脓胸和慢性脓胸。它是根据病程长短来分的，之间并它是根据病程长短来分的，之间并没有严格的界限。没有严格的界限。病因病理病因病理 病原菌多来自肺内感染灶。肺是一个开放病原菌多来自肺内感染灶。肺是一个开放器官，病原菌多随呼吸进入肺内。在病人抵器官，病原菌多随呼吸进入肺内。在病人抵抗力低下时，引起化脓性感染。抗力低下时，引起化脓性感染。少数情况下是体内其它部位的感染灶随血少数情况下是体内其它部位的感染灶随血行进入肺内。例如行进入肺内。例如 皮下蜂窝织炎、膈下脓皮下蜂窝织炎、膈下脓肿肿 引起脓肿的病原菌以肺炎球和链球菌最为引起脓肿的病原菌以肺炎球和链球菌最为常见。但抗菌的应用使这两种细菌引起的感常见。但抗菌的应用使这两种细菌引起的感染经常在没引起脓胸时就被控制了。染经常在没引起脓胸时就被控制了。而金黄色葡萄球菌容易对抗菌素产生而金黄色葡萄球菌容易对抗菌素产生耐药性。它引起的感染不容易控制，耐药性。它引起的感染不容易控制，因此更容易引起脓胸。因此更容易引起脓胸。容易引起脓胸的细菌是容易引起脓胸的细菌是 A、溶血性链球菌、溶血性链球菌 B、绿脓杆菌、绿脓杆菌 C、肠球菌、肠球菌 D、金黄色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌 E、肺炎球菌、肺炎球菌 细菌进入肺的途径细菌进入肺的途径 1、直接进入、直接进入 经呼吸道经呼吸道 2、经淋巴进入、经淋巴进入 3、血源性播散、血源性播散 急性脓胸的临床表现急性脓胸的临床表现 1、高热、脉快、呼吸急促、食欲不、高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、胸闷、咳嗽、咳痰、全身乏振、胸痛、胸闷、咳嗽、咳痰、全身乏力、。严重者可有发绀和休克。力、。严重者可有发绀和休克。2、查体可见患侧语颤减弱，叩诊呈、查体可见患侧语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸减弱或消失。浊音，听诊呼吸减弱或消失。3、X线可见患侧有大片浓密阴影或线可见患侧有大片浓密阴影或液平液平 4、血常规可见细胞升高、血常规可见细胞升高 治疗治疗 1、根据药敏实验选用抗菌素、根据药敏实验选用抗菌素 2、穿刺排脓或闭式引引流、穿刺排脓或闭式引引流 3、控制原发感染、全身支持治疗、控制原发感染、全身支持治疗 慢性脓胸的治疗原那么慢性脓胸的治疗原那么 1、改进引流、改进引流 2、胸膜纤维板剥除、胸膜纤维板剥除 3、胸廓形成术、胸廓形成术 4、胸膜肺切除术、胸膜肺切除术 食道癌食道癌 病因：病因：1、化学因素、化学因素 亚硝胺亚硝胺 酸菜酸菜 2、生物因素、生物因素 真菌真菌 3、物理因素、物理因素 烟、酒、热饮食烟、酒、热饮食 4、缺乏某些元素、缺乏某些元素 钼、铁、锌、硒钼、铁、锌、硒 病理分型：病理分型：1、髓质型、髓质型 管壁增厚向腔内外扩展，管壁增厚向腔内外扩展，肿瘤组织切面呈灰白色肿瘤组织切面呈灰白色 2、蕈伞型、蕈伞型 蘑菇样向腔内突出蘑菇样向腔内突出 3、溃疡型、溃疡型 粘膜外表出现溃疡粘膜外表出现溃疡 4、缩窄型、缩窄型 环形狭窄，较早出现阻环形狭窄，较早出现阻塞塞 临床表现：临床表现：早期病症不明显，可有呑咽不适、梗噎感，早期病症不明显，可有呑咽不适、梗噎感，或胸骨后烧灼感，病症时轻时重，进展缓慢。或胸骨后烧灼感，病症时轻时重，进展缓慢。进行性呑咽困难是食管癌的典型表现。进行性呑咽困难是食管癌的典型表现。中晚期出现咽下困难，先是干的食物、继中晚期出现咽下困难，先是干的食物、继而是半流食，最后水也不能下咽。而是半流食，最后水也不能下咽。有时炎性水肿或局部肿块脱落，梗阻可暂有时炎性水肿或局部肿块脱落，梗阻可暂时缓解，常被误认为是病情好转。时缓解，常被误认为是病情好转。诊断：诊断：1、钡餐检查、钡餐检查 可见食道粘膜皱壁紊乱、可见食道粘膜皱壁紊乱、粗糙或有中断现象，管壁僵硬，蠕动中断，粗糙或有中断现象，管壁僵硬，蠕动中断，有充盈缺损或龛影有充盈缺损或龛影 2、食道拉网、食道拉网 3、CT 较常用，可准确定位并发现有无较常用，可准确定位并发现有无转移转移 4、纤维食道镜、纤维食道镜 可取多块组织做病理切可取多块组织做病理切片片 鉴别诊断：鉴别诊断：食道炎食道炎 返流性食道炎返流性食道炎 食管憩室食管憩室 钡剂检查可见袋状影钡剂检查可见袋状影 食道静脉曲张食道静脉曲张 钡餐检查可见串珠样钡餐检查可见串珠样改变改变 贲门失缓和症贲门失缓和症 食道下端神经肌肉病食道下端神经肌肉病变变 治疗：治疗：手术手术 食道切除食道切除 放疗放疗 化疗化疗 综合治疗综合治疗 胸部外伤胸部外伤 肋骨骨折肋骨骨折 诊断：诊断：1：外伤史：外伤史 2、局部检查可触及骨折端、局部检查可触及骨折端 3、X线检查可见骨折影线检查可见骨折影 闭合性单处肋骨骨折闭合性单处肋骨骨折 1 1).胶布固定：胶布固定：a a.胶布宽胶布宽:7 7-8 8cmcm.b b.后起健侧脊柱旁后起健侧脊柱旁，前过胸骨前过胸骨.c c.深呼气后屏气时粘贴深呼气后屏气时粘贴.d d.从后向前从后向前.e e.依次从下到上依次从下到上,上下胶布重叠上下胶布重叠1 1/3 3宽度宽度.2 2).胸带固定胸带固定 3 3).肋间神经封闭肋间神经封闭 4 4).口服镇痛口服镇痛、祛痰及抗感染药物祛痰及抗感染药物.多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折 Ribs fracture 反常呼吸反常呼吸 Paradoxical breathing 二、二、病理生理病理生理 PathophysiologyPathophysiology 多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折:胸壁软化胸壁软化:多根多处肋骨骨折后，局部胸壁多根多处肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撑作用而软化，称为胸壁因失去肋骨的支撑作用而软化，称为胸壁软软化。化。反常呼吸反常呼吸:吸气时软化区胸壁内陷吸气时软化区胸壁内陷,呼气时呼气时软化区胸壁向外凸出，称为反常呼吸软化区胸壁向外凸出，称为反常呼吸 闭合性多根多处肋骨骨折治疗闭合性多根多处肋骨骨折治疗 1 1).加压包扎固定加压包扎固定:消除反常呼吸消除反常呼吸,保持胸保持胸廓的完整性廓的完整性。2 2).牵引固定法：适用于大块胸壁软化者或牵引固定法：适用于大块胸壁软化者或加压包扎固定不能奏效者加压包扎固定不能奏效者。3 3).内固定法内固定法:适用于错位大适用于错位大，病情重病情重。4 4).去除呼吸道内分泌物去除呼吸道内分泌物,抗感染抗感染 5 5).气管插管或气管切开气管插管或气管切开，呼吸机正压辅助呼吸机正压辅助呼吸呼吸。气气 胸胸 Pneumothorax Pneumothorax 开放性气胸开放性气胸:胸壁伤口致胸膜腔胸壁伤口致胸膜腔与外界相通与外界相通，空气可随呼吸自由进空气可随呼吸自由进出胸膜腔内称为：开放性气胸出胸膜腔内称为：开放性气胸。病理生理病理生理 1 1).伤侧胸膜腔负压消失：肺萎陷伤侧胸膜腔负压消失：肺萎陷,纵隔健移纵隔健移,健肺健肺 受压受压,导致呼吸功能障碍导致呼吸功能障碍。2 2).纵隔扑动：纵隔扑动：回心血量减少回心血量减少，循环功能障碍循环功能障碍。3 3).残气对流：含氧低气体在两侧肺内重复交换残气对流：含氧低气体在两侧肺内重复交换，缺缺O O、和和COCO2 2 滞留滞留，导致呼吸功能障碍导致呼吸功能障碍。开放性气胸开放性气胸 open pneumothorax 1 1).急救处理：急救处理：a a.闭合伤口闭合伤口，变开放气胸为闭合变开放气胸为闭合 (多层油纱布多层油纱布，加棉垫包扎加棉垫包扎)。b b.胸腔穿刺抽气减压胸腔穿刺抽气减压,暂时解除呼吸暂时解除呼吸 困难困难。2 2、进一步处理进一步处理:a a.吸氧吸氧、输血补液输血补