2023年肾内科基础知识与高血压（教学课件）.ppt

Internal Discussion Use Only 肾内科根底知识与肾性高血压常识肾内科根底知识与肾性高血压常识 山东中医药大学第二附院肾病中心山东中医药大学第二附院肾病中心 Internal Discussion Use Only 学习目的学习目的 了解肾脏根本结构,功能 了解肾科常用检查 了解肾脏与高血压的关系 肾科选择降压药物的根本考虑 络活喜在肾科用药的优势分析 Internal Discussion Use Only 肾脏的解剖肾脏的解剖 膈 膈 下腔静脉 右肾 腹主动脉 输尿管 直肠 左肾上腺 左肾 肾动脉 肾静脉 膀胱 肾位于腹膜后脊柱肾位于腹膜后脊柱两侧的脂肪囊中，两侧的脂肪囊中，11胸椎胸椎2腰椎之间腰椎之间 肾为实质性器官，肾为实质性器官，红褐色，蚕豆样红褐色，蚕豆样 大小约为大小约为10-12CM长、长、6-7CM宽、宽、3-4CM厚厚 Internal Discussion Use Only 肾单位是肾脏的根本功能单位，共有170-240万个，由肾小体和肾小管组成。皮质肾单位和近髓肾单位 皮质肾单位占90%，近髓肾单位占1020%Internal Discussion Use Only 肾小球肾小球 入球小动脉入球小动脉 出球小动脉出球小动脉 肾小管肾小管 生成原尿生成原尿 肾小球内血管总面积达肾小球内血管总面积达1.52.0m2以上以上 血液中的水和小分子溶质血液中的水和小分子溶质可以滤过而形成原尿可以滤过而形成原尿180L/D)单位时间单位时间每分钟每分钟两肾两肾生成的原尿生成的原尿超滤液超滤液量称量称为肾小球滤过率为肾小球滤过率GFR 影响影响GFR的因素：滤过面的因素：滤过面积、通透性、肾小球毛细血积、通透性、肾小球毛细血管血压、肾血浆流量等管血压、肾血浆流量等 Internal Discussion Use Only 肾小管和集合管肾小管和集合管 肾小管细分为近端小管、髓袢、肾小管细分为近端小管、髓袢、远端小管远端小管 重吸收：重吸收：原尿中约原尿中约99的水、葡的水、葡萄糖萄糖100、钠、尿素等、钠、尿素等 分泌：肌酐、尿酸、钾离子等分泌：肌酐、尿酸、钾离子等 最后终尿约为最后终尿约为1.5L左右左右 各种利尿剂作用的部位各种利尿剂作用的部位 Internal Discussion Use Only Internal Discussion Use Only 肾肾小小球球旁旁器器 足细足细 胞体胞体 入球入球 微动脉微动脉 致密斑致密斑 出球出球 微动脉微动脉 出球出球 微动脉微动脉 球旁细球旁细胞胞 次级次级 突起突起 毛细血管腔毛细血管腔 肾小肾小 囊壁囊壁 E:内皮细胞内皮细胞 M:内系膜细胞内系膜细胞 Internal Discussion Use Only 肾脏的根本功能肾脏的根本功能 排除代谢终产物：水、代谢产物、废物 保持机体内环境稳定：调节体液量和渗透压 维持电解质与酸碱平衡 内分泌功能 分泌激素:肾素(肾素-血管紧张素-醛固酮系统),前列腺素族 促 红细胞生成素 降解局部内分泌激素 作为肾外激素的靶器官 Internal Discussion Use Only 肾单位肾单位 肾小体肾小体 肾小管肾小管 肾小球肾小球 肾球囊肾球囊 近端小管近端小管 细段细段 远端小管远端小管 曲部曲部 直部直部 曲部曲部 直部直部 髓襻髓襻 肾单位结构及功能肾单位结构及功能 滤过功能，分泌激素滤过功能，分泌激素 重吸收：重吸收：水水 电介质电介质 小分子蛋白小分子蛋白 葡萄糖葡萄糖 氨基酸氨基酸 排泌：排泌：蛋白、尿酶蛋白、尿酶 逆流倍增：逆流倍增：尿液浓缩尿液浓缩 重吸收：重吸收：少量水、钠少量水、钠 调节体液和酸碱平衡调节体液和酸碱平衡 集合管集合管 远端肾单位远端肾单位 异常异常:细胞细胞,高蛋白高蛋白,高糖高糖,细菌细菌 终尿终尿 Internal Discussion Use Only 肾脏肾脏肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮(RAA)(RAA)系统系统 X ARB 保钠排钾保钠排钾 ACEI X Internal Discussion Use Only 肾脏疾病的实验室检查肾脏疾病的实验室检查 尿液检查：常规检查、细菌学检查、尿液检查：常规检查、细菌学检查、特殊生化特殊生化检查检查 蛋白、酶学蛋白、酶学 肾功能检查：肾小球滤过功能肾功能检查：肾小球滤过功能 肾小管功能检查肾小管功能检查 肾血流量测定肾血流量测定 肾脏活体组织病理检查肾脏活体组织病理检查 肾脏内分泌功能检查肾脏内分泌功能检查 肾素血管紧张素系统肾素血管紧张素系统 激肽释放酶激肽系统激肽释放酶激肽系统 前列腺素前列腺素 1,251,25-二羟胆骨化醇二羟胆骨化醇 Internal Discussion Use Only 肾功能检查法 功能定位功能定位 标准检查法标准检查法 临床常用检查法临床常用检查法 肾小球滤过功能肾小球滤过功能 菊粉清除率菊粉清除率 内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr)放射性核素放射性核素GFR测定测定 血尿素氮、血肌酐血尿素氮、血肌酐 血血 2微球蛋白微球蛋白(2-MG)浓度浓度 近端肾小管功能近端肾小管功能 肾小管最大葡萄糖重吸收肾小管最大葡萄糖重吸收量（量（TmG）肾小管对氨马尿酸最大排肾小管对氨马尿酸最大排泌量（泌量（TmPAH）尿尿NAGNAG、2 2-MGMG、1 1-M M、溶菌、溶菌酶、钠、氨基酸、糖、滤过钠酶、钠、氨基酸、糖、滤过钠排泄分数（排泄分数（FeNaFeNa）远端肾单位功能远端肾单位功能 禁饮尿渗量、浓缩稀释试验、一次禁饮尿渗量、浓缩稀释试验、一次性尿渗量（少尿）、晨尿比重性尿渗量（少尿）、晨尿比重 肾血流量肾血流量 对氨马尿酸盐清除率对氨马尿酸盐清除率 碘锐特清除率碘锐特清除率 131131I I-邻碘马尿酸钠检查有效肾邻碘马尿酸钠检查有效肾血浆流量（血浆流量（ERPFERPF）肾小管性酸中毒诊肾小管性酸中毒诊断试验断试验 氯化铵负荷试验氯化铵负荷试验 碱负荷试验碱负荷试验 Internal Discussion Use Only 蛋白尿蛋白尿 正常人尿液中每日蛋白质排泄量100mg 蛋白尿：150mg/d。肾小球性蛋白尿：肾小球因受到炎症、毒素等的损害，引起肾小球毛细血管壁通透性增加，滤出较多的血浆蛋白，超过了肾小管重吸收能力所形成的蛋白尿。原因多种：肾小球滤过膜的机械损害、电荷的变化、血流动力学变化等。Internal Discussion Use Only 尿微量清蛋白 正常人尿清蛋白排出率UAE为5-30mg/24h，超过30mg/24h称微量清蛋白尿。临床意义 糖 尿 病 微 量 清 蛋 白 排 出 率 持 续 大 于 20-200 g/min(24小时尿分率70 g/min，相当于30-300mg/24h)为早期糖尿病肾病的诊断指标；尿微量清蛋白也可见于大多数肾小球疾病、狼疮性肾炎、小管间质疾病等；高血压、肥胖、高脂血症、吸烟、剧烈运动与饮酒也可致微量清蛋白尿。Internal Discussion Use Only 尿蛋白导致肾功能恶化尿蛋白导致肾功能恶化 蛋白质沉积系膜区，使系膜基质增生，肾小球硬化；蛋白质沉积系膜区，使系膜基质增生，肾小球硬化；肾小球上皮细胞受损，白蛋白沉积，肝素样物质释放减少，肾小球上皮细胞受损，白蛋白沉积，肝素样物质释放减少，对系膜细胞增殖的抑制作用减弱；对系膜细胞增殖的抑制作用减弱；蛋白管型形成，肾小管内压力增高，小管基膜破裂；蛋白管型形成，肾小管内压力增高，小管基膜破裂；T T-H H蛋白进入肾间质，启动炎症反响，促进肾单位功能受蛋白进入肾间质，启动炎症反响，促进肾单位功能受损和肾小球硬化。损和肾小球硬化。Internal Discussion Use Only 是进展性肾损害的预测因子 是心血管整体发病率的预测因子 蛋白尿是高血压患者肾脏受损害的一个客观征象 肾内血管反响性扩张减弱的标志，肾小管间质损害的初始和促进因素 WHO/ISH 高血压防治指南 蛋白尿1g/d的个体 130/80 mmHg 蛋白尿1g/d的个体 125/75 mmHg JAMA.2001 Jul 25;286(4):421-6.蛋白尿蛋白尿 Internal Discussion Use Only 肾小球滤过率肾小球滤过率GFRGFR 评价滤过功能最重要的参数评价滤过功能最重要的参数 单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量 如果某物质在肾小管内不被重吸收也不如果某物质在肾小管内不被重吸收也不排泌，只由肾小球滤过，那么可用此物排泌，只由肾小球滤过，那么可用此物质来计算质来计算GFRGFR 正常：正常：8080-120ml/min120ml/min 肾小球滤过功能肾小球滤过功能 Internal Discussion Use Only 肾小球滤过功能 菊粉去除率菊粉去除率Cin)Cin)内生肌酐去除率内生肌酐去除率Ccr)Ccr)血尿素氮、血肌酐血尿素氮、血肌酐 放射性核素肾小球滤过率测定放射性核素肾小球滤过率测定 血血2 2微球蛋白微球蛋白(2 2-MG)MG)浓度浓度 血尿酸血尿酸 Internal Discussion Use Only 原理原理 :从植物块茎中提取得果糖聚合物从植物块茎中提取得果糖聚合物，只从只从肾小球滤过不被肾小管重吸收或排泌肾小球滤过不被肾小管重吸收或排泌，体内既体内既不能合成也不能分解不能合成也不能分解，肾脏是人体去除菊粉肾脏是人体去除菊粉inulininulin的唯一器官的唯一器官。方法方法:清晨空腹平卧清晨空腹平卧 静脉滴注静脉滴注1010%菊粉溶液菊粉溶液，同时放置导尿管同时放置导尿管 测定血浆菊粉浓度稳定在测定血浆菊粉浓度稳定在1010mg/L(Pin)mg/L(Pin)同时每分钟尿量稳定同时每分钟尿量稳定(V)(V)测定尿中菊粉浓度测定尿中菊粉浓度Uin)Uin)Internal Discussion Use Only 计算：计算：Cin=UinCin=Uin V V /Pin/PinGFRGFR 正常参考值正常参考值 男：男：127127ml/minml/min，女：女：118118ml/minml/min 8080-120120ml/minml/min 优点：准确反响优点：准确反响GFRGFR 目前是测定目前是测定GFRGFR的金指标的金指标 缺点缺点 操作复杂操作复杂，昂贵昂贵 需时长需时长，临床应用少临床应用少，主要应用于科研主要应用于科研 Internal Discussion Use Only 肾小球滤过功能 菊粉去除率菊粉去除率Cin)Cin)内生肌酐去除率内生肌酐去除率Ccr)Ccr)血尿素氮、血肌酐血尿素氮、血肌酐 放射性核素肾小球滤过率测定放射性核素肾小球滤过率测定9999锝锝DTPADTPA 血血2 2微球蛋白微球蛋白(2 2-MG)MG)浓度浓度 血尿酸血尿酸 Internal Discussion Use Only 原理原理:外源性肌酐：食物外源性肌酐：食物-肌酐肌酐生成受食物影响生成受食物影响 内生性肌酐：肌酸内生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸磷酸肌酸-肌酐肌酐生成稳生成稳定定 肌酐通过肾小球滤过肌酐通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收不被肾小管重吸收，排泌量很少排泌量很少。内生肌酐去除率内生肌酐去除率CcrCcr：肾单位时间内：肾单位时间内，把把假设干毫升血液中的内生性肌酐全部去除假设干毫升血液中的内生性肌酐全部去除出去出去 严格控制饮食和肌肉活动量相对稳定严格控制饮食和肌肉活动量相对稳定 Internal Discussion Use Only 标本留取方法：标本留取方法：素食素食低蛋白低蛋白、禁大量肉食禁大量肉食、防止防止剧烈运动剧烈运动 3 3 天天 收集收集2424小时尿小时尿甲苯防腐甲苯防腐，测定尿测定尿肌酐浓度肌酐浓度UcrUcr 同时取同时取 2 2mlml 抗凝血测血肌酐抗凝血测血肌酐ScrScr Internal